Anesthetics considerations for spine surgery

Carlos Darcy Alves Bersot TSA.SBA MD RESPONSÁVEL PELO CET H.F.LAGOA

Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa - SUSMédico Anestesiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ

Patologias vertebrais e medulares que necessitam de cirurgia

Considerações anestésicas

Desafios únicos para cirurgia da coluna vertebral

Anestesia para cirurgia da coluna vertebral

Disfunção neurológica (compressão)Instabilidade estruturalLesões patológicasDeformidadeDor

Principais indicações

Patologias vertebrais e medulares que necessitam de cirurgia

Estenose de canal

Escoliose Cifose

Tumor Medular

Patologias vertebrais e medulares que necessitam de cirurgia

Procedimentos cirúrgicos

Laminotomia Laminectomia Discectomia

FusãoInstrumentação

Procedimentos cirúrgicos

Avaliação pré-operatória

Preditores de via aerea •        História de dificuldade de IOT•        Restrição de movimento do pescoço devido à doença,tração ou cintas•        Estabilidade da coluna cervical- É essencial discutir pré-operatório a

estabilidade da coluna vertebral com o cirurgião

Avaliação da via aérea:

Avaliação neurológica:O exame neurológico completo deve ser documentado.O anestesiologista tem a responsabilidade de evitar deterioração neurológica durante as manobras como IOT, posicionamento , anestesia hipotensiva e se adequar ao PEAs distrofias musculares podem envolver os músculos bulbares, aumentando o risco de aspiração no pós-operatório.

Considerações anestésicas

Deficiência respiratória existente; Sinais de infecção pulmonar, asma (4-6 semanas); Deformidades da coluna, tais c/ escoliose, cifose, anquilose… Doença pulmonar restritiva

Avaliação pré-operatória

Sistema respiratório:

Exames de rotina: exame físico e ausculta cardíaca. Hipertensão Diabetes mellitus Insuficiência cardíaca congestiva Doença arterial coronariana Hipertensão pulmonar e cor pulmonar

Avaliação pré-operatória

Sistema cardiovascular

Considerar imensa dor em pacientes com doenças degenerativas e crônica

XPré-medicação cuidadosa em pacientes com vias aéreas difíceis ou insuficiência ventilatória.

Pré-medicação:

Técnica de Anestesia?

Tipo de procedimento Condição clínica Via aérea Estabilidade C-vertebral Risco de aspiração Monitorização intra-operatória                 

Desafios únicos para cirurgia da coluna vertebral

Posicionamento• Lesões • Alterações fisiológicas

Monitorização neurofisiologica intraoperatoria

Pós-operatório perda visual (povl)

-Manejo do sangramento perioperatorio

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• Indução e intubação na posição supina• Técnica que exige pelo menos quatro pessoas• Queixo deve estar em posição neutra• Os braços posição confortável com o cotovelo flexionado (evitando

abdução excessiva no ombro• Peito deve descansar em rolos paralelos (espumas) ou suportes

especiais (quadro) para facilitar a ventilação• Verifique tubo endotraqueal• Verifique sons respiratórios bilateralmente

Pontos Chaves-Resumo

Problemas anestésicos da posição prona

Via aérea:        Acotovelamento tubo ou desconexões          Edema de vias aéreas superiores em casos prolongados    Vasos sanguíneos:         A oclusão arterial ou venosa da extremidade superior          Acotovelamento da veia femoral com flexão acentuada dos quadris,          pressão abdominal:         Pressão venosa epidural sangramento (elevar frames )

    Necrose pressão do nariz, orelha, testa, peito (feminino),    e genitálias (sexo masculino)

   Desconecta do monitor são difíceis de evitar, gerenciar cuidadosamente.

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Qual o mecanismo da perda sanguínea ?

O que podemos fazer?

Volume de sangue total perdido (60-80 mL / kg em adultos) em <24 horas.

A monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNI), utilizando potenciais evocados somatosensoriais e motores, em cirurgia vertebral e medular tem por objetivo reduzir o risco de lesão neurológica e facilitar

as decisões durante o ato cirúrgico

É Importante monitorar a neurofisiologia intraoperatória em cirurgias de coluna vertebral e medula espinhal?

1. Utilização esta aumentando 2. Otimizar nosso plano

anestésico3. Melhorar a comunicação

Melhor forma de evitarlesão neurológica

Por que devemos nos preocupar?

Por que devemos nos preocupar?

“forte evidência de que IONM é sensível e específica para a detecção de lesões durante a cirurgia de coluna ...... recomenda-se que a utilização em cirurgia da coluna onde a medula espinal ou raízes nervosas estão em risco, incluindo os procedimentos que envolvem a correção da deformidade, e procedimentos que requerem a colocação de instrumentação.

Força da evidência

PE-1/19 casos monitorizados BIS-1/138 casos monitorizadosNão ha necessidade de mais estudos

Equipes cirúrgicas devem ser alertadas para o aumento do risco de desfechos neurológicos adversos graves em pacientes

com alterações IOM importantes (Nível A).

Principios da monitorização medular

Potencial evocado somatossensorial

(PESS)

Fornece uma avaliação em tempo real da integridade da via sensorial

Potencial evocado somatossensorial(PESS)

Amplitude-Pico ao vale -diferença voltagemLatência-Tempo do estímulo ao pico da resposta

Isquemia: -Latência > 10% do valor basal. -Amplitude <50% do valor basal

Todos anestésicos interferem na condução neural; diminuem a amplitude e aumenta a Latência; quanto maior o numero de sinapses, maior a interferência

Precisamos adequar nossa anestesia?

Principios da monitorização medular-PESS

Principios da monitorização medular-PESS

PESS: anestésicos voláteis

PESS podem ser obtidos de forma confiável na maioria dos pacientes com <0,5 MAC, qualquer anestésico volátil

PESS -Óxido Nitroso

PESS: anestésicos voláteis + N2ODose relacionadas:

↑ Latência↓↓ Amplitude

Conclusões: Propofol causou menos supressão do PESS cortical, com melhor preservação da amplitude PESS, e menos variabilidade a uma profundidade equivalente a anestesia.

PESS: Não esta bom o suficiente?

PESS normais.

lesão motora isolada

Suprimento sanguíneo

Fornece uma avaliação em tempo

real da integridade da via motora

Principios da monitorização medular-PEM

PEM: Anestésicos

Propofol, etomidato, opioides:• Minima supressão

Tiopental e midazolam:• Supressão com doses menores que afetam o PESS

Ketamine:• Diminui o limiar para respostas

BNM:• Diminui o potencial dose dependente

Dexmedetomedina:• Diminui o potencial dose dependente

PEM: Resumo

• Monitor intermitente da integridade da via motora

• Usado em combinação com PESS

• Mais sensível a hipoperfusão(PEM>PESS)

• Inalatorios : Supressão mais significativa (PEM>>PESS)

• TIVA e a preferencia