Educon Oin Ok Version Final

AUTOR: AUTOR: DR. JOSÉ ANTONIO OSUNA PEREGRINADR. JOSÉ ANTONIO OSUNA PEREGRINA

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIAJEFE DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIAFACULTAD DE MEDICINA UAGFACULTAD DE MEDICINA UAG

PROMED

CAUSA NUMERO 1 DE ABDOMEN AGUDO NEONATAL

TRIADA CLINICA CARACTERISTICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL

CARACTERISTICAS PRINCIPALES DEL VOMITO DE ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO. (MENCIONE 3 AL MENOS)

OBJETIVO:Presentar una panorámica clínica del abdomen agudo neonatal con énfasis en:•Obstrucción intestinal neonatal.•Algunas anomalías del desarrollo de la pared abdominal:

•Gastrosquisis•Onfalocele•Hernias inguinales

En edades pediátricas, el Abdomen Agudo se expresa clínicamente por 4 grandes síndromes. SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SÍNDROME DE PERITONITIS (incluye perforación

intestinal) SÍNDROME DE MASA OCUPATIVA SÍNDROME DE ABDOMEN TRAUMÁTICO

Las causas más comunes de obstrucción intestinal (OI) en:

La primera semana de la vida son las malformaciones anorectales (MAR)

Después de la 2a semana: estenosis hipertrófica de píloro.

El abdomen agudo neonatal se manifiesta en más de las 2/3 partes de los casos como obstrucción intestinal

Se dilata progresiva mente por el acúmulo de secreciones y aire

Secuestra líquidos (tercer espacio)

Sufre lesión isquémica en su pared que puede evolucionar a necrosis y perforación

Se favorece sepsis Las asas dilatadas

trastornan la motilidad diafragmática (hipoven tilación)

El asa proximal a la obstrucción:

Rx simple abdomen: aire en tubo digestivo

La Rx simple de abdomen sigue siendo el método Dx de elección en el estudio de la OIN.

Otros estudios complementarios: ecosonograma en estenosis hipertrófica de píloro; TAC abdominal.

OIN. DX PRENATAL POLIHIDRAMNIOS ECOSONOGRAFÍA

ecosonograma atresia duodenal

Rx simple abdomen: aire en tubo digestivo

A las 4-6 hrs el aire deglutido alcanza el ciego

Tarda de 18 a 24 hrs en alcanzar rectosigmoides

PARTICULARIDADES

La gran mayoría de los procesos son de naturaleza congénita, derivados de anomalías del desarrollo del tubo digestivo

En el recién nacido la obstrucción intestinal puede ser pura o mezclada con otros síndromes, de naturaleza mecánica o funcional.

Síndromes clínicos expresando abdomen agudo en las diferentesedades pediátricas

Fuente: Serie de casos (N = 573) atendidos durante un periodo de 24 meses en elHospital de Pediatría del CMNO, IMSS, Guadalajara, Jal, Mexico. (1)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

RN Lactan tes Pre y Esc

S.OBSTR

S.PERITONITIS

S.TRAUMATICO

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA

ALTAS: Desde el estomago hasta el ángulo de Treitz

BAJAS: Desde el ligamento de Treitz hasta el ano.

Las obstrucciones bajas, con fines di dácticos se subclasifican en:

Intermedias: Del ligamento de

Treitz a la válvula ileocecal Distales: Del ciego al ano

OIN DATOS CLAVES

VÓMITOS DISTENSIÓN ABDOMINAL AUSENCIA DE EVACUACIONES O EVACUACIO

NES ESCASAS, DE CARACTERÍSTICAS ANOR MALES

EL DOLOR ABDOMINAL ES DIFICIL DE EVALUAR EN ETAPA NEONATAL

DATOS DE OBSERVACIÓN EN SALA DE LABORES Y CUNEROS:

Cantidad excesiva de liquido amniótico al producirse ruptura de bolsa.

Aspirado gástrico mayor a 20 ml Dx. de certeza (por inspección o maniobras

exploratorias rutinarias:– Atresia de ano– Atresia de esófago– Anomalías de pared abdominal: onfalocele,

gastrosquisis, Prune-Belly.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnóstico diferencial del abdomen agudo neonatal es el íleo paralítico (esencialmente manejo médico)

Causas de íleo paralítico neonatal

Prematuréz Sufrimiento fetal agudo (hipoxia tisular pre o transparto) Sepsis Estado de choque Hipotiroidismo congénito Desequilibrios hidroelectrolíticos Síndrome de Colon izquierdo hipoplásico Enfermedad de pseudohirschprung Drogas utilizadas por la madre o aplicadas durante el

nacimiento Hipermagnesemia neonatal iatrogénica (arritmias).

