U.O.C. Urologia II – Andrologia e Riproduzione Assistita European Training Centre for Clinical...

U.O.C. Urologia II – Andrologia e Riproduzione U.O.C. Urologia II – Andrologia e Riproduzione AssistitaAssistita

European Training Centre for Clinical AndrologyEuropean Training Centre for Clinical Andrologycertified bycertified by

EUROPEAN ACADEMY of ANDROLOGYEUROPEAN ACADEMY of ANDROLOGY

LE PROBLEMATICHE ANDROLOGICHE LE PROBLEMATICHE ANDROLOGICHE SPECIFICHE DELL’ETA’ ADOLESCENZIALE: SPECIFICHE DELL’ETA’ ADOLESCENZIALE:

DIAGNOSI, CRITERI DI GESTIONE,DIAGNOSI, CRITERI DI GESTIONE, ASPETTI SOCIO-SANITARI ED ECONOMICIASPETTI SOCIO-SANITARI ED ECONOMICI

Ciociola Francescociociolafrancesco@libero.it

Varese, 22 Maggio 2012Varese, 22 Maggio 2012

Anomalie di più frequente riscontroAnomalie di più frequente riscontro

VARICOCELE: 20-30%VARICOCELE: 20-30%

CISTI DELL’EPIDIDIMO: 15-30% CISTI DELL’EPIDIDIMO: 15-30%

FIMOSI: 5,5-10%FIMOSI: 5,5-10%

IDROCELE: 1-3%IDROCELE: 1-3%

CRIPTORCHIDISMO: <1%CRIPTORCHIDISMO: <1%

Weidner at al., UrologeWeidner at al., Urologe 20102010

Posey ZQ et al., J Urol; 2010Posey ZQ et al., J Urol; 2010

Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004 Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004

Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004 Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004

Sijstermans K et al., Int J Androl; 2008Sijstermans K et al., Int J Androl; 2008

Ectasia del sistema venoso funicolo-pampiniforme caratterizzato da:

- reflusso venoso basale nella vena spermatica interna- aumento della temperatura testicolare- produzione di sostanze ad azione gonadotossica - stimolo ipossico apoptosico

DANNO PROGRESSIVO DEL TESTICOLO

Nel 78-93% casi esso è evidente a sinistra (per ragioni anatomiche: la vena spermatica si inserisce, da questo lato, ad angolo retto nella vena renale). Ghabili, 2009; Mostata et al, 2006

VARICOCELEVARICOCELE

DANNO SPERMATOGENESI

FERTILITA’ FUTURA ???

ALTERATO SVILUPPO TESTICOLARE

NELL’EPOCA DELLO SVILUPPO PUBERALE:

VARICOCELE NEL MASCHIO DELLA COPPIA

INFERTILE ???

VARICOCELEVARICOCELE

Le Linee Guida della European Association of Urology (EAU) raccomandano il trattamento del varicocele nel maschio infertile con un livello di evidenza B (cioè: si nutrono dubbi sul fatto che quella

particolare procedura o intervento debbano essere sempre raccomandati,ma si ritiene che la loro esecuzione debba essere attentamente considerata).

VARICOCELEVARICOCELE

PREVALENZA IN LETTERATURA DEL VARICOCELE NELL’ADOLESCENTE:

Weidner et al, 2010; Kumanov et al, 2008; EAU Guidelines, 2008;

9 – 26%

PAZIENTI INFERTILI AFFETTI DA VARICOCELE: 35 - 40%

Naughton, 2001; Chan & Goldstein, 2002; Robinson, 2010; Weidner, 2010

GIOVANI ADOLESCENTI AFFETTI DA VARICOCELE CLINICO

(ETA’: 17 – 20 ANNI) CHE EVOLVONO IN PROBABILE INFERTILITA’ DOPO I 30 ANNI: 25%

U.O.C. Urologia II - Andrologia e Riproduzione assistita - A.O.San Paolo - Milano (200 casi)

VARICOCELE E FERTILITA’VARICOCELE E FERTILITA’

I bambini o gli adolescenti a rischio di varicocele hanno spesso caratteristiche morfologiche tipiche, in particolare un peso ed una altezza maggiore rispetto ai soggetti della stessa età, contraddistinti da un basso BMI.

La presenza di un varicocele in età inferiore (< 5 anni) deve destare sospetto per forma SECONDARIA (neoplasia renale, masse addominali…).

