02 scelsi cat dx

Laura ScelsiDivisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

Pavia

Quello che l’eco non può dare: il cateterismo cardiaco destro.

ESC/ERS Guidelines

EHJ 2009

M.M. Hoeper et al. JACC 2013;62:D42-50

ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009

N. Galiè et al.

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009

TPG=PAPm-PAWP

N. Galiè et al.

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009

Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8

Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8

Naeije R, Eur Respir J 2013;41:217-23

TPG=PAPm-PAWP

N. Galiè et al.

ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009

Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8

N. Galiè et al.

ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009

In una condizione fisiopatologica che si può associare a più di 37 patologie la diagnosi eziologica deve essere corretta,

perché ad eziologie diverse di ipertensione polmonare corrispondono diversi approcci terapeutici;

pertanto la classificazione proposta dalle linee guida è precisa pur rappresentando una semplificazione della realtà

N. Galiè et al.

ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009

RHC is required

to confirm the DIAGNOSIS of PAH,

to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,

and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation

RHC is required

to confirm the DIAGNOSIS of PAH,

to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,

and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation

Ipertensione polmonare associata a patologie del connettivo

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (WU)

PWP (mmHg)

CI (l/min/m2)

18

66

38

2.8

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (WU)

PWP (mmHg)

CI (l/min/m2)

18

66

38

2.8

donna, nata nel 1964donna, nata nel 1964

Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica

donna, nata nel 1944donna, nata nel 1944

Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (WU)

PWP (mmHg)

CI (l/min/m2)

18

66

38

6.2

12

2.8

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (WU)

PWP (mmHg)

CI (l/min/m2)

18

66

38

3.3

24

2.8

donna, nata nel 1964donna, nata nel 1964

Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica

donna, nata nel 1944donna, nata nel 1944

Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa polmonare (gruppo 1)polmonare (gruppo 1)

Ipertensione venosa polmonare (gruppo 2)

Ipertensione polmonare associata ad ipertensione portale

Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione

portale

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (WU)

PWP (mmHg)

CO (l/min)

10

66

38

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (WU)

PWP (mmHg)

CO (l/min)

10

66

38

Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione

portale

Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione

portale

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (WU)

PWP (mmHg)

CO (l/min)

10

66

38

1.95

20

9.2

RAP (mmHg)

sPAP (mmHg)

mPAP (mmHg)

PVR (WU)

PWP (mmHg)

CO (l/min)

10

66

38

6.2

12

4.2

Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione

portale

Ipertensione porto-polmonareSindrome epato-polmonare

Ipertensione portale

alta portata cardiaca

vasodilatazione vascolare polm

basse resistenze vascolari polm

sindrome epato-polmonare

vasocostrizione arteriolare polm

vasculopatia ipertensiva polm

sovraccarico ventricolare destro

portata cardiaca normale/bassa

alte resistenze vascolari polm

ipertensione porto-polmonare

RHC is required

to confirm the DIAGNOSIS of PAH,

to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,

and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation

N. Galiè et al.

ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009

European Heart Journal 2009;30:2493-2537

Ipertensione polmonare veno-occlusiva

Indicazione terapeutica: test vasoreattività

“Responder” ↓ PAPm di almeno 10 mmHg (> 20%) fino a raggiungere PAPm ≤ 40 mmHg in assenza di una riduzione dell’indice cardiaco (↑ o ↔)

Solo i pazienti responders sono candidati alla terapia con Calcio- antagonisti

Acute vasodilator challenge should only be performed with short-acting, safe and easy administer drugs

with no or limited systemic effects

… «non vasoreactive»

JACC 2013;62:D60-72

RHC is required

to confirm the DIAGNOSIS of PAH,

to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,

and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation

P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI)

Sopravvivenza

Registro NIH:

1y1y

2y2y

3y3y

68%68%

57%57%

48%48%

H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2

A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm - 0.3275 CI)

t = time in years

5y5y 34%34%

formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991

Equazione validata da:J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

Registro NIHProspettico multicentrico32 Centri USA; 194 IPAH1981-1985

Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica

Am J Cardiol 2012;110:9S-15S

Eur Respir J 2012;39:589-596

European Heart Journal 2009;30:2493-2537

European Heart Journal 2009;30:2493-2537

JACC 2013;62:D60-72

JACC 2013;62:D73-81

Cateterismo destro: davvero così facile?

… la determinazione della PWP

d.d. forme pre-capillari vs post-capillari

valore soglia PWP 15 mmHg

- calibrazione corretta del sistema

- allineamento del trasduttore con l’atrio destro

- interpretazione della curva pressoria e scelta del

valore corretto

Pressione di incuneamento polmonare

Pressione di incuneamento polmonare

ESPIRO

INSPIRO

Pressione di incuneamento polmonare

ESPIRO

INSPIRO

Qual’è il valore medio corretto ?

Pressione di incuneamento polmonare

ESPIRO

INSPIRO

Qual’è il valore medio corretto ?

Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries.

Weed HG, Chest 1991; 100: 1138

La pressione che il catetere occludente misura non è la pressione immediatamente a valle del palloncino, ma è la pressione alla fine della colonna statica di sangue, laddove la colonna entra in comunicazione con flusso proveniente da altri capillari.

Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries.

Weed HG, Chest 1991; 100: 1138

Cateterismo destro va fatto solo al termine del percorso diagnostico.

Se la diagnosi preliminare è di un sospetto shunt sistemico-polmonare l’esame deve essere

condotto …

Ipertensione polmonare associata a cardiopatie congenite

Sospetto shunt sistemico-polmonare

Determinazioni ossimetriche

Calcolo della portata cardiaca con metodo di Fick=125xBSA

Hbx1.34x10x(SO2 a. radiale-SO2a. Polm)

Quantificazione quota shunt con misura Qp/Qs= S%Aorta-S%SVM

100%-S%Arteria polm

Calcolo della portata cardiaca: accuratezza dei metodi

Determinazione della pressione polmonare media: accuratezza delle curve

RHC is required

to confirm the DIAGNOSIS of PAH,

to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,

and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation