Distocia 12

Trabajo de Parto Trabajo de Parto Parto NormalParto NormalDistocias Distocias

Dr. DArcy SmithDr. DArcy SmithGinecologo / ObstetraGinecologo / ObstetraColumbus UniversityColumbus UniversityFacultad de MedicinaFacultad de Medicina

PartoParto

Inicio insidiososInicio insidiosos Tres periodos de Trabajo de Parto:Tres periodos de Trabajo de Parto:

Primer periodo: inicio de la labor hasta Primer periodo: inicio de la labor hasta dilatacion completadilatacion completa

Segundo periodo:dilatacion completa hasta Segundo periodo:dilatacion completa hasta expulsion del fetoexpulsion del feto

Tercer periodo: parto fetal hasta la expulsion Tercer periodo: parto fetal hasta la expulsion de la placenta.de la placenta.

Mecanismo de inicio del trabajo de Mecanismo de inicio del trabajo de partoparto

Interacción entre los 3 Interacción entre los 3 compartimientos ( materno, fetal, compartimientos ( materno, fetal, placentario)placentario)

PROGESTERONA

LIBRE

CORTISOL

LIQUIDO AMNIOTICO

Prostaglandinas (PG E2)

Contracciones

PARTOPARTOCRH CORTISOL Maduración Pulmonar

Ablandamiento del Cérvix

EstrógenosProstaglandinas

Receptores para Oxitocina

Dilatación del Cérvix

ACTH

Contracción del Músculo uterinoLiberación de Pg por la decidua

DefinicionesDefiniciones Maniobras de LeopoldManiobras de Leopold

– PresentaciónPresentación– SituaciónSituación– PosiciónPosición– encajamientoencajamiento

Examen pélvico:Examen pélvico: Maduración cervicalMaduración cervical Dilatación Dilatación BorramientoBorramiento Estación /descensoEstación /descenso

Actividad uterinaActividad uterina– Contracciones Contracciones

Fase latenteFase latente Fase activaFase activa

– Tono uterinoTono uterino– IntensidadIntensidad– FrecuenciaFrecuencia

Falsa labor vs. verdaderaFalsa labor vs. verdaderaFactoresFactores Labor Labor

VerdaderaVerdaderaFalsa laborFalsa labor

ContracionesContraciones RegularesRegulares IrregularIrregular

Intervalo Intervalo Acortan Acortan gradualmentegradualmente

largoslargos

IntensidadIntensidad aumentanaumentan IgualesIguales

Localizacion del Localizacion del dolordolor

Dorso y abdomenDorso y abdomen Bajo vientreBajo vientre

Efecto de analgesiaEfecto de analgesia No termina el dolorNo termina el dolor Disminuye o Disminuye o terminatermina

Cambios cervicalesCambios cervicales Dilatacion y Dilatacion y boramientos boramientos progresivosprogresivos

No cambiaNo cambia

Registro de bienestar fetalRegistro de bienestar fetal

Examen fisico Examen fisico Vigilancia de FCF y ContraccionesVigilancia de FCF y Contracciones monitoreo fetal (métodos de registro)monitoreo fetal (métodos de registro)

externo o interno externo o interno estrés o sin estrésestrés o sin estrés

Monitoreo FetalMonitoreo Fetal

Sin estrés. Sin estrés. Estrés Estrés

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a

dilatacióncompleta

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a 3a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

expulsión de la placenta

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a 3a 4a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

expulsión de la placenta

úterocontraído

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Progresión del trabajo de parto.Progresión del trabajo de parto.

Grado de dilatación.Grado de dilatación. Velocidad de dilatación.Velocidad de dilatación. Altura de la presentación.Altura de la presentación. Velocidad de descenso.Velocidad de descenso.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, enHuman Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.Las curvas de Friedman.

EA Friedman estudió en 1950’s la EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.500 mujeres.

Describió la utilidad de los 4 Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo parámetros de progresión del trabajo de parto.de parto.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, enHuman Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.Las curvas de Friedman.

Las curva sigmoideas que describen Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de conocen como las curvas de Friedman.Friedman.

Estas curvas son las de un trabajo de Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.parto ideal.

.

Curva de dilatación-Curva de dilatación-descenso/tiempo descenso/tiempo

(nulípara).(nulípara).

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

aceleraciónaceleración

pendientemáxima

pendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

fase latente fase activa 2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatación-Curva de dilatación-descenso/tiempo descenso/tiempo

(multípara).(multípara).

