UPDATE DM AND METABOLIC SYNDROME

UPDATE DM AND METABOLIC SYNDROME

Theptarin Diabetes Center

Foundation for the

Development of Diabetes Care

สมาคมเภส�ชโรงพยาบาล

• Conference Center

• Service Apartments

• Dental Center

• Kidney Center

• Eye Center

• Foot Center

• Diabetes and Endocrine Center

• Dietetic Center and Restaurant

• Fitness Swimming Pool and Spa

• Weight Management Center

• Medical Specialties Center

• Family Care Physician Center

ความจริ�งของโริคเบาหวาน• ทุ�กๆ 1% ของ HbA1c ทุ��ลดลงสามารถลดการเก�ดโรคแทุรกซ้�อนของหลอดเล!อดขนาดเล"กได� 40%• การลดความด�นโลห�ตลงในคนไข�เบาหวานสามารถลดการเก�ดโรคแทุรกช�อนของห�วใจและหลอดเล!อด (เส�นเล!อดต�บทุ��ห�วใจ อ�มพาต อ�มพฤกษ์+ ได� 33-50% และลดโรคแทุรกซ้�อนของหลอดเล!อดขนาดเล"กได� 33%• ทุ�กๆ 10 mm ปรอทุของความด�นทุ��ลดลงจะลดโรคแทุรกซ้�อนของเบาหวานลงได� 12%• ลดค-าความด�นต�วล-างจาก 90mm ปรอทุเหล!อ 89 mm ปรอทุ จะลดโรคแทุรกซ้�อนของห�วใจและหลอดเล!อดในคนไข�เบาหวานลงไปได� 50%

ความจริ�งของโริคเบาหวาน• ลด LDL Cholesterol ลดอ�ตราการเก�ดโรค

แทุรกซ้�อนจากโรคห�วใจหลอดเล!อดได� 20-50%• ค�นพบและร�กษ์าโรคแทุรกซ้�อนของตาป.องก�นตาบอด

ได� 50-60%• การด/แลร�กษ์าเทุ�าเบาหวานอย-างครบวงจรสามารถลด

การต�ดขาลงได� 45-85%• การค�นพบโรคแทุรกซ้�อนของไตแต-เน��นๆด�วยการว�ด

ระด�บ MAU และให�ยากล�-ม ACE-I และ ARB สามารถลดการเก�ดไตวายได� 30-70%

เบาหวานกลายเป็�นโริคริะบาดได�อย�างไริ

1900

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

JOSLIN CLINIC

การิค�นพบอ�นสุ�ล�น

Founding of ADA

NPH Insulin

Sulfonylurea

ADA Separation of Type 1 and Type 2 DM

Syndrome XDCCT

UKPDSDPPDREAM ACCORD ADVANCE VADT

Epidemiology of DM

WW I

WW II

คณะราษ์ฏร+

สฤษ์ณ+ถนอม๑๔ ต�ลา

พฤษ์ภาทุม�ฬ

การิค�นพบยาป็ฏิ�ชี�วนะ

ริถยนต์" ล�ฟท์" บ&นไดเล'(อนโท์ริท์&ศน" ริ�โมต์ คอมพ�วเต์อริ"อาหาริจานด�วนน*+าขวด อาหาริกริ�บกริ&บ

worldwide alarm for

DIABETES

ท์�านท์ริาบไหมว�าคนเป็�นเบาหวานเสุ�ยชี�ว�ต์จากโริคอะไริมากท์�(สุ�ด

Causes of death in type 2 diabetes

Unspecified 3%

Infections7%

Diabetic coma3%

Accident/suicide2%

Others 12%

Neoplasm10%

Kidney failure3%Gangrene

3%

Myocardial infarction

35%

Stroke22%

Tuberculosis 1%

Panzram, G. : Mortality and Survival in Type 2 Diabetes; Diabetologia 30,120-131, 1987

The Majority of Acute Mls Occur in people With Unrecognized Abnormal Glucose Tolerance

* “Normal” are those presenting with acute MI without known diabetes, baseline capillary glucose >200 mg/dL years or creatinine >2.2 mg/dL who could provide consent

