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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°:
LLuuppuuss eerryytthheemmaatteeuuxx ssyysstteemmiiqquuee eett aammyyoottrroopphhiiee ssppiinnaallee cchheezz ll''eennffaanntt
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mlle. Merieme BELFATMI
Née le 19 Avril 1983 à Souk Tlet du Gharb
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Lupus Ŕ Amyotrophie spinale Ŕ Clinique Ŕ Etiopathogénie - Traitement.
JURY
Mr. A. BENTAHILA PRESIDENT
Professeur de Pédiatrie
Mme. F. JABOURIK RAPPORTEUR
Professeur Agrégé de Pédiatrie
Mme. B. CHKIRATE
Professeur de Pédiatrie
Mme. N. CHERRADI
Professeur Agrégé d'Anatomie Pathologique
Didécaces
A mes très chers parents Nejma et Boujemaa :
JJee vvoouuss rreemmeerrcciiee ppoouurr ttoouutt llee ssoouuttiieenn mmoorraall eett mmaatteerriieell
qquuee vvoouuss mm’’aavveezz aappppoorrttéé dduurraanntt llaa ppéérriiooddee ddee mmeess ééttuuddeess..
JJee ssuuiiss ccoonnsscciieennttee ddeess ssaaccrriiffiicceess eett eeffffoorrttss qquuee vvoouuss aavveezz ffoouurrnniiss
aaffiinn ddee mmee vvooiirr aarrrriivveerr àà ccee nniivveeaauu..
VVoouuss aavveezz jjeettéé uunn ddééffii aauuxx ddiiffffiiccuullttééss ddee llaa vviiee eenn ttrraavvaaiillllaanntt dduurr
eett vvoouuss aavveezz ppuu nnoouuss aassssuurreerr àà mmeess ssœœuurrss eett mmooii uunnee éédduuccaattiioonn
eett uunn eennsseeiiggnneemmeenntt ssaattiissffaaiissaannttss..
JJee pprriiee ddiieeuu ttoouutt ppuuiissssaanntt ddee vvoouuss pprrooccuurreerr uunnee bboonnnnee ssaannttéé
eett lloonngguuee vviiee aaffiinn qquuee jjee ppuuiissssee vvoouuss aappppoorrtteerr jjooiiee
eett bboonnhheeuurr ddaannss ll’’aavveenniirr..
A ma chère tante Hnia :
JJee ttee ccoonnssiiddèèrree uunnee ddeeuuxxiièèmmee mmèèrree ccaarr ttuu aass ttoouujjoouurrss ééttéé pprréésseennttee
ppoouurr nnoouuss ggaarrddeerr mmeess ssœœuurrss eett mmooii ddeeppuuiiss nnoottrree nnaaiissssaannccee..
AA ccee jjoouurr ttuu eess ttoouujjoouurrss llàà,, aauu qquuoottiiddiieenn ppoouurr
rrééppoonnddrree àà mmeess bbeessooiinnss eett mmeess ccaapprriicceess..
JJee ssaaiiss qquuee ttuu eess ffiièèrree ddee mmooii eett jj’’eessppèèrree bbiieenn
ttee rreennddrree ssaattiissffaaccttiioonn..
A mes sœurs Fatima, Karima , Zineb et mes nièces Rim
et Sara :
EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee mmoonn aammoouurr eett mmaa pprrooffoonnddee aaffffeeccttiioonn.
A Hicham :
JJee ttee ssuuiiss rreeccoonnnnaaiissssaannttee ppoouurr ttoonn ssoouuttiieenn eett ttoonn ddéévvoouueemmeenntt.. QQuuee ddiieeuu ttee pprroottèèggee eett tt’’aaccccoorrddee ssaannttéé eett bboonnhheeuurr..
A tous mes amis.
Remerciements
A notre maître et président de thèse
Monsieur A. BENTAHILA
Professeur de cardiologie pédiatrique
VVoouuss nnoouuss aavveezz hhoonnoorraabblleemmeenntt,, ffaaiitt pprreeuuvvee ddee vvoottrree qquuaalliittéé ddee
mmaaîîttrree,, eenn aacccceeppttaanntt ddee pprrééssiiddeerr llee jjuurryy ddee nnoottrree tthhèèssee..
VVoottrree ccoommppéétteennccee,, vvoottrree rriigguueeuurr eett vvooss qquuaalliittééss hhuummaaiinneess,, oonntt
ssuusscciittéé nnoottrree aaddmmiirraattiioonn..
VVoouuss êêtteess ppoouurr nnoouuss ll’’eexxeemmppllee ddee sséérriieeuuxx eett ddee ddrrooiittuurree ddaannss
ll’’eexxeerrcciiccee ddee llaa pprrooffeessssiioonn..
VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii,, ll ‘‘eexxpprreessssiioonn ddee nnoottrree pprrooffoonndd rreessppeecctt eett nnoottrree
ggrraannddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee..
A notre maître et Rapporteur de thèse :
Madame le professeur F.JABOURIK
Professeur agrégé de dermatologie pédiatrique
VVoouuss nnoouuss aavveezz aaccccoorrddéé uunn ggrraanndd hhoonnnneeuurr eenn aacccceeppttaanntt ddee ddiirriiggeerr
ccee ttrraavvaaiill..
NNoouuss aavvoonnss ttrroouuvvéé aauupprrèèss ddee vvoouuss llee ccoonnsseeiilllleerr eett llee gguuiiddee qquuii nnoouuss
aa rreeççuu eenn ttoouuttee cciirrccoonnssttaannccee aavveecc ssyymmppaatthhiiee,, ssoouurriirree eett bbiieennvveeiillllaannccee..
VVoottrree ggeennttiilllleessssee eexxttrrêêmmee,, vvooss qquuaalliittééss hhuummaaiinneess eett pprrooffeessssiioonnnneelllleess
nnoouuss iinnssppiirreenntt uunnee ggrraannddee aaddmmiirraattiioonn eett uunn pprrooffoonndd rreessppeecctt..
VVeeuuiilllleezz ccrrooiirree eenn ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmoonn eessttiimmee eett ddee mmaa pprrooffoonnddee
rreeccoonnnnaaiissssaannccee..
A notre maître et juge De thèse :
Madame le professeur N.CHERRADI
Professeur agrégé d’’anatomo-pathologie
VVoouuss nnoouuss ffaaiitteess uunn ggrraanndd hhoonnnneeuurr eenn aacccceeppttaanntt ddee ssiiééggeerr ppaarrmmii
nnoottrree jjuurryy ddee tthhèèssee NNoouuss rreennddoonnss hhoommmmaaggee aa vvoottrree sséérriieeuuxx HHuummaanniissmmee
eett àà vvoottrree ccoommppéétteennccee..
VVeeuuiilllleezz aacccceepptteerr iiccii,, cchhèèrree mmaaîîttrree,, llee ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree ggrraattiittuuddee
eett ddee nnoottrree eessttiimmee.
A notre maître et juge de thèse
Madame. D. CHKIRATE
Professeur de pédiatrie
C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le jury
de notre thèse.
Nous avons été très touchés par l ‘accueil chaleureux que vous nous
avez réservé.
Vos qualités professionnelles et humaines, votre ardeur et lucide
Compréhension sont pour nous un exemple à suivre.
Veuillez accepter, cher maître, ce travail avec toute notre estime
Remerciment spécial à Dr N . MASNAOUI.
VVoouuss mm’’aavveezz aaiiddéé àà rrééaalliisseerr ccee ttrraavvaaiill,, vvoouuss aavveezz aaiinnssii ffaaiitt pprreeuuvvee
ddee vvoottrree mmooddeessttiiee eett vvoottrree ggrraannddee ggeennttiilllleessssee..
EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee mmaa pprrooffoonnddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee..
Sommaire
INTRODUCTUIN .............................................................................................................. 1
CAS CLINIQUE ................................................................................................................... 3
REVUE DE LA LITTERATURE ................................................................................... 13
I-Lupus érythémateux aigu disséminé ..................................................................... 14
A-Historique ................................................................................................................... 14
B-Epidémiologie ............................................................................................................ 16
1. Incidence et prévalence ..................................................................................... 16
2. Influence de l’âge ............................................................................................... 17
3. Influence du sexe ................................................................................................ 17
4. Influence de la race ............................................................................................ 17
5. Incidence familiale ............................................................................................. 18
C-Etiopathogénie .............................................................................................................. 18
1. Facteurs génétiques ............................................................................................ 18
2. Facteurs endocriniens ........................................................................................ 21
3. Facteurs environnementaux ............................................................................. 21
D-Etude clinique ............................................................................................................... 23
1. Signes géneraux .................................................................................................. 23
2. Manifestations cutanées .................................................................................... 24
3. Manifestations ostéo-articulaires et musculaires ........................................ 31
4. Manifestations rénales ....................................................................................... 34
5. Manifestations cardio-vasculaires .................................................................. 42
6. Manifestations pleuro-pulmonaires ............................................................... 45
7. Manifestations neuro-psychiatriques ............................................................. 50
8. Autres manifestations ........................................................................................ 54
9. Formes cliniques ................................................................................................. 57
E-Etude biologique ........................................................................................................... 64
1. Anomalies non spécifiques ................................................................................. 64
2. Anomalies sérologiques ....................................................................................... 65
La cellule LE (ou cellule de Hargraves) ................................................. 65
Les anticorps anti-nucléaires ..................................................................... 66
Les anticorps anti-ADN natif .................................................................... 66
Les anticorps anti-histones ......................................................................... 68
Les anyinucléosomes ................................................................................... 68
Les anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles ................ 68
Autres anticorps de valeur diagnostique ou pronostique .................... 69
F-Diagnostic positif .......................................................................................................... 73
G-Evolution et pronostic ................................................................................................ 74
H-Traitement ..................................................................................................................... 77
1. Méthodes ................................................................................................................. 77
2. Indications ............................................................................................................... 83
3. Perspectives thérapeutiques ................................................................................ 85
II-Les amyotrophies spinales ........................................................................................ 91
A-Introduction .............................................................................................................. 91
B-Physiopathologie ..................................................................................................... 91
C-Description des différents types .......................................................................... 95
D-Etude paraclinique .................................................................................................. 97
E-Diagnostic différentiel ........................................................................................... 99
F-Traitement ................................................................................................................. 100
DISSCUSSION ................................................................................................................. 105
CONCLUSION .................................................................................................................. 108
RESUMES ............................................................................................................................. 110
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................ 114
LLiisstteess ddeess AAbbrréévviiaattiioonnss
ACR : American College of Rheumatology.
AC anti-Ssa :Anticorps anti Sicca syndrome A .
AC anti-SSb : Anticorps anti Sicca syndrome B.
AC anti-RNP :Anticorps antiribonucléoprotéines.
AC anti-Sm : Anticorps anti-Smith.
ADN : Acide désoxyribonucléique
APL :Anticorps antiphospholipides.
ARNm :Acide ribonucléique messager.
AVC :Accident vasculaire cérébral .
C3 :Fraction 3 du complément.
CD : Classe de différenciation.
CH50 :Complément hémolytique 50.
CMV : Cytomégalovirus.
CPK :Créatine phosphokinase.
EEG :Electroencéphalographie
Fc : Fragment cristallisable.
GEM : Glomérulonéphrite extramembraneuse.
GN :Glomérulonéphrite.
GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone
HBPM :Héparine de bas poids moléculaire.
HLA : human leucocyte antigen.
HTA :Hypertension artérielle.
HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire.
IFID : Immunofluorescence indirecte.
IFN :Interféron
IgG : Immunoglobulines G.
IL : Interleukine.
LCR :Liquide céphalorachidien.
LDH : Lactate déshydrogénase.
LDL : low density lipoprotein.
LEAD : Lupus érythémateux aigu disséminé.
LES : Lupus érythémateux systémique.
LH-RH : luteinising hormone releasing hormone.
NAIP : neuronal apoptosis inhibitory protein.
SMA :Spinal muscular atrophy.
SMN : survival motor neuron.
TNF :Tumor necrosis factor.
TPHA : Treponema pallidum haemagglutination assay.
VDRL : veneral disease research laboratory.
VS : Vitesse de sédimentation.
VZV : virus varicelle zona.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
IInnttrroodduuccttiioonn
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Le lupus érythémateux aigu disséminé est une maladie auto-immune
d'étiopathogènie inconnue, mais multifactorielle.
L'expression clinique de la maladie lupique est extrêmement polymorphe,
et son évolution est imprévisible.
C'est une maladie systémique qui n'a pas de traitement spécifique mais dont
la stratégie thérapeutique s'enrichit de données nouvelles, pour certaines déjà
démontrées, pour d'autres encore en cours d'évaluation.
Le support de ce travail est une observation clinique d'un cas de lupus
érythémateux aigu disséminé chez un enfant associé à une amyotrophie spinale,
recueillie au niveau du service de pédiatrie IV de l'hôpital d'enfants de Rabat .
Nous essayerons à travers cette observation d'analyser toutes les données
de la maladie lupique : épidémiologiques, étiopathogéniques, cliniques,
paracliniques, évolutives et thérapeutiques en exposant les dernières
perspectives de la stratégie de la prise en charge.
Nous traiterons une forme particulière du lupus : lupus associé à une
amyotrophie spinale.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
CCaass cclliinniiqquuee
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
1. Identité :
O.H âgée de 13 ans, cinquième d’une fratrie de six, scolarisée en septième
année de l’enseignement fondamental, originaire et habitant El Hoceima, de
parents non mutualistes.
2. Motif d’hospitalisation : trouble de la marche et myalgies diffuses.
3. Antécédents :
Familiaux :- Notion de consanguinité du premier degré.
- Fratrie bien portante.
- Pas de cas similaires dans la famille.
Personnels :
- Bien vacciné selon le programme national d’immunisation.
- Retard de l’acquisition de la marche à 2ans.
- Reste du développement psycho-moteur sans anomalies.
4. Histoire de la maladie :
Le début de la symptomatologie remonte à l’âge de 5 ans par l’apparition
de trouble de la marche et faiblesse musculaire puis installation progressive
d’une asthénie physique importante, impossibilité d’effectuer des efforts banaux
et des myalgies diffuses.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
5. Examen clinique :
Examen général :
Trouve un enfant pesant 30kg (-2DS) mesurant 1m45 (-2DS) avec une
tension artérielle normale et un état général conservé.
Examen cutanéo-muqueux et phanèrien :
- Conjonctives décolorées et pâleur cutnéo-muqueuse.
- Présence d’une cyanose des extrémités.
Examen cardio-vasculaire :
- Fréquence cardiaque à 80 battements /min.
- B1 et B2 bien perçus.
- Systole et diastole libres.
- Pouls périphériques présents et symétriques.
Examen pleuro-pulmonaire :
- Fréquence respiratoire à 20 cycles/min.
- On note une protrusion thoracique à l’inspection.
- Les vibrations vocales sont diminées au niveau basal gauche.
- Matité basale gauche.
- Les murmures vésiculaires diminués au niveau de la base gauche.
- Pas de râles.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Examen abdominal :
- Pas de sensibilité abdominale.
- Pas de matité déclive.
- Pas de masse palpable ni HSMG.
Examen neurologique :
- Marche à la limite de la normale (pas de steppage, pas de fauchage,
pas de décompensation du demi tour).
- Signe de Romberg négatif.
- Tient le Barré, Mingazini instable.
- Hypotonie des 4 membres prédominant aux membres supérieurs.
- Sensibilité superficielle tactile et thermo-algique conservée.
