View
218
Download
0
Category
Tags:
Preview:
Citation preview
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
LAPORAN KASUS
HIPERTENSI EMERGENSY
OLEH :
Linda mutiara S.ked
PEMBIMBING :
dr. Juspeni Kartika, Sp.PD
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG2015
1
BAB I
LAPORAN KASUS
SMF PENYAKIT DALAM
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin :wanita
Umur : 37thn
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Nyunyai, Raja Basa
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa dan Autoanamnesa
Tanggal : 3 Agustus 2015
Jam : 12.32 WIB
Keluhan utama : Os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus
kepunggung bagian kiri.
Keluhan tambahan : Os lemas,sesak dan memberat 2 hari ini sesak terasa
berkurang pada saat duduk. Nyeri ulu hati, nyeri kepala dan
2
mata berkunang-kunang. Os mengaku kaki dan tangan
kesemutan terutama di bagian kiri.
Riwayat perjalanan penyakit:
Kurang lebih sejak 2 bulan lalu os merasa nyeri kepala dan mata
berkunang – kunang. Sesak di seluruh lapang dada sudah 2 minggu dan terasa
semakin memberat 2 hari ini sesak menjadi lebih ringan pada saat os duduk.
Datang ke RS.PBA os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus
kepunggung bagian kiri, mengeluh nyeri ulu hati, hari ini muntah sebanyak 3 kali
berisikan makanan sampai air. Os merasakan kaki dan tangan kesemutan terutama
di bagian kiri.
Os mengaku memiliki riwayat penyakit jantung dan menderita hipertensi
sudah mengkonsumsi obat anti hipertensi (captopril) selama 1 tahun. Os juga
tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan dan pengobatan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Cacar - Malaria - Batu ginjal/saluran kemih
- Cacar air - Disentri - Burut (hernia)
- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat
- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir
- Campak - Skirofula - Diabetes
- Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gonore - Tumor
- Kholera - Hipertensi - Penyakit pembuluh darah
- Demam rematik akut - Ulkus ventrikulus
- Pneumonia - Ulkus duodeni
3
- Pleuritis - Gastritis
- Tuberkulosis - Batu empedu
RIWAYAT PENYAKIT DULU
- Cacar - Malaria - Batu ginjal/saluran kemih
- Cacar air - Disentri - Burut (hernia)
- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat
- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir
- Campak - Skirofula - Diabetes
- Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gonore - Tumor
- Kholera Hipertensi - Penyakit pembuluh darah
- Demam rematik akut - Ulkus ventrikulus
- Pneumonia - Ulkus duodeni
- Pleuritis - Gastritis
- Tuberkulosis - Batu empedu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hubungan Diagnosa Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek - - -
Nenek hipertensi - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -
4
Adakah kerabat yang menderita
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Artritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi - - Nenek
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
- Bisul - Rambut - Keringat malam
- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis
- Lain-lain
Kepala
- Trauma Sakit kepala
- Sinkop - Nyeri sinus
5
Mata
- Nyeri - Perdarahan
- Sekret Gangguan penglihatan
- Ikterus - Ketajaman penglihatan
Telinga
- Nyeri - Tinitus
- Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran
Hidung
- Trauma - Gejala penyumbatan
- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Epistaksis
Mulut
- Bibir (sariawan) - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Stomatitis
Tenggorokan
- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara
6
Leher
- Benjolan kanan - Nyeri leher
Data (Jantung/Paru)
Nyeri dada Sesak nafas
- Berdebar - Batuk darah
- Ortopnoe - Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