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

fase latente fase activa

aceleraciónaceleración

pendientemáxima

pendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

0

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

Dilat. nulíparaDesc. nulíparaDilat. multíparaDesc. multípara

Curva de dilatación-Curva de dilatación-descenso/tiempo.descenso/tiempo.

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Velocidades de dilatación y Velocidades de dilatación y descenso.descenso.

3

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ción c

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ical

(cm

)

v = d / t

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Mecanismo del partoMecanismo del parto

1.1. Acomodacion en el estrecho Acomodacion en el estrecho superiorsuperior

1.1. Dismunuir su volumen….moldeadoDismunuir su volumen….moldeado2.2. Flexion o deflexion Flexion o deflexion 3.3. RotacionRotacion

2.2. Encajamiento y descensoEncajamiento y descenso1.1. Preferible oblicuo anterior izdoPreferible oblicuo anterior izdo

3.3. Rotacion intrapelvica de la Rotacion intrapelvica de la presentacionpresentacion

4.4. DesprendimientoDesprendimiento

Atención del partoAtención del parto

Conducta generalConducta general Ambiente agradable limpioAmbiente agradable limpio Respeto al pudor y creencias de la pacienteRespeto al pudor y creencias de la paciente Permitir deambular, movimento libresPermitir deambular, movimento libres Ingesta de liquidosIngesta de liquidos Analgesia PRNAnalgesia PRN

Vigilancia de la laborVigilancia de la labor Tacto vaginalTacto vaginal Signos vitalesSignos vitales Actividad uterinaActividad uterina Curva de FreidmanCurva de Freidman Monitoreo fetalMonitoreo fetal

Conducta en el expulsivoConducta en el expulsivo

Preparacion aseptica del area.Preparacion aseptica del area. Aplicación de campos esterilesAplicación de campos esteriles Proteccion del perineProteccion del perine Episiotomia Episiotomia Al ocurrir el desprendimineto, asegurar Al ocurrir el desprendimineto, asegurar

que no haya cordon al cuello que no haya cordon al cuello Parto de hombrosParto de hombros Ligadura del cordon.Ligadura del cordon. ALUMBRAMIENTO.ALUMBRAMIENTO.

DistociasDistocias

Definición.Definición.

Distocia,Distocia,– del griego del griego ..– mal partomal parto..– Parto anormal o difícil.Parto anormal o difícil.

Eutocia,Eutocia,– del griego del griego ..– parto armoniosoparto armonioso..– Parto normal.Parto normal.

RAE. Dicc. de la Lengua Española. v21.2.0. 1992.

Definición.Definición.

Desviación de las diferentes fases del Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal.trabajo de parto normal.

Sinónimos:Sinónimos:– Trabajo de parto disfuncional.Trabajo de parto disfuncional.– Progresión anormal del trabajo de parto.Progresión anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

““Falta de progreso del parto”.Falta de progreso del parto”.

Es un diagnóstico intermedio de Es un diagnóstico intermedio de distocia.distocia.

Debe identificarse la causa final de la Debe identificarse la causa final de la distocia.distocia.

.

Causas de la distocia.Causas de la distocia.Las 3 P’s.Las 3 P’s.

Potencia.Potencia.– Anormalidades de las fuerzas Anormalidades de las fuerzas

expulsivas.expulsivas. Producto (el pasajero).Producto (el pasajero).

– Anormalidades del producto.Anormalidades del producto. Pelvis.Pelvis.

– Anormalidades del canal de parto.Anormalidades del canal de parto.

.

Problemas de la potencia.Problemas de la potencia.

Contractibilidad uterina inadecuada.Contractibilidad uterina inadecuada.– Múltiples marcapasos uterinos.Múltiples marcapasos uterinos.– Malformaciones uterinas.Malformaciones uterinas.– Infección uterina.Infección uterina.

Falta de fuerza para pujar Falta de fuerza para pujar (2a etapa)(2a etapa)..– Agotamiento materno.Agotamiento materno.– Discapacidad materna.Discapacidad materna.– Bloqueo epidural sensorial y motor.Bloqueo epidural sensorial y motor.

.

Problemas de la pelvis.Problemas de la pelvis.

Desproporción cefalopélvica.Desproporción cefalopélvica.– Frecuencia 1 en 250 partos.Frecuencia 1 en 250 partos.– Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo

usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).– El diagnóstico definitivo es retrospectivo.El diagnóstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis.Tipo de pelvis.– Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.– Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.