- Sensibilité profonde arthrokinétique et vibratoire conservée aux 4
membres.
- ROT abolis aux 4 membres.
- Pas de troubles de coordination à la manœuvre doigt- nez et talon-
genou.
- Amyotrophie au niveau des membres supérieurs.
- Paires crâniennes intactes.
- Fonctions supérieures semblent être conservées.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Examen ostéo-articulaires :
- Limitation des mouvements de flexion.
- Genu varum et attitude scoliotique.
Examen ophtalmologique :
Examen par lampe à fente et le fond d’œil sont normaux.
Les aires ganglionnaires périphériques: sont libres.
Examen urogénital : la diurèse est normale, les urines sont claires.
6. Conclusion :
Fille de 13 ans de parents consanguins ayant comme antécédent un retard
d’acquisition de la marche et qui présente depuis l’âge de 5 ans des troubles de
la marche et faiblesse musculaire avec asthénie physique importante et myalgies
diffuses.
L’examen clinique note un retard staturo pondéral, une pâleur cutnéo-
muqueuse, une cyanose des extrémités, une protrusion thoracique, un syndrome
d’épanchement pleural gauche, une hypotonie et amyotrophie des membres,
abolition des ROT, et limitation des mouvements de flexion, ceci dans un
contexte de conservation de l’état général.
7. Les diagnostics à évoquer :
- Une maladie de système notamment un lupus érythémateux
systémique ou une connectivite mixte.
- Une myopathie.
- Une polyradiculonévrite.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
8. Le bilan biologique :
Une vitesse de sédimentation à 94mm à la première heure.
Un taux de protides normal à 75g/l avec, à électrophorèse des protides,
une hypoalbuminémie à 30,6g/dl et une hypergamaglobulinémie à 24,3
g/dl.
La numération formule sanguine montre une anémie à 8,1g/dl
d’hémoglobine hypochrome microcytaire, une leuconeutropénie avec
des globules blancs à 2320/mm3 et des PNN à 835/mm3, les plaquettes
sont à 289.000/mm3.
Le bilan rénal retrouve une fonction rénale normale (urée à 0.21g/l et
créatinine à 5 mg/l), la diurèse est à 800cc, la protéinurie à
15mg/kg/24h.
Enzymes musculaires: CPK et LDH normaux
Le bilan immunologique :
- le test de coombs direct est positif, les anticorps anti-ADN natif sont
positifs à un taux de 1/20e, les anticorps anti-nucléaires positifs à
1/2500 avec une fluorescence finement mouchetée.
- Les anticorps anti-antigène nucléaire soluble E.C.T: négatifs, un taux
normal de la fraction C3 à 1g/let aussi la fraction C4 à 0.163g/l, le
complément hémolytique total est diminué.
- Les sérologies HIV, TPHA et VDRL sont normales.
L’étude du gène SMN : montre une délétion conjointe des exons 7 et 8.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
9. Le bilan radiologique :
Une radiographie thoracique montre une opacité basale gauche avec
émoussement des 2 culs de sac costo-diaphragmatiques (Fig.1).
A la radiographie des genoux on note une déminéralisation osseuse avec
un index cortico-medullaire à 0.3, à la radiographie du rachis
dorsolombaire une attitude scoliotique dorsale (Fig.2 et 3).
Une échocardiographie met en évidence une péricardite minime avec
une insuffisance mitrale grade I et une insuffisance tricuspidienne
minime.
Une échographie thoraco-abdominale retrouve une polysérite avec des
adénopathies sus claviculaires et iliaques bilatérales.
Une électromyographie a montré un aspect d’une atteinte diffuse de la
corne antérieure compatible avec le diagnostic d’une amyotrophie
spinale.
Une IRM médullaire est normale mais note une attitude scoliotique
dorsale et la présence d’un foyer pulmonaire gauche avec lame
d’épanchement pleural homolatéral (Fig.4).
10. Conclusion totale :
Il s’agit d’une fille âgée de 13 ans, de parents consanguins, admise pour des
troubles de la marche et faiblesse musculaire évoluant depuis l’âge de 5 ans.
L’examen clinique retrouve un syndrome anémique, une cyanose des extrémités,
une protrusion thoracique, un syndrome d’épanchement pleural gauche, une
hypotonie et amyotrophie des membres et une abolition des ROT.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Une électromyographie réalisée a montré un aspect d’une atteinte diffuse
de la corne antérieure. L’étude génétique a confirmé le diagnostic d’une
amyotrophie spinale.
Par ailleurs, des investigations radiologiques et biologiques ont mis en
évidence : une pleurésie, une péricardite,une anémie et leucopénie, des anticorps
anti-ADN natifs positifs et un titre élevé d’anticorps anti-nucléaires avec une
fluorescence mouchetée. Ces anomalies ont conduit à retenir le diagnostic d’un
lupus érythémateux systémique.
Le diagnostic retenu chez cette patiente est celui d’un lupus érythémateux
systémique associé à une amyotrophie spinale type III.
11. Traitement :
-L’enfant a reçu des assauts cortisoniques intraveineux par la
méthylprednisolone pendant trois jours, puis elle a été mise sous corticothérapie
orale à la dose de 0.5mg/Kg de prédnisone avec un traitement adjuvant à base
de potassium, calcium et vitamine D.
-La malade a également bénéficié de séances de kinesitherapie.
12. Evolution :
L’évolution était bonne avec une légère amélioration des troubles de la
marche.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.1 : Radiographie thoracique de face montrant un foyer basal gauche avec
émoussement des culs de sac costo-diaphragmatiques droit et gauche.
Fig.2 : Radiographie des genoux de face montrant une déminéralisation osseuse.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.3 : Radiographie du rachis dorsolombaire face et profil : l’incidence de face montre
une attitude scoliotique dorsale.
Fig.4 : Coupe sagittale d’IRM montrant un foyer pulmonaire basal gauche avec lame
d’épanchement pleural homolatéral et une attitude scoliotique dorsale.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
RReevvuuee ddee llaa lliittttéérraattuurree
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
I. LUPUS ERYTHEMATEUX AIGU DISSEMINE :
A. Historique
La maladie lupique a vu son appellation varier au cours des années. Ces
multiples changements traduisent la meilleure connaissance de cette affection,
initialement dermatologique, actuellement systémique.
Initialement limitée à des descriptions dermatologiques, le lupus est
aujourd'hui considéré comme l'archétype de la maladie auto-immune non
spécifique d'organe avec un tableau clinique très polymorphe [30].
A l'origine, le terme lupus vient de "loup" en latin, en référence aux lésions
ulcérantes du visage qui symbolisaient un masque de loup.
En 1828, Laurant Théodore Biette décrit une dermatose localisée à la face
comme un "l'érythème centrifuge " systémique [30]. Son élève Cazenave Hebra
précise les lésions cutanées, en 1845, qu'il décrit au visage en "ailes de papillon"
[65].
Le terme "lupus érythémateux" est créé en 1851 par Cazenave, qui associe
l'adjectif "disséminé" en rapport à l'évolution de l'éruption cutanée et non au
caractère multi-viscéral de l'affection alors méconnu [30].
En 1879 et 1880, Hutchinson différencie plusieurs formes de lupus cutanés
comme le "lupus engelure" ou le lupus subaigu. C'est à partir de la fin du XIXe
siècle que Kaposi remarque la présence de complications viscérales associées
aux lupus cutanés [22].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Les localisations viscérales plus précises, digestives et rénales, sont décrites
par Osler en 1895 [64].
En 1904, Jadassohn contribue à la substitution du terme "lupus
érythémateux disséminé " par celui de "lupus érythémateux systémique" ou
mieux de "maladie lupique" [22].
Pulay signale la photosensibilité en 1921 [64].
La leucopènie est reconne en 1923 par Goeckman, la même année a connu
la description de l'endocardite par Libman et Sachs. En 1932, Gross décrits les
corps hématoxyles évocateurs de l'affection. [30]
En 1933, Lyon rapporte la thrombopénie. En 1934,O'leary sépare les lupus
discoïdes en 2 formes selon que les lésions intéressent la tête et le cou ou
prennent une disposition diffuse se rapprochant du lupus cutané subaigu isolé
par Gilliam en 1977 [65].
L'aspect des glomérules en "wire loop" est mentionné pour la première fois
par Baehr en 1935.
En 1945, Gold décrit le premier cas de lupus induit médicamenteux (avec
la sulfadiazine). L'année 1948 ouvre l'ère de la biologie pour le diagnostic du
lupus avec la découverte par Hargraves, Richmond et Morton, des cellules LE
(Lupus Erythematosus). [65]
Haserick souligne en 1950, l'importance des facteurs humoraux
responsables de la formation de la cellule LE et fait naître le concept de maladie
auto-immune. [22]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Les localisations neurologiques sont identifiées par Daly et Piper en 1950.
Puis, l'auto-immunité fait un grand pas avec en 1951, la mise au point de la
technique d'immunofluorescence par Coons et son application à la maladie
lupique en 1957 par Friou. L'année 1957 voit également la description des
anticorps anti-acide désoxyribonucléique (ADN) simultanément par Cepellini et
Seligmann. [65]
Au cours des années suivantes, des avancées cliniques ont été réalisées
avec une meilleure connaissance des complications de la maladie, notamment
grâce au développement de la biopsie rénale dans les années 60. [22]
Les années 80 ont vu la description de nouvelles facettes de la maladie
comme le syndrome des anti-phospholipides qui peu à peu s'est autonomisé de
la maladie lupique, ou comme le lupus séronégatif.
L'utilisation des corticoïdes dès 1949 par Hench a réalisé des progrès
thérapeutiques, mais l'amélioration des critères de qualité de vie des patients n'a
été permise que durant les années 90 grâce à un meilleur contrôle des
traitements antibiotiques, diurétiques et immunosuppresseurs. Le XXIe siècle
verra peut-être l'étiologie de la maladie lupique enfin comprise, permettant la
mise en œuvre d'une thérapeutique véritablement spécifique.[22]
B. Epidémiologie
1-Incidence et prévalence
L'incidence annuelle de la maladie lupique au sein de la population
générale est difficile à appréhender. En effet, on ne peut se baser sur le
recrutement des divers services spécialisés. Des enquêtes épidémiologiques
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
réalisées dans diverses régions ; des Etats-Unis de Scandinave et plus
récemment le Royaume-Uni, la Nouvelle-Zélande, le Zimbabwe, les Indes et les
Antilles Néerlandaises; concluent à une incidence de 1 à 10 pour 100 000
habitants.
La prévalence de la maladie lupique ne cesse de croître avec les années.
Elle varie selon les enquêtes de 15 à 50 nouveaux cas pour 100 000 habitants et
par an. On peut trouver des explications à cette augmentation dans le dépistage
précoce des formes frustes grâce à la sérologie et dans l'amélioration des
conditions de traitement de la maladie lupique et de ses complications [65].
2- Influence de l'âge:
La maladie lupique se rencontre à tout âge avec des âges extrêmes de 0 à
76 ans et un maximum de fréquence entre 10 et 40 ans [65].
3-Influence du sexe:
Toutes les statistiques sont en accord pour souligner la prédominance
féminine:66 à 96%. En moyenne, 8 à 9 femmes pour 1 à 2 hommes.
Néanmoins, dans les tranches d'âge extrême, l'incidence masculine
augmente significativement dans certaines séries, avec une tendance à
l'égalisation pour les tranches d'âge élevé [65].
4-Influence de l'ethnie:
Le LEAD a été reconnu dans toutes les ethnies, néanmoins les études
épidémiologiques ont montré une incidence plus élevée parmi la population
féminine noire [65].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
5-Incidence familiale:
La fréquence du lupus familial est évaluée à environ 8% [29].Les formes
familiales de lupus ne sont pas différentes, dans leurs expressions cliniques et
biologiques des formes sporadiques.
6- Situation épidémiologique chez l'enfant:
En France, la seule enquête épidémiologique concerne le lupus pédiatrique
observé en région parisienne; elle fait état d'une incidence de 0,22 cas pour 105
enfants (0,36 chez les filles et 0,08 chez les garçons). Le diagnostic est porté
dans la majorité des cas après l'âge de 10 ans. Le sex-ratio fille/garçon semble
moins élevé que chez l'adulte ; il est plus faible avant la puberté qu'après. La
fréquence de la maladie varie selon les ethnies, avec une fréquence plus grande
chez les noirs et les asiatiques que chez les blancs caucasiens [9].
Au Maroc, la maladie lupique chez l'enfant est une affection qui reste rare
et dont la fréquence ne peut être donnée avec exactitude et qui survient
essentiellement chez la fille avec un pic de fréquence entre 10 et 15 ans [31].
C. Etiopathogénie :
1-Les facteurs génétiques
Les facteurs génétiques jouent un rôle important dans la survenue d'une
maladie lupique comme le suggère la prévalence des formes familiales qui est
estimée à 8% et la concordance de la maladie qui est observée chez environ 40
% des jumeaux monozygotes. La transmission génétique est complexe, faisant
intervenir des interactions entre différents gènes de susceptibilité et
probablement, des gènes protecteurs. Les résultats des premières études
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
génétiques familiales montrent qu'il existe près d'une cinquantaine de régions
chromosomiques pouvant intervenir dans la transmission de la maladie. Des
liaisons significatives ont été observées pour au moins six régions, dont deux
sont situées sur le chromosome 1, une région proche de la région HLA sur le
chromosome 6 et 3 régions sur les chromosomes 2, 4 et 16. De nombreux gènes
candidats ont été étudiés, du fait de leurs localisations ou de leurs rôles possibles
dans la pathogénie de la maladie [72] :
1.1. Facteurs favorisant l'expression et la présentation des antigènes
nucléaires:
Rôle du système HLA: Depuis plus de 20 ans, de nombreux travaux
ont mis en évidence une association de la maladie lupique avec le DR 3
(DRw17) et le DR2 (DRB1*1501 et *1503) qui sont des gènes de l'HLA
classeII.
Le déficit en complément: Le déficit homozygote en C2 est associé à
une maladie lupique dans 50 % des cas. Environ 70 % des sujets souffrant d'un
déficit complet en C4 vont développer une maladie lupique. Le déficit complet
en C1q conduit à une maladie lupique dans 98 % des cas.
1.2. Facteurs contribuant à des anomalies de la réponse immunitaire:
Apoptose: le matériel apoptotique constitue le réservoir
d'autoantigènes dans le LES. En effet il a été démontré que les autoantigènes
reconnus par les autoanticorps rencontrés au cours de la maladie lupique étaient
localisés à la surface de kératinocytes apoptotiques [61].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Gènes des cytokines: Une prédominance de la production de
certaines cytokines a été observée dans la maladie lupique, en particulier une
hyperproduction de l'interleukine 10 , du récepteur antagoniste de l'interleukine
1 , de l'interleukine 6 et de l'interleukine 4.
Gènes des récepteurs du lymphocyte T: Des anomalies structurelles
du récepteur du lymphocyte T, en particulier de la chaîne zêta ( ) ont été
observées chez les patients lupiques.
Gènes d'activation lymphocytaires: Des mutations dans le
polymorphisme du gène de la molécule d'inhibition de l'activation
lymphocytaire T, ont été observées dans une population de 113 patients
lupiques japonais.