May, 2006; Kumanov, 2008

VARICOCELEVARICOCELE

Nei casi di sospetto o di evidenza di varicocele è importante un corretto inquadramento clinico-strumentale.

- ESAME OBIETTIVO VOLUME E CONSISTENZA DELLE GONADI

- ECOCOLORDOPPLER SCROTALE

- calcolare l’esatto volume gonadico - valutare l’ecostruttura della polpa testicolare

- valutare tipologia e grado del reflusso venoso

May, 2006; Cimador, 2006; EAU Guidelines, 2008

VARICOCELE: LA DIAGNOSIVARICOCELE: LA DIAGNOSI

ASIMMETRIA TESTICOLARE

Fattore spesso associato al varicocele nell’adolescente, tale per cui viene indicato l’intervento, previo un adeguato periodo di osservazione per la possibilità che tale asimmetria di sviluppo sia transitoria.

Tuttavia, un reflusso venoso continuo ad alta velocità con una asimmetria volumetrica superiore al 20% può essere già considerata indicazione immediata all’intervento, poiché un recupero spontaneo risulta molto improbabile.

Poon et al, 2010; Kozakowski et al, 2009

VARICOCELE: LA DIAGNOSIVARICOCELE: LA DIAGNOSI

Un recente studio di Zampieri et al (2010) ha per l’appunto posto a confronto due popolazioni di adolescenti affetti da varicocele con asimmetria volumetrica tra le due gonadi maggiore del 20% il primo gruppo, sottoposto ad intervento di varicocelectomia (legatura microchirurgica), ha mostrato una riduzione della asimmetria nell’85% dei pazienti, mentre il secondo gruppo, tenuto in osservazione ecografica a 3, 6 e 12 mesi, ha mostrato un miglioramento del volume solo nell’8% dei casi.Necessità di studi che correlino

istologicamente l’ipoplasia testicolare con il danno germinale e la riduzione della fertilità futura

ASIMMETRIA TESTICOLARE

VARICOCELE: LA DIAGNOSIVARICOCELE: LA DIAGNOSI

Il meccanismo emodinamico patologico del varicocele è il reflusso di sangue nella vena spermatica verso il testicolo.

TIPI DI REFLUSSO

a) Spontaneo - continuo - intermittente

b) Solo indotto dalle manovre di: - Valsalva - spremitura-rilasciamento del funicolo

VARICOCELE: TIPOLOGIA DI REFLUSSOVARICOCELE: TIPOLOGIA DI REFLUSSO

Reflusso venoso basale continuo registrato alla vena spermatica di sinistra in ortostatismo

Reflusso venoso basale continuo registrato alla vena spermatica di sinistra in ortostatismo

I QUESITI FONDAMENTALI SONO ALLORA:

- QUALI soggetti trattare e QUANDO?- quale tecnica preferire?

La decisione di trattare l’adolescente portatore di varicocele è senz’altro un argomento ancora controverso.

Dalla nostra esperienza e dalla Letteratura emerge che l’obiettivo fondamentale per lo specialista (Pediatra, Andrologo) è identificare i soggetti che avranno un maggiore rischio di sviluppare infertilità nell’età adulta…

Robinson et al, 2010

… e a tutt’oggi la risposta a tale quesito è senz’altro perfettibile.

Aragona, 1994; Bolla, 2007; Basar et al, 2010

Zampieri, 2008; Cocuzza et al, 2008

L’indicazione ad operare varicoceli sintomatici e/o i casi in cui si abbia testicolo sinistro ipotrofico è confermata dai dati in Letterautra…

La correzione del varicocele insorto precocemente dovrebbe essere eseguita in epoca puberale, allo scopo di ottenere un migliore recupero nella qualità seminale in età adulta (60-80% casi).