Deformaciones pélvicas.Deformaciones pélvicas.

.

Problemas del producto.Problemas del producto.

Posición anormal de la cabeza fetal.Posición anormal de la cabeza fetal.– Presentación occipitoposterior.Presentación occipitoposterior.– Detención transversa profunda.Detención transversa profunda.– Anormalidades de deflexión.Anormalidades de deflexión.– Más comunes en pelvis no ginecoides.Más comunes en pelvis no ginecoides.– Asinclitismo.Asinclitismo.

.

Problemas del producto.Problemas del producto.

Anormalidades fetales.Anormalidades fetales.– Hidrocefalia.Hidrocefalia.– Masas cervicales y sacras.Masas cervicales y sacras.– Hidropesía fetal.Hidropesía fetal.

.

Incidencia.Incidencia.

Nulíparas, 25% del total de partos.Nulíparas, 25% del total de partos. Multíparas, 10% del total de partos.Multíparas, 10% del total de partos.

40% de todas las indicaciones para 40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994).cesáreas (EUA, 1994).– 50% en primeras cesáreas.50% en primeras cesáreas.– 21% en cesáreas repetidas.21% en cesáreas repetidas.

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

Factores de riesgo. Factores de riesgo. Maternos.Maternos.

Edad materna >30 años.Edad materna >30 años. No antecedente de parto vaginal.No antecedente de parto vaginal. Parto distócico previo.Parto distócico previo. Pelvis no ginecoide.Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer.Bajo o alto peso al nacer. Lesión uterina concomitante.Lesión uterina concomitante. Tener una madre con antecedente Tener una madre con antecedente

de distocia.de distocia.Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia.

Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21.Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic

groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70.Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture.

Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.

Factores de riesgo. Factores de riesgo. Fetales.Fetales.

Producto >4000 g.Producto >4000 g. Producto masculino.Producto masculino. No presentarse cefálico, de vértex.No presentarse cefálico, de vértex.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review.BMJ. 2003.326(7381), 137.

Factores de riesgo. Factores de riesgo. Médicos.Médicos.

Uso de inducción del trabajo de parto.Uso de inducción del trabajo de parto. Ambiente defensivo,Ambiente defensivo,

– 6% de los GOs reportan distocia y hacen 6% de los GOs reportan distocia y hacen cesáreas sin indicación por temor a una cesáreas sin indicación por temor a una demanda. (USA, 1991).demanda. (USA, 1991).

Factores del médico,Factores del médico,>40 años. >40 años. Graduación antes de 1990.Graduación antes de 1990.Trabaja solo.Trabaja solo.No usa bloqueo epidural en fase activa.No usa bloqueo epidural en fase activa.Tener tasa alta >20% de cesáreas.Tener tasa alta >20% de cesáreas.Poma PA. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates...

Am J Obstet Gynecol. 1999. 180,1364-72.Segal S, et al. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural

analgesia and cesarean section for dystocia. Anesthesiology. 1999. 91, 90-6.U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical

Procedures en Defensive Medicine and Medical Malpractice.1994.

Factores que no modifican el Factores que no modifican el riesgo.riesgo.

Uso de analgesia epidural (fase Uso de analgesia epidural (fase activa).activa).

Zhang J, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment.Am J Obstet Gynecol. 2001. 185(1), 128-

34. Halpern SH, et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress

of labor... JAMA. 1998. 280, 24.Bofill JA, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery

for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(6).Walling, AD. Epidural analgesia prolongs the active phase of labor.

Am Fam Phys. 2002. 66, 10.

Tipos de distocia.Tipos de distocia.

Tipos dedistocia

Prolongaciones

Retrasos

Detenciones

Fase latente prolongada

Retraso de la fase activa.Descenso retrasado.

Desaceleración prolongada.Detención de la dilatación.Detención del descenso.

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Tipos de distocia.Tipos de distocia.Prolongaciones.Prolongaciones.

Fase latente prolongada.Fase latente prolongada.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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fase latenteprolongadafase latenteprolongada

Fase latente prolongada.Fase latente prolongada.Curvas.Curvas.

fase latentenormal

fase latentenormal

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Fase latente prolongada. Fase latente prolongada. Criterio diagnóstico.Criterio diagnóstico.

Fase latente prolongada.Fase latente prolongada.– Nulíparas, >20 horas.Nulíparas, >20 horas.– Multíparas, >14 horas.Multíparas, >14 horas.