Le rôle émergeant des cellules dendritiques: Les monocytes des
patients lupiques présentent certaines caractéristiques normalement spécifiques
des cellules dendritiques activées et matures comme celle, par exemple,
d’induire l’activation des lymphocytes. Cette anomalie a été attribuée à la
surexpression d’IFN-α.[61]
1.3. Facteurs favorisant les lésions tissulaires:
Le polymorphisme des récepteurs Fc des immunoglobulines pourrait
influencer les mécanismes de clearance des complexes immuns et favoriser ainsi
les lésions tissulaires.
La poursuite des études génétiques est indispensable pour permettre non
seulement une meilleure compréhension de la maladie, mais également pour la
recherche [72].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
2-Les facteurs endocriniens:
Des poussées lupiques peuvent survenir avec la prise d’estrogènes, la
grossesse, ou les inducteurs de l'ovulation. Une augmentation du taux de 17β-
estradiol et une diminution de la testostérone plasmatique ont été observées chez
les femmes lupiques. Un taux élevé d'estrogènes est susceptible de jouer un rôle
dans la réaction immunitaire, en stimulant la réponse immunitaire humorale et
production d'anticorps. Les mécanismes exacts à l'origine des perturbations
hormonales dans la maladie lupique restent cependant mal connus [71].
Diverses expériences ont souligné le rôle protecteur des hormones mâles
qui paraissent retarder le passage des anticorps anti-DNA du type IgM-19S, non
pathogène, au type IgG-7S, pathogène [65].
3-Les facteurs environnementaux:
Facteurs médicamenteux:
La prise de certains médicaments peut induire des manifestations cliniques
et biologiques de lupus. Les manifestations cliniques réalisées sont assez
proches de la maladie lupique spontanée, mais moins sévère, la rareté de
l'atteinte rénale, et en règle, la régression plus ou moins totale à l'arrêt du produit
inducteur.
Les signes biologiques sont également voisins, la différence fondamentale
est constituée par l'absence habituelle d'anticorps anti-DNA natif à titre élevé,
considérés comme très spécifiques de la maladie lupique spontanée [65].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Rayons ultraviolets:
L'exposition aux rayons UV est capable de déclencher une poussée de la
maladie lupique.
Le mécanisme d'action des UV est mal connu; ils pourraient dénaturer
l'ADN des cellules épidermiques le rendant antigénique, induire l'apoptose des
cellules épidermiques et la libération de vésicules riches en antigènes nucléaires
voire induire l'expression de molécules d'adhésion par production de cytokines
pro-inflammatoires sur les capillaires dermiques [65].
Les facteurs viraux:
Les mécanismes d'action d'un éventuel virus, qu'il soit endogène ou
exogène pourraient être multiples [65] :
Atteinte primitive du système lymphoïde et notamment de l'épithélium
thymique, à l'origine d'une perte des fonctions suppressives et/ou
augmentation générale de la réponse anticorps.
L'infection virale peut entraîner une redistribution de certains antigènes
du noyau vers la membrane cytoplasmique ou ils deviennent accessibles
aux cellules lymphoïdes ou aux auto-anticorps.
Les protéines virales peuvent présenter des analogies structurales avec
les auto-antigènes et être à l'origine d'auto-immunisation via le
mécanisme de mimétisme moléculaire.
La réponse immunitaire obtenue peut aboutir à une activation des
cellules infectées avec production par ces dernières d'auto-anticorps
multiples.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
La libération de protéines virales antigéniques par les cellules infectées
permettrait une réponse anticorps et la formation de complexes immuns
majorant les lésions tissulaires crées par les complexes constitués d'auto-
antigènes.
Enfin, les virus pourraient agir comme activateurs polyclonaux B.
D’autres facteurs environnementaux pauvent être incriminés ; une étude
récente a montré que les antécédents d’HTA sont associés à un risque augmenté
de développer la maladie lupique alors que la consommation d’alcool était
inversement associée. [80]
D. Etude clinique:
1. Signes généraux: [65]
-La fièvre: c'est un symptôme très fréquent .La courbe thermique peut
revêtir tous les types avec ou sans frissons. Habituellement, il s'agit de pics
fébriles journaliers accompagnant une poussée viscérale.
-L'anorexie.
-L'amaigrissement.
-L'asthénie: s'associe habituellement à des troubles de sommeil et à un état
dépressif et relève pour une bonne part d'une atteinte du système nerveux
central.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
2. Manifestations Cutanées:
Réalisent des aspects variés et diversement associés. Les signes cutanés
peuvent être absents tout au long de l'évolution de la maladie, ils inaugurent
l'affection une fois sur quatre ou cinq selon les séries et peuvent rester isolés très
longtemps avant l'apparition des signes viscéraux [65].
Schématiquement, ces manifestations peuvent être classées en trois
groupes [34] :
- Les lésions lupiques comportant le plus souvent une atteinte de
l’interface dermoépidermique ;
- Les lésions vasculaires ;
- Les manifestations non lupiques et non vasculaires.
2.1. Les lésions lupiques :
a) Lupus érythémateux aigu
Il est caractérisé par son aspect érythémateux, plus ou moins œdémateux
ou squameux, voire papuleux. Dans la forme localisée, il est situé
principalement sur les joues et le nez, en vespertilio ou en loup (fig.1),
respectant relativement les sillons nasogéniens, s’étendant souvent sur le front,
les orbites, le cou et dans la zone du décolleté. L’œdème, parfois important, peut
gêner l’ouverture des yeux.
Dans la forme diffuse, il prédomine généralement sur les zones
photoexposées, réalisant une éruption morbilliforme, papuleuse, eczématiforme
ou bulleuse. Sur le dos des mains, les lésions lupiques atteignent surtout les
zones interarticulaires.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Les lésions buccales de lupus aigu sont érosives (Fig.2), localisées
préférentiellement sur les gencives, le palais, les joues ou les lèvres. L’atteinte
génitale est beaucoup plus rare, généralement associée à une atteinte buccale.
Toutes ces lésions régressent rapidement sans cicatrice, mais peuvent
laisser une hyperpigmentation séquellaire chez le sujet noir.
b) Lupus érythémateux subaigu :
Il se manifeste initialement par des lésions maculeuses érythémateuses ou
papuleuses évoluant, soit vers une forme annulaire, soit vers une forme
psoriasiforme. Dans la forme annulaire, les lésions ont des contours
polycycliques à bordure érythématosquameuse ou vésiculocroûteuse (Fig.3),
avec un centre hypopigmenté grisâtre parfois couvert de télangiectasies.
Rarement, elles peuvent prendre un aspect d’érythème polymorphe (syndrome
de Rowell). Dans la forme psoriasiforme, les lésions sont papulosquameuses,
psoriasiformes ou pityriasiformes, pouvant confluer pour réaliser une forme
profuse, voire une érythrodermie exfoliative.
c) Lupus érythémateux chronique
Il regroupe le lupus discoïde, le lupus tumidus, le lupus à type d’engelures
ou lupus pernio et le lupus profond ou panniculite lupique.
Dans sa forme classique, le « lupus discoïde » (Fig.4) réalise des
plaques bien limitées associant trois lésions élémentaires :
- Érythème de type congestif, surtout net en bordure parcouru de fines
télangiectasies ;
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
- Squames plus ou moins épaisses s’enfonçant en clou dans les orifices
folliculaires pouvant donner un aspect de piqueté blanc, râpeux au
toucher ;
- Atrophie cicatricielle prédominant au centre des lésions souvent
dépigmenté, parfois tatoué de télangiectasies et de tâches
pigmentées.
Le « lupus tumidus » réalise un ou plusieurs placards nettement
saillants, arrondis ou ovalaires, de teinte rouge-violacée, à bords nets
comme, de consistance œdémateuse, sans hyperkératose folliculaire
visible à l’œil nu. Certaines lésions sont déprimées en leur centre et
peuvent prendre un aspect annulaire.
Le « lupus à type d’engelures » est caractérisé par sa localisation
(extrémités des doigts et orteils, oreilles, nez, mollets, talons, coudes,
genoux) et son aspect clinique avec des lésions papuleuses violacées
ressemblant à des engelures.
La « panniculite lupique » ou « lupus érythémateux profond » ou
maladie de Kaposi-Irgang se manifeste par des nodules ou des plaques
infiltrées de taille variable, parfois douloureuses.
2.2. Manifestations vasculaires :
Acrosyndromes : Un phénomène de Raynaud est présent chez 10 à
45 % des malades atteints de LEAD et il peut précéder de longue date
l’apparition des autres symptômes.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Livédo : Il est habituellement diffus, non infiltré, à mailles fines non
fermées, c’est-à-dire formant des cercles incomplets (livedo racemosa
ou livédo ramifié). Il est localisé sur les membres et surtout le tronc.
Ulcères de jambes : Des ulcères de jambes sont observés chez environ
3 % des malades ayant un LEAD.
Urticaire et œdème de Quincke.
Hémorragies en flammèches multiples sous-unguéales.
Nécroses cutanées extensives : Leur début est volontiers brutal avec un
purpura nécrotique, laissant rapidement place à une plaque
escharrotique noirâtre bordée d’un liseré purpurique témoignant de
l’évolutivité. Elles sont localisées sur les membres, le visage (joues,
nez, oreilles) ou les fesses.
Autres lésions vasculaires: Lésions purpuriques infiltrées plus ou
moins nécrotiques ou lésions atrophiques ivoirines dites d’atrophie
blanche ou de pseudomaladie de Degos.
2.3 Manifestations non lupiques non vasculaires
Alopécie : il s’agit d’une chute diffuse des cheveux (effluvium
télogène) contemporaine des poussées ou survenant trois mois après,
pouvant donner un cuir chevelu clairsemé. (Fig.5)
Autres lésions :
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
- Le lupus bulleux se manifeste cliniquement par des bulles ou
des vésiculobulles, parfois regroupées en bouquets, apparaissant en
peau saine et disparaissant sans cicatrice ni grain de milium.
- La mucinose papuleuse se manifeste par des lésions papuleuses,
plus rarement nodulaires, localisées préférentiellement sur le cou, la
racine des membres supérieurs et le tronc.
- Les lésions d’anétodermie avec un phénomène de herniation à la
palpation.
- Les calcifications cutanées sont rares.
- Une pustulose amicrobienne des grands et petits plis associée à des
pustules isolées du cuir chevelu a été décrite au cours du lupus.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.5 : Erythème en ailes de papillon. [96]
Fig.6 : Erosions buccales. [96]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.7 : Lésions érythématosquameuses et atrophiques. [96]
Fig.8 : Lupus érythémateux discoïde du visage. [96]
Fig.9 : Plaque d’alopécie cicatricielle. [99]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
3. Manifestations ostéo-articulaires et musculaires:
L'atteinte articulaire est quasi-constante, elle est retrouvée dans 89 à 100%
des cas et inaugure la maladie une fois sur deux. Il s'agit le plus souvent de:
Arthralgies soit inaugurales, soit contemporaines d'une rechute
articulaire, elles sont souvent vives, disproportionnées avec les constatations
cliniques. Leur caractère migrateur peut évoquer à tort un rhumatisme articulaire
aigu [64]. Il s'agit le plus souvent d'arthralgies asymétriques avec prédilection
pour les genoux, les tarses, les IPP et moins fréquemment les coudes, les épaules
ou les chevilles [27].
Arthrites vraies: elles évoluent sur un mode variable:
- Aiguës le plus souvent, la topographie des atteintes réalise soit une
polyarthrite bilatérale et symétrique soit une oligoarthrite.
- Subaiguës, moins inflammatoires, d'évolution plus prolongée, elles
s'accompagnent volontiers de raideur matinale, de gonflements
péri-articulaire et de nodules sous-cutanés transitoires le long des
gaines tendineuses. Un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique
est possible.
- Chronique: pouvant prendre trois aspects principaux: atteinte
synoviale isolée, atteinte déformante réalisant une arthropathie de
Jaccoud (Fig.6 et 7), et formes chroniques déformantes et
destructrices.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.10 : Mains de Jaccoud : coup de vent cubital. [64]
Fig.11 : Polyarthrite déformante non érosive (main de Jaccoud). [64]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Les déformations peuvent simuler une polyarthrite rhumatoïde évoluée,
elles résultent d'une hyperlaxité capsulo-ligamentaire.
Les articulations le plus souvent atteintes sont par ordre décroissant: les
mains et les poignets, puis les genoux, les chevilles, les coudes et les épaules. Le
rachis est en règle épargné. Une arthrite temporo-maxillaire a été signalée.
A côté des arthrites lupiques, d'autres tableaux cliniques doivent être
individualisés:
Les ténosynovites des fléchisseurs: se compliquent parfois de compression
du nerf médian dans le canal carpien.
Les ostéonécroses aseptiques touchant le plus souvent la tête fémorale, les
condyles fémoraux et les plateaux tibiaux, leur symptomatologie clinique se
manifeste par des douleurs d'horaire mécanique, de siège fixe. Elles peuvent être
secondaire à une corticothérapie ou à une vascularite des vaisseaux épiphysaires.
Une réaction périostée métaphyso-diaphysaires peut s'observer.
Les arthrites septiques surviennent exceptionnellement sans point d'appel
articulaire et on invoque alors le déficit immunitaire et la phagocytose
défectueuse des polynucléaires au cours de la maladie lupique.
Les ruptures tendineuses semblent favorisées par la corticothérapie. Elles
intéressent tout spécialement les tendons rotulien ou quadricipital.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Des ostéoporoses sévères, responsables de tassements vertébraux, peuvent
compliquer les corticothérapies prolongées à fortes doses.
L'atteinte musculaire est représentée par:
- Des myalgies diffuses accompagnant les arthralgies.
- Une faiblesse musculaire qui pourrait être liée à une baisse de la
diffusion de l'oxygène dans les muscles enflammés.
- Une myosite se traduisant par des douleurs musculaires, des
modifications des enzymes musculaires et du tracé
électromyographiques.
Les atteintes musculaires sont souvent associées aux atteintes articulaires
au cours du lupus aboutissant à une majoration de la gêne fonctionnelle. La
différenciation entre une atteinte musculaire ou une atteinte articulaire est
parfois difficile [27].
4. Manifestations rénales:
L'atteinte rénale du lupus est à la fois une des manifestions les plus
communes de cette maladie systémique, mais aussi l'une des plus sévères, pesant
de façon significative sur le pronostic fonctionnel et vital des patients. [55]
La néphropathie survient chez 30 à 75 % des patients lupiques selon les
critères utilisés pour définir l'atteinte rénale et le type de population étudiée.
Les facteurs qui concourent au développement d’une néphropathie lupique
(NL) ont tout lieu d’être multiples, mais ils restent inconnus. Toutefois, on est
frappé par la précocité de son apparition puisque 70 à 80 % des cas surviennent
avant la deuxième année qui suit le diagnostic. Bien que les femmes
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
représentent 90 % des malades souffrant de LED, ce sont paradoxalement les
hommes qui développent plus souvent une NL (50 versus 20 % pour les
femmes). La NL dépend enfin de l’âge, puisqu’elle prédomine avant 33 ans.
[77]
La protéinurie est la manifestation la plus fréquente de la néphropathie
lupique, notée dans 100 % des cas, atteignant le syndrome néphrotique
(> 3 g/24 heures) dans 45Ŕ65 % des cas.
Une hématurie microscopique est notée dans près de 80 % des
néphropathies lupiques à un stade ou un autre de l'évolution.
La présence de cylindres urinaires signe l'origine rénale de l'hématurie
microscopique, ce qui parfois peut permettre d'éliminer une cause urologique
telle une tumeur urothéliale.
L'insuffisance rénale est néanmoins rarement présente lors des phases
initiales de la maladie mais peut survenir dans les années qui suivent.