- Rasa kembung - Perut membesar
Mual - Wasir
Muntah - Mencret
- Muntah darah - Tinja berdarah
- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul
Nyeri perut - Tinja berwarna ter
- Benjolan
Saluran kemih/ Alamat kelamin
- Disuria - Kencing nanah
- Stranguri - Kolik
- Poliuri - Oliguria
- Polaksuria - Anuria
- Hematuria - Retensi urin
- Kencing batu - Kencing menetes
- Ngompol - Penyakit prostat
7
Katamenis (tidak ada indikasi)
- Leukore - Perdarahan
- Lain-lain
Haid
- Haid terakhir - Jumlah dan lamanya - Menarche
- Teratur/ tidak - Nyeri - Gejala klimakterium
- Gangguan haid - Pasca menopause
Saraf dan Otot
- Anestesi - Sukar menggigit
- Parastesi (kedua tangan) - Ataksia
- Otot lemah - Hipo/ hiper-esthesia
- Kejang - Pingsan
- Afasia - Kedutan (tiek)
- Amnesia - Pusing (vertigo)
- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)
Ektremitas
- Bengkak - Deformitas
- Nyeri sendi - Sianosis
RIWAYAT MAKANAN
Frekuensi/ hari : 3x/ hari
Jumlah/ hari : satu porsi
Variasi/ hari : bervariasi
Nafsu makan : kurang
8
PENDIDIKAN
( ) SD ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 190/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 35.8⁰C
Pernapasan : 22 x/menit
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak sianosis
Edema umum : tidak ada
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (aktif/pasif) : pasif
Umur : 37 tahun
ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
9
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 48 kg
Tinggi badan (cm) : 158 cm
IMT : 19,23 kg/M2 (normal 18,5 – 24,9)
STATUS GENERALIS
KULIT
Warna : sawo matang efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : ada pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal pembuluh darah: normal
Keringat, umum : tidak ada turgor : normal
Setempat : tidak ada ikterus : tidak ikterus
Lapisan lemak : - edema : tidak ada
Lain-lain : -
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula : tidak teraba leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba ketiak: tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
KEPALA
Ekspresi wajah : normal simetris muka : simetris
Rambut : normal pembuluh temporal : tidak teraba
10
MATA
Eksolftalmus : tidak ada endoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal lensa : normal
Konjungtiva : normal visus : normal
Sklera : normal gerakan mata : normal
Lap.penglihatan : normal tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungtiva : tidak ada nistagmus : tidak ada
TELINGA
Tuli : tidak tuli selaput pendengaran : normal
Lubang : normal penyumbatan : tidak ada
Serumen : normal perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak tampak
MULUT
Bibir : tidak sianonis tonsil : normal
Langit-langit : normal bau nasfas : tidak bau
trismus : normal stomatitis (-)
Faring : tidak hiperemis selaput lendir : normal
Lidah : normal
LEHER
Tekanan vena jugularis : 5 - 2 cm
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran
11
DADA
Bentuk : normal dan simetris
Buah dada : normal
PARU DEPAN BELAKANG
Inspeksi : simetris, retraksi (-), spidernevi (-)
Palpasi : fremitus kiri=kanan
Perkusi, kiri : sonor
Kanan : sonor
Auskultasi : vesikular,suara tambahan (-)
JANTUNG
Inspeksi : ictus kordis tampak
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi
Kiri : atas, ics II linea sternalis sinistra
Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra
Kanan : atas, ics II linea sternalis dextra
Bawah, ics IV linea sternalis dextra
Pinggang jantung : ics III linea parasternalis sinistra-sternalis dex
=konfigurasi jantung, kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
12
PEMBULUH DARAH
Arteri brakhialis : teraba, isi, dan tegangan cukup
Arteri radialis : teraba, isi, dan tegangan cukup
ABDOMEN
Inspeksi : dinding perut ∫∫ dinding dada, distended (-), venektasi(-),
caput medusa (-), ikterik (-).