.

Fase latente prolongada.Fase latente prolongada.Causa.Causa.

Contracciones uterinas irregulares o Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.descoordinadas.

.

Fase latente prolongada.Fase latente prolongada.Manejo.Manejo.

Tratamiento expectante.Tratamiento expectante.– Reposo.Reposo.– Hidratación.Hidratación.– Analgesia con narcóticos.Analgesia con narcóticos.

Tratamiento intervencionista.Tratamiento intervencionista.– Amniotomía.Amniotomía.– Estimulación con oxitocina.Estimulación con oxitocina.

.

Tipos de distocia.Tipos de distocia.Retrasos o demoras.Retrasos o demoras.

Retraso de la fase activa.Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.Descenso retrasado.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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fase activaretrasada

fase activaretrasada

Fase activa retrasada.Fase activa retrasada.Curvas.Curvas.

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Fase activa retrasada. Fase activa retrasada. Criterio diagnóstico.Criterio diagnóstico.

Retraso de la fase activa.Retraso de la fase activa.– Velocidad de dilatación Velocidad de dilatación

Nulíparas <1.2 cm/hr.Nulíparas <1.2 cm/hr.Multíparas <1.5 cm/hr.Multíparas <1.5 cm/hr.

.

Retraso de la fase activa.Retraso de la fase activa.Causas.Causas.

Desproporción cefalopélvica.Desproporción cefalopélvica. Problemas de la deflexión.Problemas de la deflexión.

.

Retraso de la fase activa.Retraso de la fase activa.Manejo.Manejo.

Estimulación con oxitocina.Estimulación con oxitocina. Parto por cesárea.Parto por cesárea.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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)

retrasodel descenso

retrasodel descenso

Descenso retrasado.Descenso retrasado.Curvas.Curvas.

.

Descenso retrasado. Descenso retrasado. Criterio diagnóstico.Criterio diagnóstico.

Descenso retrasado.Descenso retrasado.– Velocidad de descenso Velocidad de descenso

Nulíparas <1.0 cm/hr.Nulíparas <1.0 cm/hr.Multíparas <2 cm/hr.Multíparas <2 cm/hr.

.

Descenso retrasado.Descenso retrasado.Causas.Causas.

Analgesia epidural.Analgesia epidural. Bloqueo motor.Bloqueo motor. Agotamiento físico de la madre.Agotamiento físico de la madre.

.

Descenso retrasado.Descenso retrasado.Manejo.Manejo.

Si la frecuencia cardiaca fetal es Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta adecuada y la madre no presenta agotamiento.agotamiento.– Continuar el trabajo de parto.Continuar el trabajo de parto.

De otro modo,De otro modo,– Parto vaginal operatorio.Parto vaginal operatorio.– Parto por cesárea.Parto por cesárea.

.

Tipos de distocia.Tipos de distocia.Detenciones o interrupciones.Detenciones o interrupciones.

Desaceleración prolongada.Desaceleración prolongada. Detención de la dilatación.Detención de la dilatación. Detención del descenso.Detención del descenso.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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desaceleraciónprolongada

desaceleraciónprolongada

Desaceleración prolongada.Desaceleración prolongada.Curvas.Curvas.

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Desaceleración prolongada. Desaceleración prolongada. Criterio diagnóstico.Criterio diagnóstico.

Desaceleración prolongada.Desaceleración prolongada.– Nulíparas, >3 hrs.Nulíparas, >3 hrs.– Multíparas, >1 hrs.Multíparas, >1 hrs.

.

Desaceleración prolongada.Desaceleración prolongada.Causas.Causas.

Posición fetal anormal.Posición fetal anormal. Desproporción cefalopélvica.Desproporción cefalopélvica.

.

Desaceleración prolongada.Desaceleración prolongada.Manejo.Manejo.

Estimulación con oxitocina.Estimulación con oxitocina. Parto por cesárea.Parto por cesárea.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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interrupciónde la dilatación

interrupciónde la dilatación

Detención de la dilatación.Detención de la dilatación.Curvas.Curvas.

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Detención de la dilatación. Detención de la dilatación. Criterio diagnóstico.Criterio diagnóstico.

Detención de la dilatación.Detención de la dilatación.– Nulíparas y multíparas, >2 hrs.Nulíparas y multíparas, >2 hrs.

.

Detención de la dilatación.Detención de la dilatación.Causas.Causas.