L'HTA est fréquente, particulièrement en cas d'insuffisance rénale; elle
peut être majorée par un traitement corticoïde.
Une cystite interstitielle peut se voir au cours de l'évolution, elle se
manifeste par des cystalgies mictionnelles, dysurie, pollakiurie, réduction de la
capacité vésicale fonctionnelle [92].
La classification des lésions histologiques la plus utilisée est celle de
l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Des corrélations anatomocliniques
peuvent être établies. L’aspect histopathologique rénal permet également de
guider la thérapeutique [76].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Tableau 1: Classification de la néphropathie lupique du LES proposée par l'Organisation
Mondiale de la Santé (modifié par Churg): [64]
I. Rein normal:
A:Absence de dépôts.
B:Rein normal en microscopie optique mais présence de dépôts.
II. Glomérulonéphrite mésangiopathique.
A:Hypercellularité mésangiale minime.
B:Hypercellularité mésangiale modérée.
III. Glomérulonéphrite segmentaire et focale. (proliférative et/ou scléreuse)
A:Active avec nécrose.
B:Active et sclérosante.
C:Sclérosante.
IV. Glomérulonéphrite proliférative diffuse.
A:Sans lésions segmentaires nécrosantes.
B:Avec lésions segmentaires nécrosantes.
C:Avec lésions segmentaires actives et lésions scléreuses.
D:Inactive, scléreuse.
V. Glomérulonéphrite extra-membraneuse.
A:Glomérulonéphrite extra-membraneuse pure.
B:Associée à des lésions de la classe II.
C:Associée à des lésions de la classe III.
D:Associée à des lésions de la classe IV.
VI. Glomérulonéphrite chronique avec lésions scléreuses
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Classe I : Absence de signe clinique ou biologique d’atteinte rénale et
aspect normal en microscopie optique. La microscopie électronique peut
montrer des dépôts mésangiaux.
Classe II : Il existe souvent une protéinurie modérée et une hématurie
microscopique. L’histologie est caractérisée par une hypertrophie des axes
mésangiaux avec ou sans prolifération mésangiale et la présence de dépôts
mésangiaux en immunofluorescence (Fig.12). Le pronostic est excellent, sauf si
l’évolution se fait vers une forme plus sévère.
Classe III : Cliniquement, il existe le plus souvent une protéinurie
associée à une hématurie microscopique. Un syndrome néphrotique et une
hypertension artérielle peuvent se voir, mais la fonction rénale est normale. Il
s’agit d’une glomérulonéphrite segmentaire et focale avec prolifération endo- et
extracapillaire. La proportion de glomérules atteints est inférieure à 50 % et
s’associe parfois à des lésions tubulaires focales (Fig.13). Le pronostic est
favorable si moins de 25 % des glomérules sont atteints, défavorable dans le cas
contraire.
Classe IV : Cliniquement, ces lésions s’expriment le plus souvent par
un syndrome néphrotique avec importante protéinurie et hématurie associés
fréquemment à une insuffisance rénale modérée et une hypertension artérielle.
Ces lésions traduisent une glomérulonéphrite proliférative diffuse, forme la plus
sévère de néphropathie lupique. Des lésions de tubulopathie interstitielle avec
des infiltrats de cellules mononucléées sont fréquentes. L’immunofluorescence
et la microscopie électronique montrent des dépôts granuleux mésangiaux
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
diffus, endomembraneux (wire loops) et souvent extramembraneux le long des
parois des capillaires (Fig.14 et 15). La gravité de l’atteinte rénale est fonction
de l’importance des croissants épithéliaux.
Classe V : Cette atteinte s’exprime par une protéinurie importante et
d’un syndrome néphrotique. Il s’agit d’une glomérulonéphrite
extramembraneuse avec un épaississement diffus des parois des capillaires
glomérulaires et des dépôts extramembraneux. Il y a peu ou pas de prolifération
cellulaire (Fig.16 et 17).
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.12 : GN mésangiale lupique : la prolifération est discrète et les dépôts mésangiaux
en IF sont au premier plan. [89]
Fig.13 : GN lupique classe III : le processus touche moins de 50% des glomérules. [89]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.14 : GN lupique diffuse de classe IV : très importants dépôts sous endothéliaux réalisant
des aspects « rigides » en « fil de fer » de la paroi capillaire « Wireloop » [89]
Fig.15 : GN lupique classe IV : en IF. [89]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.16 : Aspect de GEM lupique en microscopie optique. [89]
Fig.17 : GEM lupique en IF. [89]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
La classification de l’OMS ne tient pas compte d’un élément important
dans l’évaluation du pronostic qui est le degré d’activité des lésions du
parenchyme rénal .Des indices ont été introduits afin d’évaluer l’activité de la
néphropathie. Les lésions considérées comme actives sont susceptibles de
régresser sous traitement. À l’inverse, les lésions inactives ne répondent pas aux
traitements. Il est donc important d’apprécier, dans chaque catégorie de
glomérulonéphrite du LED, les indices d’activité et de chronicité avant de
prendre des décisions thérapeutiques. [67]
5 .Manifestations cardio-vasculaires:
5.1. L'atteinte cardiaque:
La maladie lupique touche les trois tuniques du cœur avec une prédilection
pour le péricarde.
La péricardite:
La péricardite est d'expression clinique dans 20 à 30 % des cas ,
échographique dans 40 % des cas, et anatomique dans 60 à 70 % des cas. Elle se
traduit cliniquement par des douleurs thoraciques avec ou sans frottement
péricardique .Exceptionnellement elle se révèle par une tamponnade, de
pronostic défavorable. L'évolution vers la constriction est rare [65].
La myocardite:
La myocardite est l’atteinte cardiaque la plus rare au cours du LES, elle a
été observée dans la littérature généralement chez des patientes jeunes : moins
de 30 ans, ayant une maladie évoluant depuis moins de 2 ans. La survenue de
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
complications à type d’insuffisance cardiaque et de thrombus intracardiaque
reste assez rare.
Le diagnostic de myocardite lupique est difficile à poser puisqu’il faut
d’abord éliminer les causes iatrogènes, virales et ischémiques ; d’où l’intérêt de
la coronarographie.
Il s'agit d'une myocardite interstitielle avec dégénérescence fibrinoïde par
vascularite diffuse des petits vaisseaux coronaires.
Seule la biopsie endomyocardique permet le diagnostic positif mais celle ci
n’est pas toujours réalisable et a une sensibilité faible variant entre 0 et 60%
selon les séries. Le plus fréquemment, c’est l’évolution favorable sous
corticoïdes qui renforce le diagnostic [13].
L'endocardite de Libman-Sacks:
Sa fréquence se situe entre 20 et 60 % d’après les études nécropsiques des
lupiques. C’est une endocardite verruqueuse faite de végétations siégeant de
préférence sur le bord libre des valves mitrales.Elle se traduit cliniquement par
un souffle systolique de pointe, l’examen histologique montre la présence de
corps de Gross spécifique du lupus. Elle est généralement bien tolérée sur le
plan hémodynamique mais constitue un point d'appel infectieux redoutable chez
les patients lupiques. [52], [69]
La distinction entre l’endocardite infectieuse et verruqueuse de Libman
Sacks, se base sur les critères d’Asherson résumés dans le tableau suivant :
( Tableau 2)
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Tableau 2: Critères d’Asherson de diagnostic différentiel entre l’endocardite infectieuse et
verruqueuse de Libman-Sacks. [69]
Lupus systémique Endocardite infectieuse
Leucocytes Normaux ou diminués Augmentés
CRP Normale ou peu augmentée Très augmentée
Antiphospholipides Très augmentés Normaux ou peu augmentés
5.2. L'atteinte vasculaire:
L'artérite:
Une artérite lupique peut intéresser les coronaires, l'arche aortique ou plus
fréquemment les artères distales à l'origine de gangrènes des extrémités. Un
anévrysme de l'aorte thoracique et une artérite des gros vaisseaux du système
nerveux central ont été décrits. L'artérite mésentérique enfin peut être à l'origine
de perforations coliques généralement mortelles.
Le syndrome de Raynaud:
Noté dans 20% des cas, il peut précéder les malades lupiques et persiste en
règle malgré le traitement. Il peut être très invalidant, conduisant à des
ulcérations digitales, rarement à des acro-ostéolyses ou une acrosclérose limitée.
Les LES avec phénomène de Raynaud seraient de bon pronostic.
La capillaroscopie montre habituellement une augmentation de la taille des
capillaires.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Les phlébothromboses :
Sont notées dans 8 à 20 % des cas. Elles sont volontiers emboligènes. Elles
peuvent intéresser les territoires des membres, mais aussi les veines viscérales
ou les veines caves. Leur caractère récidivant est très évocateur de la présence
d’anticoagulant circulant ou plus généralement d’anticorps antiphospholipides.
[64]
L'hypertension artérielle:
Au cours du LES, l'HTA peut être satellite d'une néphropathie avec
insuffisance rénale ou secondaire à une corticothérapie, cependant quelques cas
d'hypertension artérielle primitive, probablement liés à la maladie lupique, ont
été rapportés. [65]
6. Manifestations pleuro pulmonaires:
6.1. Atteinte pleurale:
L'atteinte pleurale est la plus fréquente des manifestations pulmonaires
lupiques. Cependant, une atteinte pleurale clinique ou anamnestique est
beaucoup plus fréquente qu'un épanchement pleural radiologique.
L'atteinte pleurale constitue la manifestation révélatrice du LES dans 2,5
% à 5 % des cas. Cliniquement, les douleurs pleurales et la dyspnée peuvent être
associées à un frottement pleural. La radiographie thoracique met en évidence
l'épanchement, classiquement bilatéral et peu abondant, mais qui, dans certains
cas exceptionnels peut être massif.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Cet épanchement est le plus souvent de type exsudatif, plus rarement
transsudatif. La composante cellulaire est généralement constituée de quelques
milliers de cellules mononuclées par mm 3. Des cellules pleurocytoïdes
atypiques ont été décrites. La concentration de glucose est le plus souvent
normale, mais peut être diminuée. Classiquement, un taux de complément
abaissé dans le liquide pleural constitue un argument en faveur du diagnostic de
pleurésie lupique.
Différents auteurs ont mis en évidence des cellules LE, des anticorps anti-
nucléaires et des anticorps anti-ADN double brin dans le liquide pleural de
certains lupiques.
Histologiquement, on observe des foyers inflammatoires pleuraux sans
disposition spécifique, principalement constitués de lymphocytes et
macrophages, éventuellement associés à une nécrose fibrinoïde. [25]
6.2. Pneumopathie interstitielle:
Au cours du LES, la survenue d'une pneumopathie interstitielle spécifique
est estimée entre 4,2 % et 9,3 % des cas.
Les manifestations cliniques les plus fréquentes, non spécifiques, associent
dyspnée d'effort et parfois de repos, toux et douleurs pleurales. La radiographie
pulmonaire montre plus tardivement un infiltrat interstitiel débutant aux bases.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires, anormales dans 90 % des cas,
représentent I'indicateur le plus sensible avec diminution des volumes
pulmonaires dans 50 % des cas et surtout de la capacité de diffusion dans 70 %
des cas.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Sur le plan histologique, une fibrose interstitielle localisée ou diffuse est
souvent retrouvée, parfois une hyperplasie focale épithéliale et une
desquamation histiocytaire.
Le lavage broncho- alvéolaire précise la nature de I'alvéolite luminale en
montrant une hyperlymphocytose broncho-alvéolaire, une alvéolite
macrophagique, ou une alvéolite à polynucléaires. [25]
6.3. Pneumonie lupique:
La pneumonie lupique est une manifestation rare du lupus, touchant 1 à
4 % des patients, mais pouvant être révélatrice du lupus dans 50 % des cas. La
présentation clinique est non spécifique simulant une pneumopathie infectieuse
aiguë avec de la fièvre, un essoufflement et une toux. Une hémoptysie peut
s’observer. Les gaz du sang montrent typiquement une hypoxémie avec une
hypocapnie. La radiographie pulmonaire, et surtout le scanner thoracique,
montrent des opacités alvéolaires uni ou bilatérales prédominant habituellement
dans les lobes inférieurs, fréquemment associées à de petits épanchements
pleuraux. Au maximum le tableau clinique est celui d’un syndrome de détresse
respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique. La biopsie pulmonaire,
si elle est réalisée, ne montre pas de lésion spécifique, les cellules LE étant
exceptionnellement retrouvées, et détecte des lésions de dommage alvéolaire
aigu, des lésions de nécrose, un œdème interstitiel et alvéolaire, une infiltration
de cellules inflammatoires, et des zones d’hémorragie alvéolaire. Une capillarite,
des thromboses micro-vasculaires, des dépôts d’immunoglobulines et de
complément, peuvent également s’observer [33].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
6.4. Hémorragie pulmonaire diffuse :
L'hémorragie pulmonaire diffuse est une manifestation extrêmement grave
du lupus, de description récente. II s'agit d'une manifestation rare et souvent
méconnue.
L'hémorragie pulmonaire diffuse se manifeste fréquemment par une
hémoptysie, parfois massive. Cependant elle peut être inapparente, de diagnostic
difficile. Les autres signes cliniques associent fièvre, toux, dyspnée, tachycardie,
râles et hypoxémie sévère. Les radiographies montrent habituellement des
infiltrats alvéolaires diffus, généralement bilatéraux. Le diagnostic repose
principalement sur le lavage broncho-alvéolaire qui met en évidence une
hémorragie macroscopique et/ou des macrophages chargés d’hémosidérine.
L'examen histologique des tissus prélevés par biopsie ou au cours de
I'autopsie mettent en évidence des hémorragies intra-alvéolaires diffuses de
façon quasi-constante. Une angéite à neutrophiles, et des dépôts de complexes
immuns et de complément dans les vaisseaux pulmonaires et les parois
alvéolaires ont également été rapportés [23].
6.5. Hypertension artérielle pulmonaire lupique:
L'association entre hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et LES est
connue depuis plusieurs décennies et la prévalence a été estimée entre 5 et 14%.
Les manifestations cliniques révélatrices de l'HTAP lupique ne sont pas
spécifiques (dyspnée d'effort, douleurs thoraciques, asthénie), ou trompeuses
(palpitations, hémoptysie) retardant le diagnostic. Du point de vue
histopathologique, il n'y a pas de différence significative entre l'HTAP primaire
et celle associée au LES, et la vasculite pulmonaire est rare. L'HTAP peut être
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
une manifestation initiale du LES ou survenir au cours de la maladie.
Différentes études suggèrent que dans la majorité des cas, l'HTAP se manifeste
sans lésions pulmonaires préexistantes, ni évidence de maladie thrombo-
embolique, et donc plutôt comme une forme primaire [23], [33].
6.6. Autres atteintes pulmonaires:[23]
Un dysfonctionnement diaphragmatique isolé, uni ou bilatéral.
Une diminution similaire de la ventilation, mise sur le compte d'une
faiblesse des muscles respiratoires.
La découverte radiologique d'une atélectasie n'est pas rare au cours du
LES.
Quelques cas de maladie des petites voies aériennes à type de
bronchiolite oblitérante, associée à un lupus ont été rapportés.
Des cas de pneumothorax spontané, de pneumopathie excavée associés
à une pneumonie lupique ont été rapportés.
La présence d'adénopathies médiastinales lupiques, hilaires bilatérales
ou trachéo-bronchiques est exceptionnelle.