Norhammer. Lancet2002;359:2140-4

20%

Known DM

35% of Normal

33% of Normal

31% of Normal

IGT

Normal by OGTT

DM

PATHOGENESIS OF ATHEROSCLEROSIS

โริคเบาหวานและโริคห&วใจม�ริากเหง�าเด�ยวก&นและเป็�นกริริมพ&นธ์" ท์�านท์ริาบ

หริ'อไม�ว�าม&นค'ออะไริ

ชี�วงชี�ว�ต์ของการิเป็�นเบาหวานกรรมพ�นธ์+IR

เด/ก ผู้1�ใหญ่� ผู้1�สุ1งอาย�

อ�วนไขม&นสุ1ง

เซลเบต์�าท์�(สุริ�างอ�นสุ�ล�นต์าย

หลอดเล'อดอ&กเสุบและการิเก�ดต์ะกริ&นในหลอดเล'อด

ความด&นสุ1งเบาหวาน

IR

เสุ�นเล'อดต์�บท์�(ห&วใจ สุมองและเท์�า

เสุ�นเล'อดขนาดเล/ก ๓ต์น*+าต์าลสุ1ง

เบาหวานเป็�นมากข5+นIGT

ความด'+อต์�ออ�นสุ�ล�นความด'+อต์�ออ�นสุ�ล�นว�น�จฉั&ยว�าเป็�นเบาหวาน

ความต์�านท์านต์�อน*+าต์าลป็กต์�

การิท์*างานผู้�ดป็กต์�การิท์*างานผู้�ดป็กต์�ของเซลเบต์�าของเซลเบต์�า

100%

100%

ริะยะเวลาของการิเก�ดโริคเบาหวานและความผู้�ดป็กต์�ท์างสุริ�ริะว�ท์ยา

กว�าจะเป็�นเบาหวานริ�อยละ๕๐ของเซลเบต์�าก/ต์ายไป็แล�ว

ป็9จจ&ยท์�(ท์*าให�น*+าต์าลสุ1งข5+นจนเป็�นเบาหวานและการิท์�(เบาหวานเป็�นริ�นแริงมากข5+นเริ'(อยๆเป็�นเพริาะการิท์*างานของเซล

เบต์�าท์�(ท์*างานน�อยลงไม�ใชี�ความด'+อต์�ออ�นสุ�ล�น

ความด'+อต์�ออ�นสุ�ล�นและการิท์*างานผู้�ดป็กต์�ของเซลเบต์�าเป็�นมาก�อนเป็�นเบาหวานเป็�นเวลานาน

การิผู้ล�ต์น*+าต์าลจากต์&บการิผู้ล�ต์น*+าต์าลจากต์&บมากข5+นมากข5+น

NGT = normal glucose tolerance, IGT = impaired glucose tolerance, T2D = type 2 diabetesBell D. Treat Endocrinol 2006; 5:131-137; Butler AE et al. Diabetes 2003;52:102-110; Del Prato S and Marchetti P. Diabetes Tech Therp 2004;6:719-731Gastaldelli A, et al Diabetologia 2004:47:31-39; Mitrakou A, et al. N Engl J Med 1992; 326:22-29; Halter JB, et al. Am J Med 1985;79S2B:6-12

PREDIABETES เบาหวาน

หลอดเล'อดขนาดเล/กท์�(ต์าค'อค*าจ*าก&ดความของเบาหวาน

Diagnostic threshold based on prevalenceDiagnostic threshold based on prevalenceof retinopathyof retinopathy

Fasting plasmaglucose (FPG)

2-hour plasmaglucose (PG)

Glycosylatedhemoglobin (HbA1c)

Ret

ino

pat

hy

(%) 15

10

5

0

FPG (mg/dl)2- hour PG (mg/dl)

HbA1c (%)

87-75-

4.9-

90-86-

5.1-

93-94-

5.2-

98-112-5.5-

42-34-

3.3-

96-102-5.4-

101-120-5.6-

104-133-5.7-

109-154-5.9-

120-195-6.2-

Adapted from Diabetes Care 1999;22(Suppl 1):S5-S19.

น*+าต์าลต์อนเชี�าย�(งสุ1งก/ย�(งเสุ�(ยงท์�(จะเสุ�ยชี�ว�ต์จากโริคห&วใจและหลอดเล'อดมากข5+นถ5งแม�

จะย&งสุ1งไม�ถ5งริะด&บเป็�นเบาหวาน

Dysglycemia Rate : PCI in Clinical CADDysglycemia Rate : PCI in Clinical CADMuhlestein et al. AM Ht Journal 2003;351Muhlestein et al. AM Ht Journal 2003;351

Participants:Participants: N = 1612 consecutive patientsN = 1612 consecutive patientsHad a PCI 1994-1998Had a PCI 1994-1998Angina or a previous MIAngina or a previous MIMean age = 62; 74% menMean age = 62; 74% men