Contracciones uterinas ineficaces.Contracciones uterinas ineficaces.

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Detención de la dilatación.Detención de la dilatación.Manejo.Manejo.

Estimulación con oxitocina.Estimulación con oxitocina. Parto por cesárea.Parto por cesárea.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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interrupcióndel descensointerrupción

del descenso

Interrupción del descenso.Interrupción del descenso.Curvas.Curvas.

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Interrupción del descenso. Interrupción del descenso. Criterio diagnóstico.Criterio diagnóstico.

Detención del descenso.Detención del descenso.– Nulíparas y multíparas, >1 hrs.Nulíparas y multíparas, >1 hrs.

.

Detención del descenso.Detención del descenso.Causa.Causa.

Contracciones uterinas inadecuadas.Contracciones uterinas inadecuadas. Desproporción cefalopélvica.Desproporción cefalopélvica. Posición fetal anormal.Posición fetal anormal. Asinclitismo.Asinclitismo.

.

Detención del descenso.Detención del descenso.Manejo.Manejo.

Si la frecuencia cardiaca fetal es Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta adecuada y la madre no presenta agotamiento.agotamiento.– Estimulación con oxitocina.Estimulación con oxitocina.

De otro modo,De otro modo,– Parto vaginal operatorio.Parto vaginal operatorio.– Parto por cesárea.Parto por cesárea.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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Curvas de dilatación anormales Curvas de dilatación anormales (nulíparas).(nulíparas).

fase activaretrasada

fase activaretrasada

fase latenteprolongadafase latenteprolongada

interrupciónde la dilatación

interrupciónde la dilatación

desaceleraciónprolongada

desaceleraciónprolongada

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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Curvas de descenso anormales Curvas de descenso anormales (nulíparas).(nulíparas).

interrupcióndel descensointerrupción

del descenso

retrasodel descenso

retrasodel descenso

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Diagnóstico.Diagnóstico.

Historia clínica.Historia clínica. Exploración pélvica.Exploración pélvica. Partograma.Partograma. Evaluación de las 3 P’s.Evaluación de las 3 P’s.

Historia clínica.Historia clínica.

Definir si la paciente está o no en Definir si la paciente está o no en trabajo de parto.trabajo de parto.– Historia de las contracciones.Historia de las contracciones.

Partograma o nota sobre la última Partograma o nota sobre la última exploración pélvica.exploración pélvica.

Historia obstétrica previa.Historia obstétrica previa. Historia de factores de riesgo.Historia de factores de riesgo.

Hughes J. Letter: Strict definition of labour is essential.BMJ 1994. 309, 1016.

Examen físico.Examen físico.

Exploración abdominal.Exploración abdominal.– Maniobras de Leopold.Maniobras de Leopold.– Estimación de peso.Estimación de peso.

Exploración pélvica.Exploración pélvica.– Dilatación, borramiento, posición.Dilatación, borramiento, posición.– Pelvimetría clínica.Pelvimetría clínica.– Cada 2 horas.Cada 2 horas.

.

Partograma.Partograma.

Tablas y gráfica sobre las Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el condiciones de la madre y el producto.producto.

Basado en los cervicogramas de EA Basado en los cervicogramas de EA Friedman.Friedman.

Desarrollado y aplicado clínicamente Desarrollado y aplicado clínicamente por Philpott y Castle a principios de por Philpott y Castle a principios de los 1970’s.los 1970’s. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.

The Lancet. 1994. 343, 8910.Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.

The Lancet. 1992. 340, 8813.Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.

The Lancet. 1992. 340, 8813.

Partograma de la OMS.Partograma de la OMS.

Partograma Partograma modelo.modelo.

Estándar Estándar internacional de la internacional de la OMS desde 1988.OMS desde 1988.

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Partograma.Partograma.

El diseño del partograma puede El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye:variar, pero siempre incluye:– gráfica de dilatación vs. tiempo,gráfica de dilatación vs. tiempo,– gráfica de descenso vs. tiempo,gráfica de descenso vs. tiempo,– frecuencia cardiaca fetal,frecuencia cardiaca fetal,– signos vitales maternos,signos vitales maternos,– medicamentos utilizados.medicamentos utilizados.

MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Limitaciones del partograma.Limitaciones del partograma.

La exploración cervical es variable La exploración cervical es variable entre observadores.entre observadores.

Si no se explora con frecuencia, el Si no se explora con frecuencia, el trazo no es característico.trazo no es característico.

En su forma original asume que:En su forma original asume que:– la fase activa inicia a los 4 cm.la fase activa inicia a los 4 cm.– la paciente debe seguir un parto “ideal”.la paciente debe seguir un parto “ideal”.

Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).

Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808.

Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.The Lancet. 1992. 339, 8805.

Limitaciones del partograma.Limitaciones del partograma.

Requiere un protocolo de manejo a Requiere un protocolo de manejo a seguir.seguir.– El partograma es un instrumento de El partograma es un instrumento de

registro, no dice qué hacer.registro, no dice qué hacer.– Requiere juicio clínico.Requiere juicio clínico.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Partograma.Partograma.

Permite:Permite:– Evaluar el progreso del trabajo de parto Evaluar el progreso del trabajo de parto

con un vistazo.con un vistazo.– Identificar rápidamente los patrones de Identificar rápidamente los patrones de

distocia.distocia.– Conservar un registro único de la Conservar un registro único de la

atención de la paciente.atención de la paciente.– Eliminar notas clínicas en prosa.Eliminar notas clínicas en prosa.

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Resultados del uso del Resultados del uso del partograma.partograma.

Primera prueba clínica a gran escala Primera prueba clínica a gran escala en 1990.en 1990.

Aplicado en más de 35,000 pacientes Aplicado en más de 35,000 pacientes del tercer mundo.del tercer mundo.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

Resultados del uso del Resultados del uso del partograma.partograma.

Disminuye: Disminuye: – el uso de oxitocina (59%),el uso de oxitocina (59%),– trabajos de parto mayores de 18 horas trabajos de parto mayores de 18 horas

(49%),(49%),– sepsis postparto (73%),sepsis postparto (73%),– uso de fórceps (30%),uso de fórceps (30%),– cesáreas por sospecha de DCP (75%).cesáreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

Partograma normal, ejemplo.Partograma normal, ejemplo.

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Partograma anormal, ejemplo.Partograma anormal, ejemplo.

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Evaluación de las fuerzas Evaluación de las fuerzas expulsivas.expulsivas.

Evaluar las contracciones.Evaluar las contracciones.– Manualmente, con monitor o con un Manualmente, con monitor o con un

catéter intrauterino.catéter intrauterino.– 3-5 contracciones en 10 minutos.3-5 contracciones en 10 minutos.

Calcular las unidades de Montevideo Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos.en 10 minutos.– Presión (mmHg) x frecuencia (cpm).Presión (mmHg) x frecuencia (cpm).– Adecuadas >200 en 10 minutos.Adecuadas >200 en 10 minutos.

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Evaluación de anormalidades Evaluación de anormalidades del producto.del producto.

Maniobras de Leopold.Maniobras de Leopold.– Determinar posición, presentación.Determinar posición, presentación.– Estimar peso.Estimar peso.

Ultrasonido.Ultrasonido.– Evaluar anormalidades fetales.Evaluar anormalidades fetales.– Evaluar peso del producto.Evaluar peso del producto.– La estimación de peso puede ser hasta La estimación de peso puede ser hasta

20% menor en el 3er trimestre.20% menor en el 3er trimestre.

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Evaluación del canal de parto.Evaluación del canal de parto.

Determinación del tipo de pelvis.Determinación del tipo de pelvis. Pelvimetría clínica.Pelvimetría clínica. Pelvimetría por rayos X, TAC o RMN.Pelvimetría por rayos X, TAC o RMN. Pelvimetría por ultrasonido.Pelvimetría por ultrasonido.

– Se combinan las medidas fetales de US Se combinan las medidas fetales de US con las pélvicas por rayos X o TAC para con las pélvicas por rayos X o TAC para obtener el índice fetopélvico.obtener el índice fetopélvico.

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Manejo.Manejo.

Opciones de tratamiento/prevención.Opciones de tratamiento/prevención.– Amniotomía.Amniotomía.– Estimulación con oxitocina.Estimulación con oxitocina.– Uso de analgesia epidural.Uso de analgesia epidural.– Revisión conjunta.Revisión conjunta.– Manejo activo del trabajo de parto.Manejo activo del trabajo de parto.

SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia.Policy statement no. 40, October 1995.

Objetivos del tratamiento.Objetivos del tratamiento.

Proporcionar las mejores Proporcionar las mejores posibilidades de vida al producto.posibilidades de vida al producto.