Palpasi : nyeri tekan (+)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi :peristaltik (+) 4x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium(-)
KAKI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
8/7/2014
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Hemoglobin 13,0Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 6000 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
13
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 70 50-70 %
Limposit 25 20-40 %
Monosit 4 2-8 %
Eritrosit 5.7 jtLk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Hematokrit 39%Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
Trombosit 214.000 159-400 ul
MCV 74 80-96
MCH 23 27-31 pg
MCHC 31 32-36 g/dl
KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Bilirubin - 0,2- 1,0 mg/dl
Direk - 0- 0,25 mg/dl
Indirek - 0,1-0,8 mg/dl
SGOT -LK : 6 – 30
WN : 6 – 25
SGPT - LK : 6 – 45
14
WN : 5 – 35
Fosfatase Alkali -
Gamma GT -
Total protein -
Albumin -
Globulin -
Rasio alb/glob -
Kunkel -
T.T.T -
Urea 23 10-40 mmhg
Creatinin 1Lk: 0,9 – 1,5
Wn :0,7 -1,3
Ureum Clearance -
Gula darah sewaktu 76 <200 mg/dl
Rontgen Thorax
7/8/2015
15
-Kualitas foto jelas
-Vertebrae lurus
-Trakea di tengah
-Sela iga tidak melebar
-sinus costofrenicus lancip
-Parenkim paru tidak ada perselubungan
-Diafragma normal
-CTR jantung normal
-Pinggang jantung jelas
Kesan: Paru normal dan jantung normal
EKG
3-8-2015
Kesa
n: iskemik pada II,V3,V4,V6
16
5-8-2015 Kesan: iskemi II,V3,V4,V6
RINGKASAN
Kurang lebih sejak 2 bulan lalu os merasa nyeri kepala dan mata
berkunang – kunang. Sesak di seluruh lapang dada sudah 2 minggu dan terasa
semakin memberat 2 hari ini sesak menjadi lebih ringan pada saat os duduk.
Datang ke RS.PBA os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus
kepunggung bagian kiri, mengeluh nyeri ulu hati, hari ini muntah sebanyak 3 kali
17
berisikan makanan sampai air. Os merasakan kaki dan tangan kesemutan terutama
di bagian kiri.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
1. DIAGNOSIS Sementara
Hipertensi emergensy
2. DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis ini dipikirkan berdasarkan anamnesa pasien dengan
nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus kepunggung bagian
kiri. Sesak sudah 2 minggu dan memberat 2 hari ini sesak terasa berkurang
pada saat duduk. Os nyeri kepala dan mata berkunang-kunang sejak
kurang lebih 2 bulan lalu.Os mengaku kaki dan tangan kesemutan
terutama di bagian kiri nilai dengan tekanan darah 190/90 mmhg. Menurut
JNC VII sudah termasuk HT kategori II dengan sistole =160 mmhg dan
diastole =100 mmhg dengan keluhan yang dicurigai gangguan pada
jantung dilihat dari hasil ekg. Dinyatakan HT emergensy karena disertai
adanya kerusakan organ dalam kasus ini jantung.(dilakukan konsul pada
Sp.S karena dicurigai gangguan motorik dan sefalgia dilakukan
pemeriksaan tidak terdapat gangguan motorik dapat
beraktivitas,kejang(-),cefalgia(-),kesadaran compos mentis,kekuatan otor 5
normal,tidak ditemukan devisit neurologis).
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Diagnosis Diferensial
Hipertensi maligna
Hipertensi kronik
18
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP
Kamis 3 agustus 2015
S Nyeri perut (+)
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 190/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 35,6⁰C Pernapasan : 22 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+,
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-) P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal P: Sonor A: Vesikuler (+/+)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
19
Batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: BJ I – II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
I: Kembung (-), tidak ada pembesaran, shifting dullnes (-), venektasi (-)
P: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P: Hipertympani
A: Bising usus meningkat
Ekstremitas atas dan bawah: oedem (-)
Pemeriksaan spesifik:
Ditemukan nyeri epigastrium dan bising usus meningkat,terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastrium
A Hipertensi emergency
P Inf RL X gtt/macro Adalat oros 30 mag tab 1x1 HCT 1x1/2 Inj, Ondansentron 1 ampul / 24 jam Inj, Pantoprazole 1 vial/24 jam
Jumat, 4 agustus 2015
S Nyeri dada (+),nyeri perut (+)
20
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 210/90 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,9⁰C Pernapasan : 21 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, terdapat stomatitis pada bibir atas
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-) P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal P: Sonor A: Vesikuler (+/+)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: BJ I – II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