Follow up:Follow up: 2.8 +/- 1.2 yrs2.8 +/- 1.2 yrs

Results:Results: 61% IFG/DM61% IFG/DM

N (%)N (%) Mortality (%)Mortality (%) Adj. Hazard *Adj. Hazard *

FPG < 110 (6.1)FPG < 110 (6.1) 630 (39)630 (39) 12 (1.9)12 (1.9) 11

FPG 110-125 (6.1-6.9)FPG 110-125 (6.1-6.9) 305 (19)305 (19) 20 (6.6)20 (6.6) 3.2 (1.5-6.5)3.2 (1.5-6.5)

FPG FPG >> 126 (7) 126 (7) 283 (18)283 (18) 27 (9.5)27 (9.5) 4.1 (2.1-8.2)4.1 (2.1-8.2)

Established DMEstablished DM 394 (24)394 (24) 44 (11.2)44 (11.2) 5.0 (2.6-9.6)5.0 (2.6-9.6)

* Adjusted for age, # vessels (single, double, triple)

--CellCellFuncFunctiontion(%)(%)

Years From Years From DiagnosisDiagnosis

Type 2 DiabetesPhase III

Type 2 Type 2 DiabetDiabet

esesPhase Phase

IIII

Type 2

DiabetesPhase I

Postprandial

Hyperglycemia

IGIGTT

11

00

00

77

55

55

00

22

55

00

Lebovitz H. Lebovitz H. Diabetes Review Diabetes Review 1999;7:139-153.1999;7:139-153.

11

22

11

00

--22

00 22 66 11

00

11

44

--66

We are late in the diagnosis of diabetesWe are late in the diagnosis of diabetes

Diabetes Care 2007: 30: 263-269

ท์�านท์ริาบไหมว�าเบาหวานป็;องก&นได�ด�วยว�ธ์�ใด

การิป็ริ&บเป็ล�(ยนพฤต์�กริริม

MetforminMetformin

LifestyleLifestyle

PlaceboPlacebo

Cumulative Incidence of Diabetes Cumulative Incidence of Diabetes DIABETES PREVENTION PROGRAMDIABETES PREVENTION PROGRAM

0.50 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

YearYear

30

40

20

10

0

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e C

umul

ativ

e In

cide

nce

of D

iabe

tes

(%)

of D

iabe

tes

(%)

NEJM Feb 7,2002

PRINCIPLE OF PREVENTION

Life Style ModificationEarly Diagnosis Beta Cell Preservation

Prediabetesไม�ท์*าอะไริแล�วม�ป็9ญ่หาไหม

น*+าต์าลหล&งอาหาริสุ1งเป็�นพ�ษหริ'อไม�

แต์�การิท์�(ไม�ควบค�มน*+าต์าลให�ด�ต์&+งแต์�เป็�นใหม�ๆ ท์*าให�การิเสุ�ยชี�ว�ต์จากโริคห&วใจหลอดเล'อดเพ�(มข5+นถ5งริ�อย

ละ๕๗

57% risk reduction in non-fatal MI, stroke or CVD death*(P = 0.02; 95% CI: 12–79%)

Cu

mu

lati

ve i

nci

de

nce

o

f n

on

-fat

al M

I, s

tro

ke o

r d

eath

fro

m C

VD

Conventionaltreatment

Intensivetreatment

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21Years

0.06

0.04

0.02

0.00

Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993; 329:977–986. DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563–2569.DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005; 353:2643–2653.

DCCT/EDIC: Glycaemic control reduces the risk of non-fatal MI, stroke or death from CVD in type 1 diabetes

0

7

1 6

Hb

A1

C (

%)

9

8

2 3 4 5 7 8 9

Conventional treatment

Intensive treatment

11 12 13 14 15 16 1710

*Intensive versus conventional treatment

DCCT (intervention period) EDIC (observational follow-up)

DCCT (intervention period) EDIC (observational follow-up)

Years

หลอดเล'อดขนาดใหญ่�

น*+าต์าลหล&งอาหาริสุ1งม�ความเสุ�(ยงต์�อโริคห&วใจหลอดเล'อดมากกว�าน*+าต์าล

ต์อนเชี�าอดอาหาริ

ท์*าอย�างไริจ5งจะว�น�จฉั&ย PREDIABETES

ได�

Dysglycemia > Normoglycemia inDysglycemia > Normoglycemia inAcute and Stable CV DiseaseAcute and Stable CV Disease

• OGTT in 923 in-ptsOGTT in 923 in-pts & 997 elective pts& 997 elective pts before discharge orbefore discharge or within 2 mo.within 2 mo.