Proporcional las mejores Proporcional las mejores posibilidades de salud a la madre.posibilidades de salud a la madre.

Reducir el tiempo de estadía en el Reducir el tiempo de estadía en el hospital.hospital.

Reducir los costos de atención.Reducir los costos de atención.

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Amniotomía.Amniotomía.

Ruptura artificial de las membranas Ruptura artificial de las membranas corioamnióticas.corioamnióticas.

Induce la liberación de Induce la liberación de prostaglandinas. prostaglandinas.

Acelera el trabajo de parto entre 1 y Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas.2.5 horas.

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Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour.The Cochrane Library, 4, 2003.

Amniotomía. Técnica.Amniotomía. Técnica.

Se revisa la dilatación y el descenso.Se revisa la dilatación y el descenso. Se registra la frecuencia cardiaca Se registra la frecuencia cardiaca

fetal (antes y después).fetal (antes y después). La presentación debe estar encajada.La presentación debe estar encajada. Se rasgan las membranas con pinzas Se rasgan las membranas con pinzas

Allis, con amniotomo o con los dedos.Allis, con amniotomo o con los dedos. Se registra la calidad del líquido Se registra la calidad del líquido

amniótico.amniótico. Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.Gabbe Obstetrics, Induction of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotomía. Riesgos.Amniotomía. Riesgos.

Colapso de cordón.Colapso de cordón. Infección neonatal y materna.Infección neonatal y materna. Desaceleraciones de la FCF.Desaceleraciones de la FCF. Hemorragia en placenta de inserción Hemorragia en placenta de inserción

baja o vasa previa.baja o vasa previa. Lesión de la presentación fetal.Lesión de la presentación fetal. Asinclitismo.Asinclitismo.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotomía. Amniotomía. Contraindicaciones.Contraindicaciones.

Las mismas que el parto vaginal.Las mismas que el parto vaginal. Placenta previa y vasa previa.Placenta previa y vasa previa. Presentación no encajada.Presentación no encajada. Infecciones por VIH, herpes y Infecciones por VIH, herpes y

hepatitis.hepatitis.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Estimulación con oxitocina.Estimulación con oxitocina.

Péptido secretado por la hipófisis Péptido secretado por la hipófisis posterior que induce contracciones posterior que induce contracciones uterinas.uterinas.

El útero aumenta los receptores para El útero aumenta los receptores para oxitocina semanas antes del trabajo oxitocina semanas antes del trabajo de parto (x300).de parto (x300).

Se administra IV.Se administra IV. La respuesta es muy variable entre La respuesta es muy variable entre

pacientes.pacientes. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.

Estimulación con oxitocina. Estimulación con oxitocina. Dosificación.Dosificación.

Se administra en dosis crecientes Se administra en dosis crecientes hasta obtener la actividad uterina hasta obtener la actividad uterina adecuada.adecuada.

Dosis inicial de 1-2 mU/min.Dosis inicial de 1-2 mU/min. Incrementar por 1-2 mU/min cada Incrementar por 1-2 mU/min cada

15-30 minutos.15-30 minutos. No exceder de 20 mU/min.No exceder de 20 mU/min.

.Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Estimulación con oxitocina. Estimulación con oxitocina. Dosificación.Dosificación.

Ejemplo:Ejemplo:500 ml sol. glucosada + 2U oxitocina500 ml sol. glucosada + 2U oxitocina

= 4 mU x ml= 4 mU x ml

20 gotas = 1 ml = 4 mU20 gotas = 1 ml = 4 mU

1 gota = 0.05 ml = 0.2 mU1 gota = 0.05 ml = 0.2 mU

8 gotas/min = 0.4 ml/min = 1.6 mU/min8 gotas/min = 0.4 ml/min = 1.6 mU/min

Estimulación con oxitocina.Estimulación con oxitocina.

Pueden ocurrir contracciones Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertónicas.uterinas hipertónicas.

Tiene efecto antidiurético que puede Tiene efecto antidiurético que puede causar retención de líquidos.causar retención de líquidos.

Potencía el efecto vasopresor de los Potencía el efecto vasopresor de los simpáticomiméticos.simpáticomiméticos.

.Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Manejo activo del trabajo de Manejo activo del trabajo de parto.parto.

Educación materna para Educación materna para autodiagnóstico del trabajo de parto.autodiagnóstico del trabajo de parto.

Diagnóstico estricto del trabajo de Diagnóstico estricto del trabajo de parto.parto.

