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UNIDAD 2:“Documentación médico legal”
Rocío Yunué Madrid Guzmán. Matrícula: 13-16288 1
Aspectos legales de la práctica médica
Normas Oficiales Mexicanas (NOM)
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Definición• Regulaciones técnicas de observancia
obligatoria expedidas por las dependencias competentes.
• Establecer las características que deben reunir los procesos o servicios cuando estos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana; así como aquellas relativas a terminología y las que se refieran a su cumplimiento y aplicación.
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Aprobada por el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades (CCNNPCE)
Expedidas y publicadas en el Diario Oficial de la Federación y, entran en vigor al día siguiente de su publicación.
Las NOM deben ser revisadas cada 5 años a partir de su entrada en vigor.
Cada NOM deberá:
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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)
• NOM-005-SSA2-1993 De los servicios de planificación familiar.
• NOM-006-SSA2-2013Para la prevención y control de la tuberculosis.
• NOM-007-SSA2-1993Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
• NOM-009-SSA2-2013Promoción de la salud escolar.
• NOM-010-SSA2-2010Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)
• NOM-011-SSA2-2011Para la prevención y control de la rabia humana y en los perros y gatos.
• NOM-013-SSA2-2006Para la prevención y control de enfermedades bucales.
• NOM-014-SSA2-1994Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.
• NOM-015-SSA2-2010Para la prevención tratamiento y control de la diabetes mellitus.
• NOM-016-SSA2-2012Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera. 5
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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)
• NOM-017-SSA2-2012Para la vigilancia epidemiológica.
• NOM-021-SSA2-1994Para la vigilancia, prevención y control del complejo teniosis/cisticercosis en el primer nivel de atención médica.
• NOM-022-SSA2-2012Para la prevención y control de la brucelosis en el ser humano.
• NOM-025-SSA2-1994Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico psiquiátrica.‐
• NOM-027-SSA2-2007Para la prevención y control de la lepra. 6
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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)
• NOM-028-SSA2-2009Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
• NOM-029-SSA2-1999Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el humano.
• NOM-030-SSA2-2009Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica.
• NOM-031-SSA2-1999Para la atención a la salud del niño.
• NOM-032-SSA2-2010Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector.
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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)
• NOM-033-SSA2-2011Para la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán.
• NOM-034-SSA2-2013Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.
• NOM-035-SSA2-2012Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.
• NOM-036-SSA2-2012Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano.
• NOM-037-SSA2-2012Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. 8
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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)• NOM-038-SSA2-2010
Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo.
• NOM-039-SSA2-2002Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual.
• NOM-041-SSA2-2011Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
• NOM-042-SSA2-2006Prevención y control de enfermedades. Especificaciones sanitarias para los centros de atención canina.
• NOM-043-SSA2-2012Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.
• NOM-045-SSA2-2005Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
• NOM-046-SSA2-2005Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
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Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
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Usos del Expediente Clínico• Médico• Enseñanza• Investigación• Estadístico• Evaluación• Administrativo• Jurídico
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Expediente clínico
• Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de un establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado.
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3• Consta de documentos escritos y gráficos en la que el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
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La presente NOM es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
Autoridades competentes para solicitar expedientes:
• Autoridad judicial.• Órganos de procuración de justicia.• Autoridades Sanitarias.• A terceros sólo con orden de la
autoridad competente o a CONAMED para arbitraje médico.
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3Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico.
El expediente clínico tiene una vigencia de 5 años, a partir de la fecha del último acto médico.
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Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.
El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.
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Datos generalesTodo expediente deberá tener:
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Se integra atendiendo a los servicios prestados de consulta externa, urgencias y hospitalización
Establecimiento:Tipo, nombre y domicilio de éste mismo.
Paciente:Nombre, sexo, edad y domicilio.
Nota médica y otros documentos
Deberán contar con lo siguiente:
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Nombre completo del paciente, edad sexo y en su caso numero de cama
y expediente.
Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la
firma autógrafa, electrónica o digital.
Expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, y conservarse en
buen estado.
Podrán utilizar medios electrónicos o de
cualquier otra tecnología en la integración de un
expediente clínico.
Expediente en:Consulta externa y de especialidad
Deberá contar con:
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Historia clínica• Interrogatorio• Exploración física• Resultados previos y
actuales de estudios de gabinete y laboratorio
• Diagnostico • Pronostico • Indicación terapéutica
Nota de evolución• Evolución y actualización de
cuadro clínico.• Signos vitales• Resultados relevantes de los
estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.
• Diagnostico o problemas clínicos.
• Pronostico• Tratamiento e indicaciones
medicas.
Nota de interconsulta• Criterios diagnósticos• Plan de estudios• Sugerencias diagnosticas y
tratamiento • También deberá ser
completada con los requisitos mínimos de la parte inicial de la nota médica en urgencias.
Nota de referencia/traslado.• Anexarse copia del resumen
clínico con que se envía al paciente
• Establecimiento que envía• Establecimiento receptor• Resumen clínico, que
incluirá como mínimo:• Motivo de envío• Impresión diagnóstica• Terapéutica empleada, si
la hubo.