La survenue de thromboses artérielles pulmonaires in situ et
d'embolies pulmonaires chez des sujets lupiques a été principalement
décrite en présence d'un anticoagulant circulant.
Enfin, il faut rappeler la possibilité de manifestations pulmonaires
d'origine médicamenteuse.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
7- Manifestations neuropsychiatriques:
Les manifestations neuropsychiatriques du lupus érythémateux disséminé
sont souvent sévères et posent fréquemment un problème diagnostique et
thérapeutique. Vu la grande diversité de ces manifestations, un comité de
recherche de l'American College of Rheumatology (ACR) a proposé 19
syndromes neuropsychiatriques liés au LED qui sont résumés dans le Tableau :3
[64].
Parmi les altérations neuropsychiatriques du LED on note:
La dysfonction cognitive: une des principales manifestations
neuropsychiques du LED, elle est présente chez presque 80 % des patients
lupiques, avec une prévalence comprise entre 17 et 66 % dans la plupart des
travaux. Les troubles cognitifs les plus fréquents sont les troubles d'attention et
de la concentration, les altérations de la mémoire (verbale et non verbale), la
productivité verbale, les compétences visuelle et spatiale, la rapidité
psychomotrice et la flexibilité cognitive [17].
Les céphalées : leur fréquence au cours du lupus est estimée à 27 à 55%,
elles peuvent révéler une méningite, une tumeur, une pseudotumeur cérébrale,
un hématome sous dural ou une thrombose d’un sinus longitudinal supérieur.
Parfois elles revêtent une allure migraineuse accompagnant alors une
exacerbation de la maladie. Les céphalées banales ne sont pas plus fréquentes
que dans la population générale, elles sont parfois corrélées à la fatigue et aux
signes arthromyalgiques [65].
Les accidents cérébrovasculaires du lupus se présentent sous forme
d'AVC ou d'accidents ischémiques transitoires (AIT). Ils surrviennent le plus
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
souvent dans les cinq premières années après le diagnostic de LED et sont
volontiers récidivants. Ils peuvent cependant être une manifestation initiale.
L’atteinte cérébrovasculaire dans le lupus est fortement liée à La présence
d'anticorps antiphospholipides mais aussi à l'HTA et à l'athérosclérose [36].
Les crises convulsives : leur prévalence varie de 5 à 10% [45], elles
peuvent être généralisées ou focales, pouvant résulter d'altérations propres au
lupus, d’une ancienne cicatrice ou d’ un épisode inflammatoire aigu quelconque
.L'EEG est rarement celui de l'épilepsie essentielle et deux anomalies principales
sont rapportées : ondes d'amplitude modérément élevée, de rythme trois à sept
cycles par seconde avec des ondes volontiers asymétriques mais sans signe en
foyer ; une activité globalement ralentie à 6Ŕ8 cycles par seconde, de moyen
voltage, entrecoupée de bouffées d'ondes d'une durée variable [17].
Les atteintes des nerfs crâniens sont rapportées dans 2 à 42% des cas,
elles résultent d’une atteinte soit du noyau, soit des fibres du nerf. Diverses
manifestations ont été décrites : paralysie oculomotrice, ptôsis, paralysie
vélopalatine, surdité, nystagmus, paralysie faciale, névralgie du trijumeau et
paralysie laryngée [65].
Les neuropathies périphériques qui peuvent revêtir trois aspects
principaux : neuropathie sensitive pure ou prédominante en gants ou en
chaussettes ; mono- ou multinévrite avec pied ou main tombant asymétrique ;
polyradiculonévrite ascendante type Guillain-Barré. Un syndrome de Guillain-
Barré type Miller-Fisher est également possible [17].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Les mouvements anormaux: sont rares (1 à 3 % des patients) et la
chorée en est l'expression la plus fréquente. La chorée et la myélite transverse
sont associées à la présence d'anticorps antiphospholipides. La myélite
transverse, caractérisée par une paraplégie de survenue en règle brutale, est de
pronostic réservé et peut s'associer à une névrite optique réalisant le tableau
d'une neuromyélite optique de type Devic [73], maladie inflammatoire
démyélinisante de mauvais pronostic qui atteint les nerfs optiques et la moelle
épinière .
Les cas de syndrome parkinsonien et d’hémibalisme sont extremement
inhabituels [63].
La leuco-encéphalopathie multifocale progressive qui est une maladie
progressive, caractérisée par la présence de multiples lésions démyélinisantes
dans le système nerveux central avec, à l’IRM des plages de démyélinisation
périventriculaire, dans la région pariétaleŔoccipitale et dans le cerebellum. Elle
se traduit par un déficit moteur, un déficit visuel et une altération mentale
rapportée plusieurs fois en association avec des immunosuppresseurs.
La méningite peut être en relation avec des infections ou être d'origine
médicamenteuse. Une méningite aseptique avec céphalées, signes méningés,
pléocytose au LCR, de mécanisme probablement immunologique, a également
été décrite.
Dans les manifestations psychiatriques, On distingue shématiquement
les manifestations névrotiques ou dépressives, souvent réactionnelles à la
maladie, sans lésion organique décelable, et les manifestations psychiques
aigues ou chroniques liées à une atteinte cérébrale organique.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Les états psychotiques sont rares, volontiers précoces et parfois
révélateurs. Ils réalisent des tableaux cliniques variés (délire, hallucinations, état
schizophrénique) et peuvent poser de difficiles problèmes de diagnostic
différentiel avec la rare psychose induite par les stéroïdes. Dans la majorité des
cas, ces états psychotiques régressent sous corticothérapie.
Les démences se traduisent par une altération progressive des fonctions
supérieures débutant souvent par des troubles mnésiques. Certaines sont la
conséquence d’infarctus multiples dans le cadre d’un syndrome des anti-
phospholipides, d’autres se traduisent par une encéphalopathie d’installation très
progressive et insidieuse sans anomalie décelable à l’IRM. [28]
Tableau 3: Syndromes neuropsychiatriques du LES définis par le collège américain de
rhumatologie [64]
Système nerveux central Système nerveux périphérique
1. Méningite aseptique
2. Maladie cérébro-vasculaire
3. Syndrome démyélinisant
4. Céphalées
5. Mouvements anormaux
(Chorée)
6. Myélite
7. Convulsions
8. Confusion aiguë
9. Anxiété
10. Dysfonction cognitive
11. Troubles de l'humeur
12. Psychose
13. Polyradiculonevrite démyélinisante
inflammatoire aiguë (syndrome de Guillain-
Barré)
14. Atteinte du système nerveux autonome
15. Mononeuropathies, simples ou complexes
16. Myasthenie
17. Atteinte des nerfs crâniens
18. Plexopathie
19. Polynévrite
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
8- Autres manifestations:
Manifestations hématologiques:
Des adénopathies sont présentes chez 20 à 60 % des patients. Elles
témoignent de l'évolutivité de la maladie. Il s'agit de ganglions inflammatoires
bénins, superficiels et plus rarement profonds. Une nécrose fibrinoïde est propre
aux lupus aigus, mais doit faire évoquer l'association à un syndrome de Kikuchi
[64]. Une splénomégalie est présente chez 10 à 20 % des patients, elle est le
plus souvent modérée par hyperplasie lymphoïde, quelques cas de
splénomégalie volumineuse ont été rapportés. De rares cas d'atrophie splénique
aboutissant à l'asplénie ont été décrits. D'autres anomalies ont été rapportées :
capsulite, infarctus, défaut des fonctions phagocytaires de la rate [54]. La
rupture spontanée est exceptionnelle.
Manifestations digestives et hépatiques:[64], [66]
- Anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales
accompagnent habituellement une poussée de la maladie dans 10 à 50 % des cas.
- La Vascularite mésentérique est une complication grave notée dans
2 % des cas, elle se manifeste par des douleurs abdominales, nausées, et
vomissements, parfois l'atteinte est sévère avec des symptômes péritonéaux au
premier plan réalisant un tableau « d'abdomen chirurgical ». Les pancréatites
aiguë ou chronique ont été rapportées au cours du LES et sont la conséquence
d'une vascularite des organes rétropéritonéaux.
- L’ascite est présente dans 10 % des cas. Elle peut être la
conséquence d'une inflammation péritonéale, secondaire à la vascularite de
continuité ou entrer dans le cadre d'une insuffisance cardiaque, rénale ou
hépatique.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
- Des troubles de la motricité œsophagienne ont été observés dans un
tiers des cas, révélés par une dysphagie ou un reflux gastro-œsophagien. Un
apéristaltisme a été rapporté dans 10 à 25 % des cas.
- Plus récemment, des cas de pseudo-obstruction intestinale ont été
rapportés au cours du LES.
- Une hépatomégalie et un ictère sont présents dans respectivement 8-32
et 3-4 % des cas. Une élévation des transaminases est notée dans 20 à 30 % des
cas, souvent, en période d'activité de la maladie. Ces anomalies sont le plus
souvent en rapport avec une stéatose hépatique. Cirrhose, hépatite chronique
active, granulomatose hépatique et nécrose centrolobulaire ont été rapportées.
Dans les années 1960, l'association d'une hépatite chronique active et de cellules
LE a permis d'individualiser une entité appelée hépatite « lupoïde ». Citons
également des observations de cholécystite alithiasique et d'hyperplasie
nodulaire multiple du foie avec ou sans anticorps antiphospholipides. Une
hépatite médicamenteuse est également possible, notamment après prise d'anti-
inflammatoires non stéroïdiens.
Manifestations oculaires et visuelles:
La maladie lupique peut toucher toutes les structures de l'œil et les voies
optiques [65].
Une atteinte de la musculature extrinsèque peut être responsable d'un
syndrome de Brown caractérisé par une impossibilité d'élévation de l'œil en
adduction.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
L'atteinte rétinienne se traduit sur le fond d'œil par des exsudats cotonneux
ou rétinite dysorique, parfois associée à des hémorragies rétiniennes (Fig.14).
Une choroïdopathie sévère avec décollement de la rétine et cécité est
exceptionnelle. Une épithéliopathie pigmentaire multifocale postérieure
d'origine vasculaire est possible.
D'autres structures oculaires sont plus rarement touchées au cours du lupus,
il peut s'agir de conjonctivite surtout microbienne, d'une kératite en bande ou
d'une uvéite antérieure.
L'atteinte du nerf optique se traduit par une amaurose ou un scotome
unilatéral et secondairement une décoloration papillaire. Les lésions rétro
chiasmatiques peuvent se traduire par des hallucinations visuelles figurées ou
non.
Fig.18 : Fond d’œil : nodules dysoriques. [64]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
9- Formes cliniques :
9.1. Les formes compliquées d’infection:
Au cours du LES, les infections sont habituellement des complications de
l’immunodépression, mais peuvent être aussi des facteurs déclenchant de la
maladie par l’intermédiaire de différents mécanismes physiopathologiques;
activation polyclonale des lymphocytes B et T, mimétisme antigénique et/ou
augmentation de l’immunogénicité des auto-antigènes d’un organe secondaire à
une inflammation localisée engendrée par quelques agents infectieux. Leur
fréquence dans la littérature varie de 26 à 78 % [50].
Les infections bactériennes à pyogènes (Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, plus rarement Neisseria
meningitidis, salmonelles non typhi…) représentent 90 % des cas. La
tuberculose représente un tiers des cas en zone d'endémie, le retard diagnostique
est fréquent en raison des localisations extrapulmonaires, ganglionnaires ou
osseuses. Les infections opportunistes à Candida albicans, Aspergillus,
Pneumocystis carinii, Nocardia sont possibles, favorisées par la corticothérapie
et le traitement immunosuppresseur. Parmi les virus, les infections à VZV sont
les plus fréquentes suivies par les infections à CMV. Les infections pulmonaires,
urinaires sont les plus fréquentes suivies par les infections cutanées,
ostéoarticulaires et cérébroméningées. La mortalité est élevée au cours des
infections fongiques [82].
Le lupus ne contre-indique pas les vaccinations avec les germes tués. Les
traitements immunosuppresseurs contre-indiquent les vaccinations avec des
germes vivants, même atténués [64].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Le traitement préventif repose sur l'éradication des foyers infectieux, la
vaccination antipneumococcique, un traitement par cotrimoxazole en cas de
lymphopénie CD4 et surtout l'utilisation judicieuse du traitement
immunosuppresseur en essayant de diminuer autant que possible la
corticothérapie [45].
9.2. Lupus induit
Un lupus induit par un médicament est défini par les points suivants [60] :
Apparition d'au moins un signe clinique de lupus ;
Apparition d'anticorps antinucléaires (AAN) ;
Relation temporelle entre la prise du médicament et la survenue des
signes cliniques ;
Régression des signes cliniques en quelques jours ou quelques
semaines après l'arrêt du médicament, parfois sous l'effet d'un
traitement anti-inflammatoire transitoire, régression des signes
biologiques d'auto-immunité plus tardive ;
Absence de signes évocateurs d'un lupus spontané auparavant :
le médicament entraîne un lupus de novo et non une poussée d'un
lupus connu.
Réapparition des manifestations pathologiques à la réintroduction du
médicament.
Plusieurs médicaments peuvent être incriminés (Tableau 5).
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Tableau 4 : Principaux médicaments inducteurs de manifestations cliniques de lupus
érythémateux systémique [64].
DCI Nom commercial
Hydralazine Non commercialisé
Procaïnamide Non commercialisé
Acébutolol Sectral®
D-pénicillamine Trolovol®
Quinidine Longacor® Cardioquine
®
Isoniazide Rimifon®
Chlorpromazine Largactil®
Sulfasalazine et mésalazine Salazopyrine® et Pentasa
®
Carbamazépine Tégrétol®
Éthosuximide Zarontin®
Triméthadione Triméthadione®
Minocycline Minocyne®
Interféron alpha Roféron®
Étanercept Enbrel®
Infliximab Rémicade®
Hydrochlorothiazide Esidrex®
Ticlopidine Ticlid®
Phénytoïne Dilantin®
Valpromide Dépamide®
Lamotrigine Lamictal®
Acide valproïque Valproate de sodium®
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Cliniquement, il s’agit habituellement de lupus cutané ou articulaire,
avec signes généraux. L’épanchement pleural et les manifestations
parenchymateuses sont fréquents, sauf dans le lupus induit par l’hydralazine et
par l’isoniazide. L’atteinte rénale est rare, ainsi que celle du système nerveux
central [64].
La biologie est particulière : [83]
- la présence d’anticorps antinucléaires est quasi constante.
- Les anticorps anti-histones sont détectés dans 40 à 100 % des lupus
induits.
- Il est exceptionnel d’observer des anti-ADN natifs à titre élevé.
- L’hypocomplémentémie est rare dans les lupus induits, mais
certaines molécules peuvent interagir avec le C4.
Evolution du lupus induit :
Les lupus induits régressent à l’arrêt du médicament. La disparition des
signes cliniques est généralement assez rapide en quelques jours à quelques
semaines, alors que les autoanticorps persistent plusieurs mois, parfois plus d’un
an [83].
9.3. Lupus et déficit congénital en complément
Il se caractérise habituellement par : [64]
Des signes cutanés florides,
Mais s'accompagnent exceptionnellement d'une atteinte rénale grave.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Sur le plan biologique :
Les anticorps anti-nucléaires sont à des taux faibles.
Les anticorps anti-ADN natif sont parfois absents.
Le CH50 est indosable.
