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Utilisation des diurétiques dans l’insuffisance rénale aiguë

Tahar SAGHIDESC réanimation médicale5-6 décembre 2007 (Agen)

Insuffisance rénale aiguë

• Définition variable selon la littérature (classification RIFLE)• Épidémiologie en réanimation:

• Difficile à préciser, 20% Thadhani and al. NEJM 1996

• Morbi-mortalité• De 45 à 70%• Selon étiologies• IRÄ oligo-anurique > IRÄ à diurèse conservée

Shilliday IR; and al. Nephrol Dial Transplant 1997 • Causes

• Nécrose tubulaire aiguë• Retentissement

• hyperK+, acidose métabolique, surcharge hydrosodée, troubles de l’hémostase, sd urémique

Physiologie (circulation rénale)

• Débit sanguin:– 1200ml/min (20% Qc) (85%/15%)– > réels besoins énergétiques

• Méthode de mesure du débit sanguin rénal– Principe de Fick (exemple:PAH)– DSR=DPR/(1-Ht) (DPR=(UxV)/A)– Explorations isotopiques

• Notion d’ischémie médullaire– P partielles tissulaires en O2 très basses (PO2=10 vs

50mmHg)– Contrainte métabolique importante => ischémie

(Taux extraction d’O2 élevé (79%),redistribution vasculaire)

Physiologie (circulation rénale)

• Autorégulation débit sanguin rénal– Réflexe local myogénique

• Vasoconstriction P-dépendante de l’artériole afférente• Étirement fibres musculaires lisses=>canaux calciques• Contrainte mécanique

– Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire• Couplage entre fct tubulaire et microcirculation rénale• Contrainte métabolique

– Médiateurs• ATP, adénosine, cytochrome P450• NO, prostaglandines• AT II, endothéline, noradrénaline, dopamine,

vasopressine, peptides natriurétiques, formes réactives de l’O2

Rappel sur les diurétiques

Substances augmentant la natriurèse par inhibition de la réabsorption tubulaire de sodium

InhibiteursAnhydrasecarbonique

Diurétiques anse

thiazidiques

Antagonistesaldostérone

Épargneurspotassium

Pharmacologie des diurétiques dans l’IRÄ

Epidémiologie des diurétiques en réanimation

• Enquête de prévalence à Lyon en 2003• 7 services de réanimation• Population totale: 75 patients

– 37 (49%) ont reçu des diurétiques• Furo, IVD(78%), 88+/-164mg, 9+/-9j• Indications: diurèse insuffisante (40%), IC (13%), œdèmes (

7%), IRÄ (6%), OAP (5%), IRC (1%)

• 1/15: optimisation hémodynamique avant traitement• Indications discutables• Implications cliniques (effets secondaires) et

économiques restent à évaluer

Bases théoriques des diurétiques dans l’IRÄ

• Augmentation du débit urinaire, élimination des débris cellulairesBurke TJ. And al. Am J Physiol 1981

• Diminution des besoins énergétiques des cellules tubulaires distales et de la BALHBrezis M. and al. Am J Physiol 1994

• Redistribution du flux sanguin rénalBrezis M. and al. Am J Physiol 1995

• Reprise diurèse

Place des diurétiques dans le traitement de l’insuffisance

rénale aiguë

Prévention de l’IRÄ

• Optimisation de l’équilibre hémodynamique– Surveillance par écho-doppler rénal

Lerolle N. and al. ICM 2006; 32:1553-9• Diurétiques ne préviennent pas la survenue d’une IRÄ

mais peuvent la favoriser– Intoxications (sels de platine, aciclovir, méthotrexate…)– Produits de contraste iodés

Solomon R. and al. NEJM 1994Merten GJ. and al. JAMA 2004Gerlach AT. and al. Pharmacothérapie 2000

– RhabdomyolyseBetter OS. and al. NEJM 1990

Traitement de l’IRÄ établie

• Beaucoup de controverses• Les diurétiques peuvent convertir une IRÄ

oligoanurique en IRÄ à diurèse conservéeBrown C. and al. Clin Nephrol 1981

• IRÄ à diurèse conservée = meilleur pronosticAndersen and al. NEJM 1977

• D’après Shilliday en 1997, pas de bénéfice des diurétiques de l’anse:– Durée IRÄ– Fréquence de recours au techniques d’EER– Durée d’hospitalisation – Mortalité hospitalière

Diuretics, Mortality, and Nonrecovery ofRenal Function in Acute Renal Failure

• 552 patients, IRÄ, consultation néphrologie,59% diurétiques

• Résultats: – ↑ de 78% mortalité hospitalière– ↑ de 77% probabilité cumulée de décès ou de non récupération de la

fonction rénale• Patients répondeurs aux diurétiques ont la même évolution que

les non-répondeurs• Les non-répondeurs ont une probabilité de décès ou de non

récupération rénale augmentée en comparaison au groupe sans diurétiques

• Explications:– Toxicité directe des diurétiques– Retard à la mise en route de l’EER

L’emploi de fortes doses de diurétiques dans l’IRÄ en réanimation n’est pas recommandé

Metha and al. JAMA 2002; 288:2547-53

• Étude observationnelle, prospective, multicentrique, multinational

• 1743 patients• 3 méthodes statistiques• 70% diurétiques

Uchino S. and al. CCM 2004; 32:1669-77

Uchino S. and al. CCM 2004; 32:1669-77

Uchino S. and al. CCM 2004; 32:1669-77

Uchino S. and al. CCM 2004; 32:1669-77

Pas d’augmentation de la mortalité hospitalière

Sampath and al. CCM 2007

Sampath and al. CCM 2007

Conclusion:- pas différence mortalité hospitalière- pas amélioration fct rénale- diminution période oligo-anurique- diminution nbre dialyse

Complications

• Equilibre acido-basique

• Balance hydro-électrolytique

• Métabolisme

• OtotoxicitéKwok and al. BMJ 2006

• Hypoxie médullaire en cas de précharge-dépendance

Wilcox and al.Semin Nephrol 1999

conclusion

• Nécessité et faisabilité éthique d’une étude prospective randomisée pour déterminer si les diurétiques ont un bénéfice dans l’IRÄ

• Usage prudent et réfléchi des diurétiques

• Toujours après optimisation hémodynamique