Urinario Superior

Elio Alves Moreira JuniorResidente em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais

Princípos Gerais das Cirurgias do TUAvaliação do paciente;Atenção com emergências;Estabilização do paciente

- Hidratação;- Desobstrução- Diurese- Desvio urinário temporário

- Cistostomia, drenagem abdominal

Princípos Gerais das Cirurgias do TUManejo meticuloso dos tecidos

Usar sutura para suspender as estruturas

Evitar trauma ao suprimento sanguíneoEvitar trauma aos tecidos

Estenose, deiscência

Hemostasia acuradaFios adequados

DefiniçõesNefrectomia;Nefrotomia;Ureterotomia;Pielolitotomia;Uroabdômen;

Sinais Clínicos•Hematúria•Piúria•Disúria•Estrangúria•Polaquiúria•“Constipação”•Dor à palpação

•Uremia- Anorexia-- Letargia-- vômito-- desidratação•Distenção abdominal•Incontinência urinária•Anúria

Métodos de DiagnósticoResenha e anamnese;Exame físico;Exame neurológico (incontinência não

neurológica)Urinálise e uroculturaExames laboratoriais

Obstrução: azotemia, acidose, hipercalemia

Métodos de DiagnósticoRadiografia abdominal;

Urografia excretora, cistografia, uretrocistografia;

Radiografia torácica (estadiamento clínico);US (cálculos, massas)Análise da composição do urólito e cultura;Abdominocentese;Passagem de sonda;Cito e histopatologia

Uroabdomên• Acúmulo de urina na cavidade, vinda da bexiga,

uretra, rins ou ureteres;• Emergência médica;

– Urina na cavidade• Uremia, hipovolemia, hipercalemia, morte

• Em todo animal atropelado deve-se suspeitar de trauma ao sistema urinário;

– Impacto, fraturas de pelve, fratura de osso peniano• Incidência: bexiga>uretra>rim>ureter

UroabdomênBexiga: Espontâneo (neoplasias, cistite severa,

obstrução), trauma, iatrogênico (cistocentese);Uretra: trauma, mordida, iatrogênico (sondagem

uretral)Rim: trauma, mordida (pequena hemorragia

subcapsular ou morte por choque hipovolêmico);Ureter: raro (protegido pela musculatura lombar

e coluna), iatrogênico (esmagamento ou ligadura – OSH), cálculos;

Uroabdomên - Diagnóstico• Anamnese

– Trauma, anorexia, letargia, vômitos– Anúria, disúria, hematúria– Sinais vagos e mascarados por outros sinais de

trauma

• Exame Físico– ABC – Trauma– Hematoma, dor abdominal, distenção abdominal,

uremia, bexiga não palpável– Ureter: Urina estéril no retroperitônio não causa

sinais clínicos imediatos (3 a 5 dias)

Uroabdomên - Diagnóstico

RadiografiaSimples e contrastada

LaboratorialAbdominocentese(creatinina do líquido)Azotemia, hipercalemia

Tratamento - MédicoAnimal não azotêmico(uroabdômen 12-18 horas)HidrataçãoCirurgia imediata, a não ser que hajam outras lesões (contusão pulmonar)Drenagem abdominalAntibióticos

Corrigir as alterações hidroeletrolíticas antes da cirurgia !!!

Tratamento - CirúrgicoBexiga – excisão do tecido necrótico e sutura em

1 ou 2 camadasManter animal sondado; monitorar produção de urina;

observar sinais de obstrução ou peritonite por deiscência; cateterização intermitente ou massagem cuidadosa

Uretra – pequenas lesões ( sonda uretral por 10-14 dias; grandes lesões (anastomose uretral e sonda ou uretrostomia)

Tratamento - CirúrgicoRim – controlar hemorragia; retirar tecido

desvitalizado; reparar estruturas; nefrectomia parcial ou total

Ureter – fechamento primário, nefroureterectomia, ureteroplastia

Anastomose ureteralSuturar o ureter diretamenteou cortá-lo em direção diagonal nos lados opostos de cada extremidadeColocar suturas absorvíveis noápice das incisões diagonais(espatuladas)Alinhar as extremidadesFechar o restante comsuturas interrompidas

Nefro e Uretero LitíaseIncidência

5 a 10% dos urólitosRim mais acometido, ureter é mais raro

EtiologiaEstruvita, oxalato de cálcioUrato, cistina, silicatoInfecção, alterações metabólicas

Nefro e Uretero LitíaseDiagnóstico

Resenha: raça, idadeHistórico: obstrução ou infecção, letargia,

anorexia, vômito, disúria, dor

Sinais clínicos Muitas vezes são achados acidentais (cálculo renal) Hematúria, dor, renomegalia, sinais de uremia,

disúria, estrangúria, ITU crônica

Nefro e Uretero LitíaseDiagnóstico

Radiografias Cálculo, aumento do rim

US Sombra acústica, dilatação do ureter

LaboratorialInfecção, insuficiência renal, alterações

hepáticas (urato)