9.4. Lupus à début pédiatrique :
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est diagnostiqué avant l'âge de
16 ans dans 10 à 15 % des cas .Les manifestations initiales sont variées, parfois
trompeuses , et les formes sévères, notamment liées à l'atteinte rénale, plus
fréquentes que chez l'adulte . Dans les formes sévères, le pronostic à long terme
dépend en partie de la précocité et de la nature du traitement [11].
Le lupus néonatal : dans 25 à 80 % des cas le LED néonatal révèle une
maladie asymptomatique de la mère. Les atteintes du nouveau-né sont liées au
passage transplacentaire d'anticorps maternels anti-Ssa, anti-SSb et anti-RNP.
Les principales manifestations cliniques du LED néonatal sont une atteinte
cardiaque permanente (bloc auriculo-ventriculaire complet congénital), une
éruption cutanée transitoire et une atteinte hématologique transitoire [10].
9.5. Lupus à début tardif :
La survenue du LES dans la population gériatrique est rare et les patients
présentent des caractéristiques épidémiologiques et cliniques différentes de
celles observées chez l'adulte jeune. La prépondérance féminine est moins
marquée chez les patients âgés. Les manifestations cliniques du LES du sujet
âgé sont peu spécifiques avec notamment une altération de l'état général, des
arthralgies et arthrites avec parfois la présence de myalgies, des troubles
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
cognitifs, des céphalées et une irritabilité. Les atteintes rénales et cérébrales sont
plus rares. Le LES du sujet âgé a donc un pronostic relativement bénin [35].
9.6. Lupus et grossesse:
La grossesse est actuellement largement autorisée au cours du lupus
systémique. La fertilité des femmes lupiques est superposable à celle de la
population générale .Certaines stérilités pourraient être imputables au lupus par
le biais d’une ovarite auto-immune ou des anticorps antiphospholipides. La
majeure partie des stérilités paraît secondaire à l’utilisation du
cyclophosphamide. La morbidité maternelle paraît liée à l’activité du lupus ,
l’hypertension artérielle, la prééclampsie, le syndrome hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets (HELLP), les traitements et les APL. La morbidité fœtale
et néonatale est influencée par la prématurité, les effets secondaires de la
corticothérapie maternelle et la présence d’anticorps anti-SSA maternels avec un
risque de bloc auriculoventriculaire congénital de 1 à 2 %. L’échographie-
doppler obstétricale anormale est le meilleur facteur prédictif de l’issue de la
grossesse. Une anomalie de l’artère ombilicale au deuxième trimestre et un
antécédent de phlébite sont prédictifs de mort fœtale ou néonatale [57].
9.7. Les formes associées :
Coexistence LES-syndrome de Gougerot-Sjögren est très fréquente.
Connectivite mixte [32]: Décrite initialement par G.-C. Sharp en 1972,
la « Mixed Connective Tissue Disease » est une maladie auto-immune
d’étiopathogénie encore inconnue, pour laquelle de nombreuses hypothèses ont
été avancées (implication d’auto-antigènes et/ou d’agents infectieux). Elle
touche la femme de manière prédominante, la majorité des cas se présentant
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
entre la deuxième et la troisième décade de la vie. Son incidence n’est pas
connue chez les caucasiens, mais une étude épidémiologique japonaise suggère
une prévalence de 2, 7%. Elle est caractérisée par la présence:
D’un titre élevé d’anticorps anti-(U1)-RNP.
D’une combinaison d’éléments cliniques empruntés au LES, à la
sclérodermie, à la polyarthrite rhumatoïde et/ou à la dermatoplymyosite.
Le lupus peut également s’associer à d’autres affections
dysimmunitaires notamment une dysthyroïdie (maladie de Basedow, thyroïdite
de Hashimoto), myasthénie, cirrhose biliaire primitive, dermatose bulleuse, etc
[65].
L’association lupus- cancer est rare [65], il s’agit habituellement soit
d’hémopathies malignes, soit d’histiocytose maligne, soit de sarcome avec une
prédilection pour le tissu cérébral. La maladie lupique constituerait un terrain
favorable au développement de tumeurs malignes.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
E- Etude biologique :
Les examens biologiques revêtent plusieurs intérêts au cours du lupus :
confirmer le diagnostic ; chiffrer l’évolutivité de l’affection, apprécier
l’efficacité des thérapeutiques mises en œuvre et chercher à déterminer le
pronostic.
1-Les manifestations biologiques non spécifiques :
1-1 La vitesse de sédimentation est élevée au cours des poussées dans 80
à 100 % des cas. Elle revient à la normale en période de rémission, mais peut
rester augmentée du fait d’une hypergammaglobulinémie persistante ou d’une
insuffisance rénale chronique [64].
1-2 La protéine C réactive s’élève peu au cours des poussées évolutives
du lupus, sauf en cas de sérite, les taux très élevés devant faire rechercher une
complication infectieuse [65].
1-3 Les modifications du protidogramme traduisent soit l’existence d’un
syndrome inflammatoire avec une hyper-α-2-globulinémie (30 % des cas), et
parfois une hypoalbuminémie en l’absence de syndrome néphrotique, soit une
dysgammaglobulinémie polyclonale liée à l’activation de l’immunité humorale
avec production de multiples anticorps [64].
1-4 les anomalies hématologiques : elles sont polymorphes ;
Anémie : il s’agit le plus souvent d’une anémie inflammatoire,
normochrome normocytaire hyposidérémique avec capacité totale de la
sidérophiline normale ou diminuée. L’anémie hémolytique à test de coombs
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
positif est rencontrée dans 5 à 10% des cas, elle est plus fréquente dans le lupus
avec syndrome des APL. Les autres types d’anémie sont plus rares [65].
Leucopénie : notée chez près de 80% des malades non traités, il s’agit le
plus souvent d’une lymphopénie, isolée ou associée à une granulopénie. Elle est
due soit à une suppression médullaire, soit à la présence d’anticorps anti-
leucocytes [76].
Thrombopénie : notée dans 7 à 52% des cas, liée en général à la
présence d’anticorps anti-plaquettes [76], elle peut être à l’origine de
complications hémorragiques.
Troubles de l’hémostase : ils sont liés à la présence d’un anticoagulant
circulant de type anti-thrombinase , retrouvé également dans de nombreuses
affections mais, par convention, appelé anticoagulant lupique [64], [65].
2-Les anomalies sérologiques.
2.1. La cellule LE (ou cellule de Hargraves) :
La cellule LE est généralement un polynucléaire neutrophile dont le noyau
est refoulé en périphérie par une volumineuse inclusion cytoplasmique
correspondant au noyau d'une autre cellule lysée et phagocytée(Fig.15). Elle
peut être mise en évidence en incubant le sérum du malade avec ses propres
leucocytes ou avec des polynucléaires d'un sujet sain. Pendant près de dix ans, la
recherche de cellules LE a été le test biologique essentiel dans le diagnostic du
LES. Elle est positive chez 86 à 100 % des patients lupiques mais très vite sa
spécificité pour le LES a été mise en doute [40].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
2.2. Les anticorps antinucléaires :
Dans le LES, la présence des ANA est quasi constante et nécessaire au
diagnostic mais elle n'est pas spécifique de cette maladie : des ANA peuvent
être retrouvés dans d'autres maladies auto-immunes spécifiques ou non
spécifiques d'organe, dans certaines infections, dans les cancers et même chez
les sujets sains ou âgés.
Ainsi, tout l'intérêt de la recherche des ANA par IFID est probablement de
pouvoir éliminer l'hypothèse d'un LES quand la réaction est négative [40].
2.3. Les anticorps anti-ADN natif :
Ils sont présents chez 70 % des lupiques à un moment quelconque de
l’évolution [63]. Les anticorps anti-ADN sont dirigés contre l’acide
désoxyribonucléique. Il en existe au moins deux types : ceux qui reconnaissent
l’ADN en double hélice, bicaténaire ou natif ; et ceux qui reconnaissent l’ADN
en simple hélice, monocaténaire ou dénaturé. Ces derniers n’ont aucune valeur
diagnostique. La mise en évidence d’anticorps anti-ADN natif peut se faire par
plusieurs techniques complémentaires dont les principales sont [79]:
Ŕ Les techniques immunoenzymatiques de type ELISA;
Ŕ L’immunofluorescence indirecte sur un Crithidia luciliae(Fig.16) ;
Ŕ Le test de Farr.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Fig.19 : Deux cellules LE. [40]
Fig. 20: Ac anti-ADN natif positifs par IFID sur Crithidia luciliae. [40]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
2.4. Les anticorps antihistones :
Présents chez près de 70% des patients lupiques et dans 100% des lupus
induits. Ils sont dirigés contre les différentes classes d’histones qui sont des
protéines basiques intrinsèquement associées à l’ADN pour former la
chromatine. Les dosages peuvent se faire par plusieurs méthodes notamment la
fixation du complément, l’immunofluorescence indirecte et plus récemment des
techniques immuno enzymatiques utilisant comme substrat antigénique des
fractions d’histones purifiées [94].
2.5. Les antinucléosomes :
Ces anticorps représentent un bon marqueur diagnostique du lupus
systémique, ils sont détectés chez 74 à 85 % des malades au moment du
diagnostic de l’affection, avant tout traitement par corticoïdes ou autre
immunosuppresseur. Leur spécificité varie selon les techniques entre 92 et
96 %. Par ailleurs la recherche des anticorps anti-nucléosome est
particulièrement intéressante chez les patients lupiques sans anticorps anti-ADN
natif décelable. Cependant aucune corrélation n’a pu être clairement établie
entre l’évolutivité du lupus systémique et le titre des anticorps anti-nucléosome
[39].
2.6. Les anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles :
Plus de 40 anticorps anti-Ag nucléaires solubles ont été décrits au cours du
lupus mais l'usage en a retenu quatre qui reconnaissent des RNP formées par
l'accrochage de protéines à un petit ARN. Deux de ces particules sont
exclusivement nucléaires (Sm et Sm/U1-RNP) et deux éclosent dans le noyau,
mais peuvent gagner le cytoplasme. Leur prévalence est variable (Tableau 6)
[42] :
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Tableau 5 : Prévalence des principaux anticorps antiantigènes solubles dans le lupus
érythémateux disséminé :
LED (%)
Anti-Sm 5Ŕ30
Anti-U1-RNP 10Ŕ40
Anti-SSA 30
Anti-SSB 5
Leur recherche est habituellement réalisée par la technique
d’immunodiffusion double d’Ouchterlony ou par des techniques
immunoenzymatiques.
Ces anticorps trouvent tout leur intérêt dans des formes particulières du
lupus telles que le lupus séronégatif ou chevauchement lupus/syndrome de
Gougerot Sjögren [14].
2.7-Autres autoanticorps de valeur diagnostique ou pronostique :
2.7.1. Anticorps antiribosomes :
Les anticorps antiprotéines ribosomales P (anti-P) sont dirigés contre trois
phosphoprotéines ribosomales nommées P0 ,P1 et P2 et sont considérés comme
des marqueurs spécifiques du lupus érythémateux systémique et plus
particulièrement des atteintes neuropsychiatriques de cette maladie. Ils se
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
dépistent par immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2 ou par une
double diffusion en gélose et par des méthodes Elisa utilisant la protéine P0
ribosomale [95].
2.7.2. Anticorps antiphospholipides :
Il s’agit d’une famille d’anticorps reconnaissant des phospholipides
anioniques et neutres qui sont des constituants des membranes plasmatiques
cellulaires. Ces anticorps exposent à la survenue d’accidents thrombotiques
veineux et/ou artériels et à des complications obstétricales à type de fausses
couches précoces récidivantes ou plus rarement à des pertes foetales. Les seuls
APL dosés en pratique courante sont l’anticoagulant circulant lupique (ACC) et
les anticorps anticardiolipines (ACL) [37].
Les ACL dont la présence était suspectée par la dissociation TPHA
négatifŔVDRL positif sont actuellement détectés de façon plus sensible par une
technique immunoenzymatique permettant une expression quantitative.
Contrairement aux ACL, la recherche d’ACC est un test uniquement qualitatif.
Elle consiste à mettre en évidence dans le plasma un allongement d’un temps de
coagulation dépendant des phospholipides tels que le TCA (temps de céphaline
activité), le TCK (temps de céphaline kaolin), le temps de venin de vipère
Russel dilué ou le temps de thrombine diluée, l’anomalie n’étant pas corrigée
par le mélange du plasma du malade avec un plasma témoin, contrairement à ce
que l’on observerait en cas de déficit d’un facteur de la coagulation [26].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
2.7.3. Facteur rhumatoïde :
C’est une globuline à fonction anticorps le plus souvent de type IgM,
dirigée contre une globuline humaine. Le facteur rhumatoïde est présent chez
près de 30% des lupiques. Sa recherche se fait par la réaction de Waaler-Rose,
du latex et par immunonéphélomètrie. Un dosage immunoenzymatique est
également possible [52].
2.7.4. Anticorps anti-C1q
Ils reconnaissent la partie « collagène-like » de la molécule C1q. Des Ac
anti-C1q d’isotype IgG apparaissent dans 10 à 30 % des LES en phase active, en
particulier ceux qui présentent une néphropathie lupique (80Ŕ100 %). mais leur
absence est beaucoup plus utile au pronostic puisqu’elle permet pratiquement
d’exclure une récidive rénale avec une valeur prédictive négative proche de
90 % [77].
2.7.5. Le système complément :
Le système du complément est composé d'une vingtaine de protéines
plasmatiques et membranaires. La fraction C3 dont la concentration plasmatique
est la plus importante est l'élément central du système.
40 à 60% des lupiques ont une hypocomplémentèmie qui peut résulter soit
d’un déficit congénital, partiel ou total, en un facteur du complément, soit d’une
consommation des protéines du complément, en particulier du C3 et du C4
reflété par un effondrement du taux du CH50.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
En pratique courante, l'exploration de base du système du complément est
fondée sur le titrage du complément total et le dosage des fractions C3 et C4 par
méthodes immuno-chimiques. Le CH50 se mesure par un test hémolytique. [40],
[64], [76].
2.7.6. Cytokines et récepteurs des cytokines circulantes
L’interleukine 6 (IL6) circulante est élevée au cours des poussées de la
maladie, ainsi que le récepteur soluble de l’IL2. BLys, cytokine stimulant la
production d’autoanticorps, est élevée. CD40 ligand soluble pourrait jouer le
même rôle. Il en est de même de l’IL10, de l’IL4 (cytokines TH2) et de l’IL15,
IL16 et de cytokines pro-inflammatoires IL18, IL17, IL12, TNFα et IFNα [64].
Les cytokines peuvent être dosées dans le sérum soit en mesurant leur
activité biologique sur des cultures de cellules sensibles, ou bien par dosage
immunoenzymatique ou radioimmunologique [78].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
F. Diagnostic positif :
L’Association des rhumatologues américains (ACR) a défini des critères de
classification de la maladie lupique (les derniers remontent à 1982), à partir de
30 manifestations cliniques ou biologiques les plus fréquemment rencontrées
(tableau 7) La présence cumulative de quatre critères, sans limitation de temps, a
une sensibilité et une spécificité de 96 % pour le diagnostic de lupus
érythémateux disséminé [64].