Ingreso de la paciente en fase latente.Ingreso de la paciente en fase latente. Asignación de una persona Asignación de una persona

(enfermero(a)/partero(a)/estudiante) (enfermero(a)/partero(a)/estudiante) para la atención a cada paciente.para la atención a cada paciente.

Socol ML, et al. Active management of labor.Obstet Gynecol Clinics. 1999. 26(2).

Taylor JS. Caregiver support for women during childbirth: Does the presence of a labor... Am Fam Phys. 2002. 66, 7.

Manejo activo del trabajo de Manejo activo del trabajo de parto.parto.

Exploración cervical cada 2 horas.Exploración cervical cada 2 horas. Amniotomía al iniciar fase activa Amniotomía al iniciar fase activa (por (por

la pendiente)la pendiente).. Inducción con oxitocina si la Inducción con oxitocina si la

velocidad de dilatación <1 cm/hr.velocidad de dilatación <1 cm/hr.

Opcionalmente, uso de oxitocina en Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.la tercera etapa.

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Manejo activo del trabajo de Manejo activo del trabajo de parto.parto.

Disminuye el tiempo de trabajo de Disminuye el tiempo de trabajo de parto parto (<12 hrs en >90% pacientes)(<12 hrs en >90% pacientes)..

Reduce el tiempo de estancia Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.hospitalaria.

Reduce la fiebre postparto.Reduce la fiebre postparto. Disminuye (ligeramente) la Disminuye (ligeramente) la

incidencia de cesárea incidencia de cesárea (entre 10 a 1.5% (entre 10 a 1.5%

menos)menos).. Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference? Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3).

Rigoletto, FD, et al. A clinical trial of active management of labor.N Engl J Med 1995. 333,745-50.

Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.

Complicaciones de la distocia.Complicaciones de la distocia.

Corioamnioitis.Corioamnioitis. Cesárea.Cesárea. Lesiones fetales por mala posición.Lesiones fetales por mala posición. Sufrimiento fetal.Sufrimiento fetal.

Complicaciones de la distocia. Complicaciones de la distocia. Corioamnioitis.Corioamnioitis.

Ruptura espontánea o artificial de Ruptura espontánea o artificial de membranas.membranas.

Infecciones vía vagina-cérvix.Infecciones vía vagina-cérvix. Las pacientes con distocia sufren Las pacientes con distocia sufren

mayor cantidad de exploraciones mayor cantidad de exploraciones cervicales.cervicales.

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Complicaciones de la distocia. Complicaciones de la distocia. Cesárea.Cesárea.

Pérdidas sanguíneas.Pérdidas sanguíneas. Lesiones en vísceras.Lesiones en vísceras. Infecciones.Infecciones. Dehiscencia y hernia.Dehiscencia y hernia. Retención urinaria.Retención urinaria. Complicaciones de la anestesia.Complicaciones de la anestesia.

Complicaciones de la distocia. Complicaciones de la distocia. Sufrimiento fetal.Sufrimiento fetal.

Un trabajo de parto anormal se asocia Un trabajo de parto anormal se asocia con:con:– Sufrimiento fetal (si el partograma cruza Sufrimiento fetal (si el partograma cruza

la línea de alerta).la línea de alerta).Probabilidad 4x.Probabilidad 4x.Sensibilidad: 27%.Sensibilidad: 27%.

– Necesidad de resucitación fetal (si el Necesidad de resucitación fetal (si el partograma cruza la línea de acción).partograma cruza la línea de acción).Probabilidad 4x.Probabilidad 4x.Sensibilidad: 8%.Sensibilidad: 8%.

Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.The Lancet. 1992. 339, 8805.

Fallas médico-legales.Fallas médico-legales.

No hacer el diagnóstico de distocia a No hacer el diagnóstico de distocia a tiempo.tiempo.

No interrumpir el embarazo cuando No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en la causa de la distocia pone en peligro la vida.peligro la vida.

No diferenciar distocia de trabajo de No diferenciar distocia de trabajo de parto falso.parto falso.

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Fallas médico-legales.Fallas médico-legales.

Realizar cesárea sin indicación.Realizar cesárea sin indicación.– Incluyendo usar la cesárea como Incluyendo usar la cesárea como

medicina defensiva.medicina defensiva. Estimular con oxitocina a pacientes Estimular con oxitocina a pacientes

con contraindicaciones.con contraindicaciones.

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¿Preguntas?¿Preguntas?

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