Nefro e Uretero LitíaseTratamento Médico

Corrigir causas primárias; dieta; hidratação; antibióticoterapia, avaliação da função renal; avaliar todo o trato urinário

Tratamento CirúrgicoUreter: ureterotomia, monitorar o

deslocamento do cálculoRim: Nefrotomia, pielolitotomia, nefrectomia

(rim afuncional)

Cálculo UreteralUreterotomia

Evitar a ruptura da vascularizaçãoureteralAposição precisaEvitar tensão no local da incisão

Complicações Uroabdômen – deiscência Peritonite Estenose

NefrotomiaOclusão temporária da artéria (pinça vascular, torniquete,

dedo do auxiliar) Incisão na superfície convexaDissecção cega do parênquimaRemoção dos cálculosReaproximação do tecidoDesfazer a oclusão vascularPressão digital até cessar sangramento e coágulo selar a

superfícieSutura da cápsula

Complicações da NefrotomiaPerda da função renal devido às lesões no

parênquima (até 50%)HemorragiaExtravazamento de urinaFalha na remoção de todos os cálculos

PielolitotomiaIncisão na pelve renal para remover os cálculos;Realizado se ureter proximal e pelve renal

estiverem dilatadosNão é necessário a oclusão da irrigaçãoSutura cuidadosa

NefrectomiaIndicações (condições unilaterais)

Hidronefrose;Neoplasia;Destruição traumática de grande parte do

parênquima;Pielonefrite resistente a tratamento médico;Avulsão do pedículo renal ou hemorragia

incontrolável;Rim anormal devido a ureter ectópico;D. renale

Nefrectomia Total e Parcial

Ureter EctópicoDefinição

Anomalia congênita (diferenciação anormal dos dutos mesonefrênicos)

1 ou ambos os ureteres desembocam fora da bexiga Vagina Uretra Colo da bexiga Útero

Extraluminal – ultrapassa totalmente a bexiga (1/3)

Intraluminal – percorre a submucosa da parede vesical antes de abrir fora da bexiga (2/3)

Ureter EctópicoFisiopatologia

Outras anormalidadesPielonefriteCistiteHidronefrose, hidroureterUreteroceleHipoplasia de bexigaAbertura ureteral dupla

Ureter Ectópico

A- Ureter normalB- ExtraluminalC- Intraluminal

Ureter EctópicoDiagnóstico

Resenha Fêmeas>machos (25:1) Machos são subdiagnosticados

Uretra mais longa Evita gotejamento

Raças: Husky, Labrador, Golden Retriever, Poodle miniatura Gatos - raro

Ureter EctópicoHistórico

Incontinência urinária após o desmame Pode ser intermitente (1 ureter ectópico e outro

normal)Região perivulvar molhada e inflamada

(gotejamento de urina)ITU

Ureter EctópicoDiagnóstico

Rx/US Urografia excretora – ideal, mas não tem 100% de sucesso Cistografia Hidronefrose, hidroureter

Laboratorial ITU

TratamentoEscolha do procedimento

Depende da capacidade funcional dos rins (rim com hidronefrose não adianta corrigir ureter)

Presença de infecçãoOutras alterações patológicas em qualquer

po~ção do trato urinário

TratamentoAnastomose ureterovesical

Rim normal drenado por ureter ectópicoEctopia ureteral bilateralHipofunção de ambos os rins

UreteronefrectomiaSe o rim drenado pelo ureter ectópico for

afuncionalInfecção intratável e rim contralateral normal

Ureter Ectópico Tratamento CirúrgicoNeoureterostomia

Nova abertura para os ureteres ectópicosintraluminais

Cistotomia ventral Pressão sobre a uretrapara identificar o ureter (se eleva) Incisão longitudinal de 3 a 5 mmna mucosa da bexiga Sutura absorvível

Ureter Ectópico Tratamento Cirúrgico

Ureteroneocistostomia Reconexão dos ureteresectópicos na bexiga Ureter é ressecado e reimplantado no lúmen vesical Cistotomia ventral Incisão na mucosa da bexiga Criação de um túnel oblíquosubmucoso Tração do ureter para olúmen Espatular o ureter Suturar com pontos simplese fio absorvível

Ureter EctópicoPós-operatório

Observar sinais de obstrução Colocar sonda por 3 a 4 dias

Se os dois ureteres forem operados na mesma cirurgia – observar siansi de IR (edema e obstrução)

Prognóstico30 a 55% com algum grau de incontinência

Disfunção do esfíncter uretral

Terapia framacológica – pseudoefedrina para a contração do esfíncter