I: Kembung (-), tidak ada pembesaran, shifting dullnes (-), venektasi (-)
P: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P: Hipertympani
21
A: Bising usus normal
Ekstremitas atas dan bawah: oedem (-)
Pemeriksaan spesifik:
Ditemukan terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastrium(+)
A Hipertensi grade II+hipertensi emergensy
P ISDN 5 mg tab 1x1 (extra) Mucogard syr 3x1 cth a.c Captopril 25mg 2x1 p.c
5 agustus 2015
S Pusing (+), nyeri perut (+) ,nyeri dada sampai menjalar ke punggung kiri
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 200/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,9⁰C Pernapasan : 21 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, terdapat stomatitis pada bibir atas
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-) P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal P: Sonor A: Vesikuler (+/+)
Jantung
22
I: Iktus kordis terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: BJ I – II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
I: Kembung (-), tidak ada pembesaran, shifting dullnes (-), venektasi (-)
P: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P: Hipertympani
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas dan bawah: oedem (-)
Kaki
Simetris kaki kanan dan kiri
Edema (-)
Jaringan parut (-)
Pemeriksaan spesifik:
Ditemukan terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastrium
A Hipertensi grade II+stable angin+Hipertensi emergency
P Herbesser 20mg tab 1x1 Micardis 40 mg 1x1 ISDN 10mg 1x1 Tromboaspilet 1x1 CPG 75 mg 1x1 Panloc 40 mg IV 1x1
23
Mucogard syr 3x1 a.c
6-8-2015
S Nyeri di ulu hati
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 170/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37,2⁰C Pernapasan : 21 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, terdapat stomatitis pada bibir atas
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-) P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal P: Sonor A: Vesikuler (+/+)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: BJ I – II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
I: Kembung (-), tidak ada pembesaran, shifting dullnes (-), venektasi (-)
P: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak
24
teraba, turgor kulit normal.
P: Hipertympani
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas dan bawah: oedem (-)
Pemeriksaan spesifik:
Ditemukan terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastrium
A Syndrom dispepsia- hipertensi grade II+Hipertensi emergensy
P Herbesser 20mg tab 1x1 Micardis 40 mg 1x1 ISDN 10mg 1x1 Tromboaspilet 1x1 CPG 75 mg 1x1 Panloc 40 mg IV 1x1
Mucogard syr 3x1 a/c
7 agustus 2015
S Nyeri ulu hati, lemas dan nyeri pada kaki kiri, pusing
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 200/90 mmHg Nadi : 76 x/menit Suhu : 36,5⁰C Pernapasan : 22 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, terdapat stomatitis pada bibir atas
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
25
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-) P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal P: Sonor A: Vesikuler (+/+)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: BJ I – II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
I: Kembung (-), tidak ada pembesaran, shifting dullnes (-), venektasi (-)
P: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P: Hipertympani
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas dan bawah: oedem (-) ,lemas dan nyeri pada kaki kiri (+)
Pemeriksaan spesifik:
Ditemukan teraba dan telihat ictus cordis,nyeri epigastrium,lemas dan nyeri pada kaki kiri
A Hipertensi emergensy + konsul Sp. S + observasi tekanan darag setiap 4 jam
P HCT 25 mg 1-0-0
26
Herbesser 20mg tab 1x1 Micardis 40 mg 1x1 ISDN 10mg 1x1 Tromboaspilet 1x1 CPG 75 mg 1x1 Panloc 40 mg IV 1x1Mucogard syr 3x1 a.c
8 agustus 2015
S Nyeri ulu hati, pusing
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 180/90 mmHg Nadi : 76 x/menit Suhu : 36,5⁰C Pernapasan : 22 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, terdapat stomatitis pada bibir atas
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-) P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal P: Sonor A: Vesikuler (+/+)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: BJ I – II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
27
Perut
I: Kembung (-), tidak ada pembesaran, shifting dullnes (-), venektasi (-)
P: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P: Hipertympani
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas dan bawah: oedem (-)
Pemeriksaan spesifik:
Ditemukan teraba dan telihat ictus cordis,nyeri epigastrium
A Hipertensi emergensy + konsul tanggal 12 agustus 2015 ke poli interna
P Herbesser 20mg tab 1x1 Micardis 40 mg 1x1 ISDN 10mg 1x1 Tromboaspilet 1x1 CPG 75 mg 1x1HCT 1x1
28
Recommended