Euro Heart SurveyEuro Heart SurveyBartnik et al; Eur Ht J 2004; 1880Bartnik et al; Eur Ht J 2004; 1880

%%

4242%% 4949%%

OGTT OGTTFPG FPG

Acute admission Elective consultation

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

IFG

IGT

DM

CV consults in Europe (71CV consults in Europe (71% men; mean age 66)% men; mean age 66)

• Consecutive pts: 2107 in-pts; 2854 out-pt electiveConsecutive pts: 2107 in-pts; 2854 out-pt elective

การิค&ดกริอง

การิว�น�จฉั&ย การิว�น�จฉั&ย Pre-diabetesPre-diabetes

Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27:S5-S10.

น*+าต์าลต์อนเชี�าอดอาหาริ

ป็กต์�

น*+าต์าล๒ชี&(วโมง

หล&งด'(มกล1โคสุเบาหวานImpaired glucose

tolerance

ป็กต์�

เบาหวาน

* Diagnosis of diabetes can also be made based on unequivocal symptoms and a random glucose >200 mg/dL

“Pre-diabetes”

Impaired fastingglucose

126 mg/dl

100 mg/dl

200 mg/dl

140 mg/dl IFG IGT

Screening tests for diabetes

Fasting plasma glucose

Random plasma glucose

A1C

การิค&ดกริองหา PREDIABETES และความเสุ�(ยงการิเก�ดโริคห&วใจหลอดเล'อด

ต์�องท์*า OGTT

คนท์�(ควริได�ริ&บการิค&ดกริองหาPrediabetes

ประว�ต�ครอบคร�ว อ�วน ความด�นโลห�ตส/ง ไขม�นในเล!อดส/ง น78าตาลส/งตอนทุ�อง (GDM) คลอดล/กน78าหน�กเก�น ๔ กก PCOS ประว�ต� CVD (MI Stroke PAD) IGT IFG ประว�ต�เก�ดมาต�วเล"ก Age over 45 years old

AACE Consensus Endocr Pract: 2008; 14(7):933-946

ความสุ*าค&ญ่ของ OGTT

น*+าต์าลต์อนเชี�าอดอาหาริอย�างเด�ยวจะพลาดการิว�น�จฉั&ยเบาหวานไป็ริ�อยละ๕๐

OGTT เป็�นว�ธ์�เด�ยวท์�(จะพบคนท์�(เป็�น IGT

ควริท์*า OGTT ในท์�กคนท์�(ม�น*+าต์าลเชี�าก�อนอาหาริ(FPG) 110-125 mg/dl เพ'(อด1สุภาวะความต์�านท์านต์�อน*+าต์าล

<140 140-199 >200

(มก/ดล)

<100

100-125

>126 mg/dl

น78าตาลตอนเช�า

อดอาหาร(มก/ดล)

21968 2562

2020 893

เจาะน*+าต์าลต์อนเชี�าอย�างเด�ยวจะพลาดการิว�น�จฉั&ยโริคเบาหวานไป็มากกว�าคริ5(ง

และจะพลาดการิว�น�จฉั&ยคนท์�(ม�ความเสุ�(ยงสุ�วนใหญ่�น78าตาล๒ช��วโมงหล�งกล/โคส (มก/ดล)

Type 2 Diabetes mellitus: Tip of the Iceberg

หลอดเล'อดอ&กเสุบริะด&บอ�นสุ�ล�นเพ�(มความด'+อต์�ออ�นสุ�ล�น

ป็ริะว&ต์�คริอบคริ&ว เบาหวานต์อนท์�อง PCOS

TG HDLข&+นท์�(๑

น*+าต์าลป็กต์�

ข&+นท์�(๒ความต์�านท์านต์�อน*+าต์าลบกพริ�อง

ข&+นท์�(๓ เบาหวานป็ริะเภท์ท์�(๒

การิหล&(งอ�นสุ�ล�นลดลง

โริคแท์ริกซ�อนของหลอดเล'อดขนาดใหญ่�

โริคแท์ริกซ�อนของหลอดเล'อดขนาดเล/กน*+าต์าลหล&งอาหาริสุ1ง

น*+าต์าลก�อนอาหาริป็กต์�

อ�วนความด&นโลห�ต์สุ1ง

ล*าด&บของความเสุ�(ยงฃองโริคเบาหวานและโริคห&วใจและหลอดเล'อด

ความเสุ�(ยง(จากสุ1งไป็หาต์*(า)เบาหวานIGT + IFGIGTIFGปกต�

ข�อสุริ�ป็ น78าตาลหล�งอาหารเพ��มข:8นพร�อมก�บอาย�ทุ��เพ��มข:8น ในขณะทุ��

น78าตาลก-อนอาหารไม-เพ��ม กว-าคร:�งหน:�งของคนทุ��เป;นเบาหวานจะไม-ได�ร�บการว�น�จฉั�ย