Tableau 6: Critères 1982 modifiés en 1997 pour la classification du lupus érythémateux
systémique :
1. Rash malaire
2. Lupus discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcérations buccales
5. Arthrites non érosives de deux articulations périphériques, au moins
6. Pleurésie ou péricardite
7. Atteinte rénale (protéinurie > 0,5 g jŔ1 ou > +++ ou cylindres cellulaires)
8. Convulsions ou psychose
9. Atteinte hématologique :
a. anémie hémolytique ou
b. leucopénie (< 4 000 mmŔ3
à 2 occasions au moins) ou
c. lymphopénie (< 1 500 mmŔ3
à 2 occasions au moins) ou
d. thrombopénie (< 100 000 mmŔ3
) en l’absence de cause médicamenteuse
10. Anomalie immunologique :
a. anticorps anti-ADN natif ou
b. anticorps anti-Sm ou
c. taux sérique élevé d’IgG ou M anticardiolipine ou test standardisé positif
pour un anticoagulant circulant ou fausse sérologie syphilitique (depuis au
moins 6 mois)
11. Anticorps antinucléaires par immunofluorescence (en l’absence de
médicament inducteur)
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
G. Évolution et pronostic :
Le pronostic du lupus érythémateux systémique s'est profondément
transformé au cours de ces 50 dernières années. D'une maladie très souvent
mortelle dans les premières années de son évolution, le LES est devenu une
affection chronique habituellement marquée par la succession de poussées
entrecoupées de périodes de rémission plus ou moins prolongées [75].
Divers index d’évolutivité ont été proposés afin de chiffrer le degré
d’évolutivité à un instant donné et d’aider au suivi et à la décision thérapeutique.
À titre d’exemple, le tableau 8 résume l’index SLEDAI (Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index) [64].
Sur le plan évolutif, il est possible d’isoler deux types de formes cliniques
de pronostic différent : les formes bénignes, cutanées ou articulaires, et les
formes graves du fait d’une atteinte irréversible ou incontrôlable d’un organe
vital. Les formes graves se révèlent habituellement précocement, durant les cinq
premières années d’évolution, voire les deux premières années. L’évolution de
ces formes graves peut être schématisée de la façon suivante : 30 % gardent une
maladie grave, 45 % voient leur maladie stabilisée, 10 % sont dans un état de
guérison apparente, et 15 % environ vont décéder après un délai moyen de 6 ans.
La survie à 10 ans des malades lupiques a connu une nette amélioration au
fil des décennies passant de moins de 50% en 1955 à plus de 90% dans les
études les plus récentes [51].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Parmi les facteurs épidémiologiques intervenant dans le pronostic, les
formes à début infantile ou chez l’adulte jeune seraient pour certains auteurs
plus graves. Il en serait de même des lupus ayant débuté après 50 ans. Le
pronostic serait plus défavorable pour le lupus survenant chez les sujets
d’origine hispanique ou noire vivant souvent dans des conditions économiques
défavorisées.
Parmi les paramètres biologiques de pronostic défavorable, citons
l’existence d’une créatinémie supérieure à 30 mg lŔ1
, une protéinurie abondante,
un taux d’hématocrite inférieur à 30 %.
Les paramètres immunologiques tels que la persistance de taux élevés
d’anticorps anti-ADN natif ou une chute persistante du complément ont peu
d’influence sur le taux de survie.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Tableau 7 : Index d’activité SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Index)
Organe/système
Manifestation nouvelle apparue depuis 10 jours
Index relatif
Score maximum
1. Système nerveux 1. Convulsions 8 8 × 7 = 56 2. Psychose 3. Syndrome organique 4. Œil (rétine, nerf
optique)
5. Nerfs crâniens 6. Céphalées 7. AVC 2. Vasculaire 1. Vascularite 8 8 × 1 = 8 3. Rein 1. Cylindres 4 4 × 4 = 16 2. Hématurie 3. Protéinurie 4. Pyurie 4. Locomoteur 1. Arthrites 4 4 × 2 = 8 2. Myosite 5. Peau 1. Rash malaire récent 2 2 × 3 = 6 2. Alopécie 3. Ulcères muqueux 6. Sérites 1. Pleurésie 2 2 × 2 = 4 2. Péricardite 7. Anomalies immunologiques
1. Hypocomplémentémie 2 2 × 2 = 4
2. Élévation des anti-ADN 8. Anomalies hématologiques
1. Thrombopénie 1 2 × 2 = 4
2. Leucopénie 1 9. Signes généraux 1. Fièvre 1 1 × 1 = 1
Score SLEDAI maximum 107
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
H- Traitement :
La thérapeutique du LES reste encore largement empirique. En l’absence
de thérapeutique étiologique, nous préférons le terme de prise en charge
thérapeutique à celui de traitement.
En matière de maladie lupique, les objectifs du thérapeute sont de deux
ordres :
Le traitement à court terme d’une ou plusieurs manifestations de la
maladie qui nécessite des mesures thérapeutiques d’urgence ;
Le traitement à long terme qui vise à prolonger la durée et la qualité
de vie des patients.
Ces deux objectifs sont parfois contradictoires, les complications des
traitements corticoïdes et immunosuppresseurs étant source d’une morbidité et
d’une mortalité tardive non négligeables.
1. Méthodes
1.1 Mesures générales :
L’éducation du malade et de sa famille est un temps essentiel de la prise en
charge. Il faut informer sur les résultats favorables des thérapeutiques modernes,
mais on insistant sur le caractère impérieux de la régularité de la prise du
traitement et sur le danger d’un arrêt brutal sans avis médical.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Une surveillance médicale régulière et prolongée doit être instituée même
en période de rémission.
L’accent sera mis sur la gravité des infections et la nécessité d’une
consultation précoce dès l’apparition d’une fièvre ou d’un signe anormal et
l’éradication de tout foyer infectieux.
L’automédication sera exclue vu le risque de poussée déclenchée par
certains médicaments.
La nécessité d’éviter l’exposition solaire est absolue.
Enfin, le repos physique au lit est indispensable au cours des poussées.
1.2. Traitements locaux:
Il s’agit des thérapeutiques locales dermatologiques et rhumatologiques.
1.2.1. Thérapeutiques dermatologiques :
Une protection solaire est indispensable. La meilleure photoprotection est
vestimentaire. Cependant, du fait de la nécessité psychologique de mener une
vie la plus normale possible, le recours aux écrans solaires est pratiquement
systématique. Ces photoprotecteurs doivent être appliqués tous les jours même
en l’absence d’exposition solaire prévisible dans la journée. Ils devront être
renouvelés toutes les deux heures en cas d’exposition solaire [34].
Les traitements topiques sont parfois utilisés de première intention dans des
formes limitées ou en association avec les traitements généraux. Les
dermocorticoïdes de niveau I ou II peuvent être utiles, mais sont à éviter au long
cours sur le visage [34], [64].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
1.2.2. Traitements locaux rhumatologiques :
Les gestes locaux par infiltrations de dérivés cortisoniques s'avèrent le plus
souvent efficaces dans les formes mono- ou oligoarticulaires persistantes. La
confection d'orthèse d'immobilisation peut s'y associer utilement.
La chirurgie orthopédique s’adresse essentiellement aux ostéonécroses
aseptiques : la chirurgie prothétique par prothèse conventionnelle donne des
résultats satisfaisants [27].
1.3. Traitements généraux:
1.3.1. Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens:
L’acide acétylsalicylique, par son action anti-inflammatoire, analgésique et
antipyrétique, s’adresse aux formes mineures de la maladie lupique [65]. Les
propriétés antiagrégantes de l’aspirine à faible dose (100 à 500 mg par jour) sont
utilisées également en traitement préventif des accidents thrombotiques et
obstétricaux du syndrome des anticorps antiphospholipides [64].
Tous les autres AINS ont été proposés à l’exception des pyrazolés qui n’ont
pas d’indication dans la maladie lupique [74].
1.3.2. Antimalariques de synthèse : [49]
Les deux produits les plus utilisés sont l'hydroxychloroquine et la
chloroquine, correspondant à des amino-4-quinoléines. Les doses quotidiennes
maximales recommandées sont respectivement de 6, 5 et 3, 5 mg/kg par jour.
À côté d'activités anti-inflammatoires de nature diverse, l'utilité de ces
molécules pourrait résulter en particulier d'une induction d'apoptose
lymphocytaire et d'une diminution de certaines cytokines comme les
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
interleukines IL-1, IL-2 et IL-6, impliquées dans la physiopathologie du LES.
De façon surajoutée, les antimalariques de synthèse (AMS) sont crédités d'une
action antithrombotique intéressante, résultant à la fois d'un effet antiagrégant
intrinsèque et d'une action régulatrice inhibitrice sur la fraction LDL du
cholestérol.
Les principales indications des AMS sont dominées par les manifestations
articulaires et cutanées. Les signes généraux ou les sérites peuvent être
influencés favorablement par ce groupe de médicaments, mais ceci n'a pas été
démontré de façon formelle. L'amélioration cutanée est habituellement obtenue
au bout d'un mois de traitement, mais le maintien de ce bon résultat implique la
poursuite du médicament au long cours. En tout état de cause, les atteintes
viscérales du LES ne représentent pas une bonne indication des AMS.
La toxicité potentielle des AMS est dominée par le risque de rétinopathie;
ceci implique une surveillance ophtalmologique comportant un bilan initial
complet avec électrorétinogramme (ERG) puis une vision des couleurs et un test
d’Amsler tous les ans ou tous les deux ans.
1.3.3. Glucocorticoïdes :
L’introduction des corticoïdes dans le traitement du lupus remonte à
1950.Depuis cette date la plupart des publication ont confirmé leur effet brillant
sur les manifestations générales et viscérales de la maladie lupique.
Le principe général est de n’utiliser la corticothérapie dans les formes
bénignes qu’en cas d’échec des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des
antimalariques de synthèse en évitant de dépasser 15 à 20 mg jŔ1
de prednisone
jusqu’au contrôle de la poussée, avec un sevrage progressif. Les prises
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
fractionnées deux fois par jour sont mieux adaptées aux manifestations
articulaires. Les formes graves relèveront d’une posologie plus élevée, 1 à
2 mg kgŔ1
24 hŔ1
de prednisone, parfois précédée d’une utilisation parentérale,
sous la forme d’assauts de méthylprednisolone. [64], [65]
En cas de corticothérapie prolongée il faut associer un régime
hypocalorique et désodé .On prévient le risque d’ostéoporose cortisonique par
un apport vitaminocalcique et l’emploi d’un bisphosphonate. Tous les facteurs
de risque d’athérosclérose doivent faire l’objet d’un traitement spécifique
(contrôle de poids, des apports lipidiques et glucidiques, traitements
médicamenteux visant à normaliser le low density lipoprotein (LDL) cholestérol
et la glycémie, correction d’une hyperhomocystéinémie par l’acide folique per
os, éventuellement associée à une thérapeutique antiradicalaire, supplémentation
en acide ascorbique et vitamine E).
1.3.4. Immunosuppresseurs:
L’emploi des traitements immunosuppresseurs est limité aux formes
viscérales graves ou corticodépendantes en raison de leurs risques (hypoplasie
médullaire et infections à court terme, stérilité et oncogenèse possible à long
terme). Divers agents sont utilisés: cyclophosphamide (Endoxan®) surtout par
voie intraveineuse à 0,5Ŕ0,8 g/m2 toutes les trois à quatre semaines ou 500 mg
tous les 15 jours, plus rarement per os à 2 mg/kg par jour ou azathioprine
(Imurel®) 2Ŕ3 mg/kg par jour per os, acide mycophénolique (mycophénolate
mofétil [Cellcept®] 1000Ŕ3000 mg/j ou acide mycophénolique sodique
[Myfortic®] 720Ŕ2160 mg) per os. La prévention des cystopathies induites par le
cyclophosphamide repose sur l’hyperhydratation parentérale parfois associée à
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
l’administration de mesna (Uromitexan®). Dans le traitement des
glomérulonéphrites prolifératives, l’adjonction d’un immunosuppresseur à la
corticothérapie améliore le pronostic rénal. Le schéma traditionnel (perfusion
mensuelle de cyclophosphamide pendant six mois, puis trimestrielle pendant
deux ans) tend à être remplacé par d’autres protocoles relayant rapidement le
cyclophosphamide par l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil, voire
n’utilisant que ce dernier. La durée de l’immunosuppression varie de un à deux
ans, mais a tendance à être de plus en plus prolongée. Enfin, le méthotrexate à
faibles doses semblent avoir un effet bénéfique et rapide sur les manifestations
articulaires et cutanées des LES corticodépendants, autorisant une réduction
significative de la corticothérapie à des doses ou les effets secondaires sont
beaucoup moins fréquents. [2], [6], [49]
1.3.5. Traitements immunomodulateurs:
Les échanges plasmatiques : les indications des échanges plasmatiques au
cours du lupus érythémateux sont limitées aux formes résistantes aux
immunosuppresseurs, aux formes neurologiques graves, au syndrome
catastrophique des antiphospholipides et aux atteintes rénales avec purpura
thrombotique thrombocytopénique [44].
Les veinoglobulines : Les immunoglobulines intraveineuses sont utilisées
au cours du lupus en cas de menace vitale non immédiate ou devant des atteintes
viscérales menaçantes lorsqu’on ne sait pas si elles sont spécifiques de la
maladie lupique ou iatrogènes. Leurs mécanismes d’action incluent
principalement la diversion du complément, une activité anti-idiotype spécifique
et la possibilité de solubilisation des dépôts tissulaires d’immunoglobulines [70].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
1.4. Traitements associés
La thalidomide a une activité exclusivement limitée aux lésions cutanées
ayant résisté aux antimalariques de synthèse. Elle est efficace à faible dose,
bien tolérée, l'effet secondaire le plus fréquent étant une asthénie le plus souvent
modérée [15].
La dapsone (Disulone®) est efficace lorsque les lésions cutanées ont un
aspect urticarien, et surtout dans les formes cutanées bulleuses ou associées à
des ulcérations buccales [64].
Les rétinoïdes (étrétinate, isotrétinoïde, acitrétine) semblent
particulièrement intéressants dans les formes cutanées résistant aux traitements
classiques, sur les variétés hyperkératosiques, vérruqueuses ou hypertrophiques,
ou en cas d’atteinte palmoplantaire [64].
2. Indications
Les indications thérapeutiques sont volontiers schématiques et adaptées à
chaque cas particulier.
Aucun travail comparatif n’a jusqu’à maintenant montré qu’un traitement
initial agressif des formes bénignes permettait d’éviter l’évolution ultérieure
vers une atteinte viscérale grave. Devant ce constat de carence, nous diviserons
les indications thérapeutiques selon qu’il s’agit d’un lupus bénin ou d’un lupus
grave en sachant que les formes cliniquement asymptomatiques réduites à des
manifestations biologiques et immunologiques ne relèvent d’aucun traitement.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
2.1. Formes bénignes :
Une faible corticothérapie complémentaire est parfois nécessaire dans les
lupus articulaires. A l’inverse une atteinte cutanée résistante aux anti-malariques
n’est pas une indication à la corticothérapie générale mais justifie une
thérapeutique dédiée, notamment par la thalidomide [49].
2.2. Formes graves
Les formes graves de maladie lupique sont l’indication d’une
corticothérapie précoce à forte dose durant plusieurs semaines, voire plusieurs
mois. La posologie de prednisone préconisée varie d’un auteur à l’autre, entre
0,5 mg kgŔ1
jŔ1
et 1,5 voire 2 mg kgŔ1
jŔ1
durant le premier mois, précédée
d’assauts cortisoniques intraveineux par la méthylprednisolone à la dose de 1
g 24 hŔ1
pendant trois jours. Actuellement beaucoup d’auteurs, en cas d’atteinte
rénale proliférative active, ont recours d’emblée aux immunosuppresseurs, soit
par le mofétil per os associé à la corticothérapie à forte dose, soit sous la forme
d’assauts mensuels de cyclophosphamide intraveineux durant les six premiers
mois. Les assauts de cyclophosphamide sont ensuite espacés tous les deux ou
trois mois, durant 2 ans, en cas d’atteinte rénale glomérulaire proliférative. Un
relais par le mofétil est aussi envisageable pour diminuer la toxicité du
cyclophosphamide [64].