PRONÓSTICO Los índices de sobrevida y su calidad

dependen en gran medida de:

● Diagnóstico oportuno (temprano)● Adecuado manejo preoperatorio (nivel de contacto

primario)● Derivación oportuna a los niveles de atención

secundarios o terciarios que cuenten con recursos de atención medico-quirúrgica idóneos (UTIP, cirujano pediatra, intensivistas pediatras, neonatologos, enfermeras especializadas, lab e imagología)

● Anomalías asociadas y complicaciones.

ABDOMEN AGUDO NEONATAL.ENTIDADES PATOLÓGICAS

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA

OIA ALTA

Vómitos tempranos De contenido gástrico o duodenal

● Obst.supravateriana: NO contienen bilis● Obst.infravateriana: SI contienen bilis

Distensión abdominal: leve, epigástrica, resto de abdomen excavado.

Evacuaciones nulas o escasas

Nulas o escasas. De grado variable, generalizada. A mayor ubicación

distal de la obstrucción, mas generalizada la

distensión.

Presentación intermedia o tardía.

De contenido intestinal

(intermedias) o fecaloide (distales)

BAJA: Obstrucción distal al

ángulo de Treitz.Intermedias: del ángulo de Treitz a válvula ileocecal.

Distales: de ciego a ano.

Nulas o escasas. El intestino distal a la

obstrucción produce secreciones y moco, por lo que pueden

estar presentes. Meconio anormal

Epigastrio. Resto abdomen excavado

TempranosDe contenido

gástricoSupra-vaterianos:

con bilisInfra-vaterianos: sin

bilis

ALTA:Obstrucción por

arriba de angulo de Treitz

EVACUACIONESDISTENSIÓN ABDOMINAL

VÓMITOSTIPO

DATOS CLÍNICOS DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

OIA ALTAENTIDADES

PATOLÓGICAS

ATRESIA DE PÍLORO DIAFRAGMAS

PREPILÓRICOS ESTENOSIS

HIPERTRÓFICA DE PÍLORO

OBSTRUCCIONES DUODENALES

DX. IMAGENOLÓGICORADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

Imagen de “doble burbuja”en atresia de duodeno

burbuja 1: aire en estómago

burbuja 2: aire en duodeno

Ausencia total de aire en el resto del tubo digestivo.

Estenosis hipertrófica de píloro (EHP)

Etiología: desconocida. Predomina en caucásicos,

rara en orientales. Evidencia de predisposi

ción genética influenciada por el sexo.

Se postulan factores de ti po hereditario, multifacto rial.

Causa más común de OIN después de 2a semana de vida

EHP

Hipertrofia e hiperplasia paulatinas de las fibras mus culares del esfínter hasta obstruir la luz pilórica

Síntesis local incrementada del factor de crecimiento TGF-alpha , IGF y PDGF

Motricidad anormal en las fibras pilóricas hipertrofiadas (descargas de contracciones de amplitud elevada)

EHP

• Mayor prevalencia en.

Masculinos (3 a 4 veces sobre el femenino). Primogénitos. Gemelos univitelinos. Hermanos de un portador de EHP tienen 15 veces

más posibilidad de sufrir la enfermedad. Frecuencia de la enfermedad: 1.9 +- 0.2 por 1000

nacidos vivos.Asociada a administración de eritromicina y

azitromicina en etapa neonatal. El uso de macrólidos por la madre durante la

lactancia incrementa el riesgo de EHP.

EHP DATOS CLAVES

Signo de la pelota de golf (ondas peristálticas gástricas visibles (prueba del biberón)

Palpación de oliva pilórica Alcalosis metabólica

hipoclorémica Actualmente los dx se

hacen en fases más tempranas de la enfermedad

EHP. DX

En la mayoría de casos, el diagnóstico es clínico.

Un pequeño porcentaje (10%) con dudas en el diagnóstico, amerita estudios complementarios:

• Ecosonografía.• SEGD.

EHP. ECOSONOGRAMA

CRITERIOS ECOSONOGRAFICOS Un grosor persistente del músculo pilórico > 3 a 4 mm o una longitud > 15 a 18 mm, en la presencia de obstrucción gástrica funcional (el píloro hipertrofiado no se abre al paso del alimento), se considera como rango diagnóstico por ultrasonografía

EHP SEGD

La imagen radiológica característica es el “signo de la cuerda o punta de lápiz” producida por el bario al pasar por el estrecho canal pilórico.