ว-าเป;นถ�าไม-ทุ7าน78าตาลหล�งการด!�มกล/โคส อ�ตราการตายเพ��มข:8นพร�อมก�บการเพ��มของน78าตาลหล�ง

การก�นกล/โคสก-อนทุ��น78าตาลจะถ:งระด�บทุ��จะว�น�จฉั�ยว-าเป;นเบาหวาน

การค�ดกรองในคนทุ��ไม-ม�อาการแต-ม�ความเส��ยงในการเก�ดโรคห�วใจหลอดเล!อดด�วยการตรวจน78าตาลหล�งอาหารจ:งม�ความส7าค�ญมาก

การิป็ริ&บเป็ล�(ยนพฤต์�กริริม

คณะริ&ฐบาลคณะริ&ฐบาลคณะริ&ฐบาลคณะริ&ฐบาล

สุมาคมว�ชีาชี�พสุมาคมว�ชีาชี�พสุมาคมว�ชีาชี�พสุมาคมว�ชีาชี�พโมเดล

การิด1แลเบาหวานคริบวงจริ

โมเดลการิด1แล

เบาหวานคริบวงจริ

ม/ลน�ธ์�ม/ลน�ธ์�ม/ลน�ธ์�ม/ลน�ธ์�

มหาว�ท์ยามหาว�ท์ยาล&ยล&ย

มหาว�ท์ยามหาว�ท์ยาล&ยล&ย

ธ์�ริะก�จ

สุถาบ&นและองค"กริท์�(ม�สุ�วนเก�(ยวข�องในการิป็ริ&บเป็ล�(ยน

พฤต์�กริริมเพ'(อการิป็;องก&นโริค

ด1แลต์นเอง

ล�ดดา เหมาะส�วรรณ

คริอบคริ&วโริงเริ�ยนชี�มชีน

อ�ต์สุาหกริริมกฏิหมาย

กริอบแนวค�ดการิพ&ฒนาริะบบควบค�มป็;องก&นภาวะแท์ริกซ�อนและด1แลเท์�าในผู้1�ป็Fวยเบาหวาน

Screening

Screening

Education & Care

Education & Care

Foot ware Supply chain

Foot ware Supply chain

Referral & F/U

Referral & F/U

Foot care Clinic

Foot care Clinic

Health Care Service DeliveryHealth Care Service Delivery

MorbidityMortality

QoL.Cost-

effectiveness

Screening for MAU and retinopathy

STAGING OF DM

ริพ.เท์พธ์าริ�นท์ริ"

โคริงการิอบริมเท์�าท์&(วป็ริะเท์ศ ๒๕๕๐

มหานคริป็ลอดเบาหวาน ๒๕๕๑

โคริงการิอบริมเท์�าท์&(วป็ริะเท์ศริ�วมก&บ สุป็สุชี และ กสุธ์

24แห�ง8,662 คน

คนท์*างาน อาย� 25-55 (74%)สุ�ขภาพป็กต์�

Item Statistics Remarks

Registration data 8,662

persons

Reported to have diabetes 1.6 %

Reported to have family history of DM

35.0 %

Abnormal glucose found 11.2 % Higher than 100 mg./dl. (fasting), orHigher than 140 mg./dl. (post-prandial)

Reported to have hypertension 7.3 %

High blood pressure found 19.8 % Higher than 130/80 mm.Hg

Too high body mass index found 48.6 % Higher than 23.0 kg./m2

Too high percent body fat found 71.6 % Higher than 20% (male)Higher than 28% (female)

Too high visceral fat area found 31.3 % Higher than 100 sq.cm.

Too large waist circumference found 31.3 % More than 90 cm. (male)More than 80 cm. (female)

Diabetes-Risk Reduction Camp

300 persons, monitor change at 3 month Encourage and support employers to create health promotion activities for employees.

OGTT 317 persons, Day 0

Normal 220 69.4%

Abnormal

97 30.6%

30% of those in high-risk groupstart to show abnormal blood glucose

3 Months – inhouse activitiesmealsexerciseenvironmentmotivationcompetitionincentiveawardsrecognition

OGTT Improvement

Month 0

Normal IFG IGT DM

161

3

1 30 11 Total

Month 3

Normal 1321

8 13 1

16

4

IFG 15

1

0 5 0  30

IGT 10 3 10 6 29

DM 4 0 2 4 1060% of those with abnormal OGTT on Day 0 has improved OGTT after 3 months