Aragona, 1994; De la Pena, 2004; EAU Guidelines, 2008

VARICOCELE: QUANDO TRATTAREVARICOCELE: QUANDO TRATTARE

La nostra Scuola, viste le non trascurabili percentuali di complicanze e/o recidive del varicocele nel bambino e nell’adolescente, ritiene a maggior ragione sia necessaria una accurata selezione dei varicoceli da trattare

Varicoceli di II – III grado eventualmente sintomatici

Reflusso venoso basale continuo al Doppler

Ipotrofia testicolare relativa all’ecografia (differenza = o > 20%)

VALUTAZIONE ANDROLOGICAVALUTAZIONE ANDROLOGICA

Qualora il varicocele nel giovane adolescente non comportasse una ipotrofia testicolare relativa e non fosse sintomatico (con o senza reflusso continuo)

MONITORAGGIO ECOGRAFICO NEL TEMPO

POI:

SPERMIOGRAMMA (al raggiungimento dei 18-20 anni)

SPERMIOGRAMMA NORMALE (WHO, 2010)

MONITORAGGIO NEL TEMPO MONITORAGGIO NEL TEMPO (ecocolordoppler e spermiogramma annuali/semestrali)

SE PEGGIORAMENTO DEI VALORI

(< 25° percentile – WHO, 2010)

VARICOCELECTOMIA

I pazienti normospermici con varicocele vanno solo monitorati mediante esame seminale.

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Report on varicocele and infertility

Fertility and Sterility 90(3); 247-249, 2008

CISTI EPIDIDIMARIACISTI EPIDIDIMARIA

15-30%15-30%

Mieusset 1997

Pregresso criptorchidismo

Il criptorchidismo monolaterale può determinare ridotto potenziale di fertilità, e quindi maggior attesa per la gravidanza

Fino al 10% dei pazienti infertili riferisce in anamnesi diagnosi di criptorchidismo e pregressa orchipessi

Grasso M, 1991

Ipotrofia testicolare

2-3% nella nostra esperienza; asintomatica;

ha richiesto una opportuna valutazione andrologica;

è frequentemente associata ad alterazioni seminali in età adulta

la volumetria testicolare è ben correlata alla fertilità

Handelsman, 1985

Fimosi

7-8%

asintomatica;

ha richiesto una opportuna valutazione andrologica;

frequentemente non riconosciuta come un problema;

Deficit erettivo

fino al 13% dei giovani tra 18-25 anni “teme” di avere erezioni insoddisfacenti

raramente se ne parla col medico Musacchio 2006

nessuno riferiva turbe dell’eiaculazione!!

Curvatura congenita del pene

4-10%

storia clinica e ed esame fisico

EAU 2012

Dismorfofobia del pene

fino al 17% dei ragazzi ritiene di esser ipodotato;

la valutazione andrologica consente di ridimensionare le aspettative degli adolescenti

C’è una domanda importante da parte degli adolescenti in campo sessuologico

che non trova sempre referenti adeguati

…..e la fertilità maschile?

Carlsen et al: “Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years”

BMJ 1992; 305: 609-613

Carlsen et al: “Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years”

BMJ 1992; 305: 609-613

€

€

tutelare il rispetto della diversità

e le garanzie delle scelte;

progettare interventi educativi

dedicati alle comunità;

promuovere la consapevolezza

del rischio;

favorire l’efficacia della pratica sessuale responsabile;

valorizzare il corretto stile di vita mediante l’abolizione di

sostanze d’abuso;

supplementare l’informazione attraverso attività di skill-

building e counselling;

sensibilizzare gli adolescenti attentamente selezionati in

contesti occupazionali

Mediante la prevenzione dei danni delle condotte

lesive per la fertilità,

sarà possibile tutelare il patrimonio riproduttivo

dei giovani uomini

Lo specialista Andrologo rappresenta lo strumento

di tale strategia

Campagne di sensibilizzazione presso comunità scolastiche eCentri di Aggregazione

Giovanile

Collaborazione con Consultori Familiari mediante “Spazio

Giovani”

Momenti educativi in corso di manifestazioni culturali

Valorizzazione delle strutture territoriali delle ASL

accettare il problema; favorire la soluzione; condividerne il trattamento; gestire il controllo; acquisire la responsabilità, oltre il trattamento

interventi inseriti nel contesto sociale e

nelle comunità scolastiche;

sensibile alle tendenze demografiche;

contrasto con politichestrutturali dei fattori di rischio

per comportamenti sessuali

dannosi;

Implementare i gruppi di lavoro nella comunità

scolastiche, nei centri di aggregazione

giovanile;

garanzia della assistenza e tutela della privacy

supporto delle strutture territoriali mediante inserimento

dell’Andrologo nelle strutture Consultoriali;

attivazione di una rete di specialisti Andrologi sul territorio;

La comunità scientifica deve quindi recepire le nuove tendenze sociali

e fronteggiare certe dinamiche giovanili che abbiano un impatto negativo

sulla pianificazione familiare e quindi sulla collettività