Signo del doble riel (mucosa pilórica edematosa)

Signo del hombro (shoulder) en antro duodenal

EHP TRATAMIENTO QX

Piloromiotomía de Fredet Ramsted

Técnicas laparoscópicas Traumamioplastía pilórica de

Castañon Actualmente, morbilidad y

mortalidad con la técnica tradicional, menor a 0.1 %

OIN ALTA. OBSTRUCCION DUODENAL

OBSTRUCCIONES INTRÍNSECAS

Atresias Estenosis y diafragmas duodenales

OBSTRUCCIONES EXTRÍNSECAS

Páncreas anularDuplicacionesSíndrome de Ladd

ATRESIA DUODENAL

“DOBLE BURBUJA”

SÍNDROME DE LADD

PANCREAS ANULAR

OIN OBSTRUCCIONES BAJAS

DISTALESMalformaciones anorectales (MAR)Atresia de colonTapón meconialHirschprung

INTERMEDIASAtresia de yeyuno e íleoMalrotación intestinalIleo meconialPeritonitis meconialHernias internasHernia inguinal encarceladaBridas congénitas

OIN OBSTRUCCIONES

INTERMEDIAS:

OIN. OBSTRUCCIONES

INTERMEDIAS VS DISTALES

Rx simple: gran dilatación de asas, generalizada

Rx colon por enema:• microcolon o • megacolon

OIN. OBSTRUCCIONES INTERMEDIAS

ILEO MECONIAL El meconio anormal

produce grados variables de obs trucción intestinal

Se asocia con fibrosis quística

Tx: medico y quirúrgico

OIN. OBSTRUCCIONES DISTALES

Las malformaciones anorectales constituyen la causa principal de obstrucción intestinal neonatal en la primera semana de la vida

OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO NEONATAL

anomalías de la pared abdominal

GASTROSQUISIS Una verdadera emergencia quirúrgica que

debe resolverse inmediatamente al nacer

ONFALOCELE. Su ruptura al nacer requiere corrección inmediata. En otros casos la solución es diferida

ACCIONES MÉDICAS EN EL NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIO

Establecer la hipótesis diagnóstica de obstrucción intestinal en fase temprana.

Realizar las medidas de manejo y diag nóstico iniciales: ayuno, liquidos parenterales, SNG u orogástrica, lab, Rx simple abdomen AP y Lat (de pie)

Mantener eutermia. Derivación oportuna a niveles de atención

secundario y terciario.

MANEJO INICIAL: Ante la sospecha diagnóstica,

promover su traslado a centros de atención secundarios o terciarios que cuenten con recursos idóneos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR

CIRUJANO PEDIATRA

SINTESIS

El abdomen agudo neonatal se manifiesta en las 2/3 partes como obstrucción intestinal.

Las malformaciones anorectales (MAR) con la causa mas frecuente de OIN en la primera semana de la vida

La estenosis hipertrófica de píloro es la causa mas frecuente después de la segunda semana de la vida.

SINTESIS

Las OBSTRUCCIONES INTESTINALES PUEDEN SER: ALTAS O BAJAS.

EL PUNTO ANATÓMICO DE REFERENCIA ES EL ÁNGULO DE TREITZ

LA TRIADA CLINICA DE OIN ESTA FORMADA POR VÓMITOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL Y EVACUACIONES AUSENTES O ESCASAS.

La RX SIMPLE DE ABDOMEN ES EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE ELECCIÓN EN OIN.

ECONOSONOGRAFIA ES ESTUDIO DE PRIMERA ELECCIÓN EN DIAGNOSTICO DE ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO.

SINTESIS

LAS CARACTERISTICAS CLINICAS Y RADIOLÓGICAS DIFIEREN SEGÚN LA TOPOGRAFIA DE LA OBSTRUCCIÓN.

ES IMPORTANTE EL MANEJO DEL MEDICO DE CONTACTO PRIMARIO DE LOS NEONATOS CON SOSPECHA DE OIN Y SU DERIVACIÓN OPORTUNA A CENTROS DE ATENCION SECUNDARIOS O TERCIARIOS.

Preguntas, comentarios y sugerencias BIENVENIDAS:

josunap2002@yahoo.com.mx