Nota médica en urgencias
Contara como mínimo:
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Inicial • Fecha y hora• Signos vitales• Motivo de la atención• Resumen del interrogatorio,
exploración física y estado mental.• Resultados relevantes de los estudios
de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
• Diagnósticos o problemas clínicos.• Tratamiento y pronóstico.
Nota de evolución y nota de traslado/referencia• Mencionadas anteriormente.
Notas médicas en hospitalizaciónTendrá como mínimo:
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De ingreso • Signos vitales• Resumen del interrogatorio, exploración
física y estado mental, en su caso.• Resultados de estudios, de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.• Tratamiento y pronóstico.
Historia clínica, nota de evolución y de referencia/traslado • Mencionadas anteriormente.
La nota de evolución deberá hacerse cuando menos una vez al día por el médico que brinde sus servicios.
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Nota Preoperatoria.• Fecha de la
cirugía.• Diagnóstico.• Plan quirúrgico.• Tipo de
intervención quirúrgica.
• Riesgo quirúrgico.• Cuidados y plan
terapéutico preoperatorios
• Pronóstico.
Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.• Conforme a la
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.
Nota postoperatoria.• Se elaborará
conforme a la cirugía realizada y todos los requerimientos mínimos especificados en la NOM, del expediente clínico.
Nota de egreso.• Se registrara todos aquellos
datos de diagnostico y tratamiento con el que se ira el paciente, registrando su pronostico y precauciones que se deben hacer en su atención ambulatoria.
• En caso de defunción, señalar las causas de la muerte y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
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Otros documentos • Carta de consentimiento informado • Hoja de egreso voluntario• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica.• Notas de defunción y de muerte fetal.
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Reportes personal profesional, técnico y auxiliar
• Hoja enfermería• Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.• Otros documentos:• Carta consentimiento bajo información• Hoja de egreso voluntario• Hoja de notificación al ministerio público• Reporte causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica• Notas de defunción y de muerte fetal
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Hoja de enfermería
Elaborada por el personal de turno, de acuerdo a normas del establecimiento y órdenes de médico debe contener como mínimo:• Habitus exterior• Gráfica de signos vitales,• Administración medicamentos, fecha, hora cantidad y
vía.• Procedimientos realizados• Observaciones
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Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientoElaborado por personal que realiza estudio, debe contener mínimo:• Fecha y hora del estudio• Identificación del solicitante• Estudio solicitado• Problema clínico en estudio• Resultados del estudio• Incidentes si los hubo• Identificación de personal que realiza estudio• Nombre completo y firma del personal que informa
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Carta Consentimiento bajo información
Eventos mínimos que la requieren:• Ingreso hospitalario• Cirugía mayor• Anestesia general• Trasplantes• Necropsia hospitalaria• Procedimientos dx y tx • Lo que implique mutilación
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Carta consentimiento bajo información
Debe contener mínimo:• Nombre de la institución y del establecimiento• Título del documento• Lugar y fecha en que se emite• Acto autorizado• Señalamiento de los riesgos y beneficios del acto médico
autorizado • Nombre completo y firma de los testigos
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Hoja de egreso voluntario
• Documento por medio del cual el paciente, familiar, tutor, representante jurídico, solicita egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que se pudieran originar.
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Hoja egreso voluntario
• Elaborada por el médico, y cuando el estado del paciente lo amerite debe incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento
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Concepto de Certificados
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3De acuerdo al articulo 388, certificado representa la constancia expedida en los términos (establecidos por autoridades sanitarias) para la comprobación o información de determinados hechos.
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Certificados que se extenderán: (389)
I. Prenupciales II. De defunción III. De muerte fetal. IV. Exportación (art. 287 y 288)V. Los demás determinados en esta Ley y sus reglamentos.
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Art. 391• Certificados de defunción y muerte fetal • Expedidos después de comprobar fallecimiento y
casusas (por profesionales de medicina).
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Importancia
• Sanitaria• Jurídica• Medico-Legal• Para poder procesar tramites en beneficio de los
deudos. (herencias, seguros de vida, pensiones)
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Definiciones
Atención médica
• Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento
bajo información
• Documentos escritos, mediante los cuales se acepte, bajo información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico.
• Serán revocables mientras no inicie el procedimiento y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
Establecimiento para la atención
médica
• Todo aquél que preste servicios de atención médica.
Hospitalización
• Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. 36
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DefinicionesInterconsulta
• Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.
Paciente
• Todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
Pronóstico
• Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
Hospitalización
• Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.. 37
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DefinicionesResumen
clínico
• Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.
Urgencia
• Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.
Pronóstico
• Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
Usuario• Toda aquel, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
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REFERENCIAS.• UNIÓN, C. D. (2014). LEY GENERAL DE SALUD. • Subsecretaria de prevención y protección de la salud. “Programa
Nacional de Salud 2001-2006/ Manual de Accidentes”. Secretaria de Salud. Primera Edición. 2002. Hecho en México.
• http://www.spps.gob.mx/marco-juridico/normas-oficiales.html• http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html
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