2.3. Cas particuliers
2.3.1. Lupus induits
L’éviction du produit inducteur est une priorité. S’il s’agit d’un
médicament, il est arrêté. S’il s’agit d’un facteur d’environnement professionnel,
un reclassement est parfois nécessaire. Les sérites et des manifestations
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
pulmonaires nécessitent souvent un traitement complémentaire par des
corticoïdes [64].
2.3.2. Grossesse :
une grossesse peut être envisagée si la maladie est en rémission depuis au
moins six mois , la prise en charge doit être multidisciplinaire associant
rhumatologue, interniste ou dermatologue et obstétricien avec un planning
prédéterminé de consultations ; un traitement corticoïde prophylactique n'est pas
requis, mais en cas de poussée la prednisone, l'hydroxychloroquine et
l'azathioprine peuvent être utilisées en toute sécurité au cours de la grossesse ;
l'aspirine à faible dose et les HBPM sont autorisées au cours de la grossesse ; il
ne faut pas faire d'arrêt intempestif et irrationnel d'une faible corticothérapie, ni
des antipaludéens de synthèse ; le risque de poussée de lupus est moins
important si la maladie en début de grossesse est inactive ; il existe une
augmentation du risque de perte fœtale en cas de présence d'anticorps
antiphospholipides mais dans la majorité des cas les antiagrégants plaquettaires
voire l'héparine préviennent ces pertes fœtales [47] .
3. Perspectives thérapeutiques :
3.1. L'inhibition de l'interferon-alpha:
Les données connues sur les effets immunologiques de l’IFNα permettent
d’évoquer la responsabilité de la cytokine dans la genèse de nombre des
anomalies biologiques constatées chez les patients lupiques. La neutralisation de
l’IFNα ou de ses effets biologiques est une des nouvelles stratégies
thérapeutiques du LES. Actuellement, des oligonucléotides, inhibiteurs
spécifiques des TLR 7 et 9 (récepteurs Toll-like: cibles de l’IFNα) et des Ac
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
monoclonaux anti-BCDA2 ou 4(blood dendritic cell antigens) peuvent éteindre
la sécrétion d’IFNα par les cellules dendritiques plasmocytoïdes, et pourraient
être développés en thérapeutique [62].
3.2. Les thérapeutiques antilymphocytaires B
Le rituximab (anticorps monoclonal chimérique anti-CD20) est une
molécule particulièrement intéressante dans les maladies auto-immunes.
Actuellement, une centaine de patients lupiques traités par rituximab ont été
publiés dont globalement, 80 % semblent s'améliorer mais la majorité d'entre
eux ont un traitement associé .Le rituximab peut agir sur les différentes
populations lymphocytaires B modulant leur capacité à servir de cellules
présentatrices d'antigènes. Le rituximab empêche également les lymphocytes B
autoréactifs d'activer les lymphocytes T [1].
D'autres thérapeutiques anti-B sont en cours de développement, notamment
Le LJP 394 (abetimus sodium (Riquent°)) qui agit par deux mécanismes. En
premier lieu, elle peut induire l'anergie ou l'apoptose des lymphocytes B en se
fixant sur les anticorps anti-ADN membranaires présents sur les lymphocytes B
« autoréactifs ». En deuxième lieu, elle est capable de complexer l’anti-ADN
natif circulant facilitant leur élimination sans activer le complément. Ainsi cette
molécule n'est donc indiquée que chez des patients dont le lupus se caractérise
par la présence d'anti-ADN natif de forte affinité.
Plusieurs études contrôlées contre placebo ayant inclus des patients atteints
de lupus avec anticorps anti-ADN natif ont montré des résultats controversés
avec une efficacité sur les paramètres biologiques (anti-ADN natif,
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
complément), mais sans démontrer formellement d'efficacité clinique en
particulier sur le risque de poussée rénale.
3.3. Inhibition du complément:
Un Ac monoclonal chimérique anti-C5, capable de bloquer spécifiquement
la dégradation du C5 en C5a et b, a montré une tolérance acceptable justifiant
les études d'efficacité en cours [84].
Un inhibiteur du CR1 (complement receptor type 1) est en cours
d’évaluation; c’est un CR1 recombinant soluble capable de bloquer les C3 et C5
convertases. IL a été utilisé dans différents modèles de lésions tissulaires mais
pas encore dans le lupus [86].
3.4. Les anti-TNF:
Deux types de produits sont actuellement utilisés pour inhiber
spécifiquement le TNFα: des anticorps monoclonaux (infliximab et
adalimumab) et des récepteurs solubles du TNFα (étanercept). Il a été observé
lors des études cliniques de phase II et III, l'apparition de phénomènes d'auto-
immunisation sous anti-TNFα: induction d'autoanticorps et syndrome lupique
clinique mais dans le lupus, de nombreux arguments plaident en faveur du rôle
pathogène du TNFα, de plus, les études ont montré que l'infliximab en
particulier, par sa fixation au TNFα membranaire entraînerait une cytotoxicité
qui favoriserait la libération d'autoantigènes anti-Ro/SS-A. Les anti-TNFα ne
constituent à ce jour qu'une thérapeutique expérimentale du LES nécessitant une
évaluation rigoureuse à court et long terme. [85], [81]
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
3.5. Une nouvelle immunomodulation ciblée:
La vaccination peptidique: L'utilisation de peptides mimant des régions
CDR (complementary determining region) d'auto-anticorps (en particulier des
anti-ADN natif) peut induire une réaction immunitaire régulatrice. D'autres
peptides antigéniques (U1RNP ou histone) peuvent avoir les mêmes effets. Cette
tolérance induite par des peptides pourrait être liée à l'activation de populations
T-régulatrices qui agissent par « contact » ou par la synthèse de cytokines « anti-
inflammatoires » ou l'inhibition de cytokines régulatrices comme l'IFN γ. Ces
peptides, en particulier le CDR1 (complementarity determining receptor -1)
d'un anti-ADN natif, peuvent aussi entraîner une modulation de l’apoptose [84].
3.6. Les immunomanipulations du futur : [84]
Une des perspectives les plus intéressantes est la régulation du FγRIIB qui
est un récepteur aux immunoglobulines exprimé spécifiquement par les
lymphocytes B. Physiologiquement, ce récepteur transmet un signal négatif qui
permet de contrôler la maturation et la prolifération des lymphocytes B
autoréactifs. Ce mécanisme, peut être déficient dans le lupus, pourrait être «
manipulé » afin d'empêcher l'apparition de phénomènes d'auto-immunisation .
De petites molécules inhibitrices de la signalisation intracellulaire sont aussi une
piste intéressante. Le rôle de certains facteurs de croissance, comme le PDGF
(platelet derived growth factor) a été démontré dans des modèles lupiques. Le
PDGF est produit par des cellules rénales et les macrophages, mais sa synthèse
peut être inhibée par l'imatinib-mésylate (Gleevec°) qui est un inhibiteur
spécifique de certaines tyrosine-kinases. Cette molécule pourrait donc avoir un
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
intérêt thérapeutique dans le lupus . Il vient d'être démontré qu'une simple
injection intraveineuse de la protéine-C-réactive (CRP) humaine aurait un effet
protecteur lié à la synthèse de cytokines immunosuppressives par des
populations lymphocytaires régulatrices. La CRP pourrait également agir en
réduisant la production d'une chémokine macrophagique (CCL3)
chémoattractante et activatrice des monocytes et des lymphocytes. La CRP
favorise aussi l'ingestion de débris apoptotiques, ce qui peut bloquer l'activation
des macrophages. Néanmoins, cette thérapeutique apparemment miraculeuse ,
suggère un certain nombre de restrictions car la CRP est également capable
d'activer le complément ... ce qui n'est pas bénéfique dans le lupus.
Il a été démontré récemment qu'un inhibiteur de la Cox2 (célécoxib) était
capable d'induire l'apoptose des lymphocytes T autoréactifs humains. Cette
activation du célécoxib, indépendante de l'activité antiprostaglandine (anti-Cox)
n'est pas observée avec d'autres AINS.
3.7. L’autogreffe de cellules souches :
Dans une étude ouverte, 50 patients lupiques (1997 à 2005) ont été traités
par une autogreffe avec un conditionnement par du cyclophosphamide (200
mg/kg). Cette stratégie a permis une rémission complète à cinq ans de 50 % des
patients avec seulement 4 % de décès. En effet, il a été démontré que ce
traitement restaure l'efficacité des populations lymphocytaires T CD4-CD25+
régulatrices qui semblent « déficientes » dans les maladies auto-immunes [85] .
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
3.8. Hormonothérapie :
Le tamoxifène (un anti-œstrogène) permet d'espacer les poussées lupiques
mais les risques vasculaires, surtout thrombotiques, justifient une réelle
précaution d'emploi.
La DHEA diminue la synthèse de cytokines comme l'IL-10 et l'IL-6
impliquées dans la pathogénie du lupus.
Les agonistes de la LH-RH permettent une castration chimique réversible
et pourraient aussi avoir un effet immunomodulateur favorable, indépendant de
leur effet sur les stéroïdes gonadiques, en entraînant une diminution du taux
d'autoanticorps . Les agonistes de la LH-RH costituent également le traitement
de choix pour protéger les ovaires lors d'une chimiothérapie par le
cyclophosphamide. [3]
3.9. Eviction des morphiniques et du tabac :
Il faut si possible, éviter la morphine dans le lupus, en effet il a été
démontré que l'utilisation chronique de la morphine favorisait l'expression de
cytokines Th2 . La morphine peut aussi induire l’apoptose [84].
le tabac constitue un facteur d'athéromatose accélérée dans le lupus et
réduit l’efficacité des anti pludiens de synthèse [85].
Chez les patients lupiques, le tabagisme actif est associé à une activité plus
importante de la maladie. Les fumeurs actifs lupiques présenteraient également
une atteinte cutanée plus sévère [38].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
II. LES AMYOTROPHIES SPINALES :
A- Introduction :
L’amyotrophie spinale (AS) est une maladie autosomique récessive. Elle
est caractérisée par une dégénérescence primaire des cellules de la corne
antérieure de la moelle épinière entraînant une faiblesse musculaire progressive .
La maladie est marquée par une grande variabilité clinique : on distingue selon
la classification standard du consortium international 4 types d’AS. C’est une
affection grave, elle est la cause la plus fréquente de décès d’origine génétique
chez les enfants en Europe et la 2e cause des maladies neuromusculaires de
l’enfant. Elle affecte de 1 sur 6000 à 1 sur 10 000 naissances [88].
B- Physiopathologie :
1-Etude génétique:
L’AS est liée à une délétion homozygote de l’exon 7 du gène SMN1. Les
gènes SMN sont localisés sur le locus 5q12.3. Ce locus se caractérise par une
duplication en miroir d’une région instable de 500 kb sur laquelle se trouvent
quatre gènes principaux : SMN, BIRC (anciennement nommé NAIP), SERF, et
GTF2H. Deux copies du gène SMN sont présentes chez l’homme : SMN1
(copie télomérique) et SMN2 (copie centromérique). Bien que ces deux gènes
soient composés de neuf exons et codent la même protéine de 294 acides
aminés, 90 % du gène SMN1 conduit à la production d’un transcrit total alors
que seulement 10 % de la transcription du gène SMN2 conduit à la production
d’une protéine totale, la majorité de la traduction de SMN2 conduit à la
production d’une protéine tronquée dans laquelle il manque la séquence codée
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
par l’exon 7. SMN2 a un effet modulateur sur le phénotype puisqu’il existe une
corrélation entre le nombre de copies de SMN2 et la durée d’évolution [24].
Le gène SMN code pour une protéine SMN, de petite taille (environ 32
KDa), sans homologie avec les autres protéines, jusque là inconnue et
d’expression ubiquitaire [19].
L'absence de cette protéine est responsable d’une mort cellulaire très ciblée,
en l’occurrence celles des motoneurones. Cette sélectivité est encore très mal
comprise.
La protéine SMN est capable de former un complexe avec des protéines
appelées gemines. Ce complexe SMN joue un rôle déterminant dans
l’assemblage du splicéosome (machinerie moléculaire constituée principalement
des snRNPs (small nuclear ribonucleoprotein particles) et nécessaire à la
maturation du pré-ARNm). Il a été montré qu’en l’absence totale du complexe
SMN, le splicéosome n’est pas assemblé. Des travaux ont montré que
l’assemblage du splicésome est directement proportionnel à la quantité de la
protéine SMN [16].
2-Hypotheses pathogéniques:
Origine embryonnaire:
Les auteurs ont noté l’existence d’altérations du tissu nerveux médullaire et
du muscle d’enfants atteints d’amyotrophie spinale, évoquant des aspects
normalement présents au cours du développement fœtal, avec des aspects
d’immaturité, de dégénérescence cellulaire et de persistance d’éléments fœtaux
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
comme la myosine fœtale qui est retrouvée dans les muscles d’enfants atteints
de SMA [21].
D’autre part, des études sur des foetus de 13 à 18 semaines présentant une
délétion homozygote de l’exon 7 du gène SMN ont montré un taux de protéine
SMN très réduit dans le muscle squelettique et dans la moelle épinière [12].
Dérèglement du processus naturel d’apoptose cellulaire :
Les chercheurs ont observé que le taux de la protéine pro-apoptotique Bax
était augmenté dans la corne antérieure de la moelle épinière chez des modèles
SMA. En outre, et lorsqu’on invalide le gène Bax chez ces modèles, ceux-ci
présentent une pathologie moins sévère, une durée de vie rallongée et une
densité plus élevée de motoneurones résiduels. Ces résultats démontrent que la
protéine Bax est bien impliquée dans la dégénérescence motoneuronale dans
l’amyotrophie spinale [90].
Origine musculaire de la maladie:
Facteur neurotrophique d’origine musculaire
Reposant sur l’hypothèse de l’existence d’un facteur neurotrophique
d’origine musculaire, les études ont montré que le muscle squelettique, dans un
processus d’interaction nerf-muscle, jouerait un rôle dans les conditions de
survie du motoneurone.
Ainsi, la présence d’un facteur neurotrophique d’origine musculaire
n’empêche pas la dégénérescence naturelle d’une partie des motoneurones au
cours du développement. Par contre l’absence de ce facteur serait à l’origine
d’une accélération (intensification) du processus apoptotique [68].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Facteur musculaire intrinsèque :
Le muscle sain produirait un facteur nécessaire à la survie du motoneurone
une fois le contact synaptique établi. En effet, il a été démontré que les cellules
musculaires provenant de patients atteints de SMA de type I ou II, dégénèrent
lorsqu’elles sont mises en co-culture avec des motoneurones. La SMA est donc
envisagée comme une maladie du dialogue entre le muscle et le motoneurone
mais dont le point d'impact est le motoneurone. Les myotubes malades peuvent
être innervés mais ceux-ci ne peuvent fournir au motoneurone qui les innerve un
signal suffisant pour leur maintien en vie à long terme [43].
Autres hypothèses:
Pour répondre à certaines questions essentielles concernant l'origine de
l'amyotrophie spinale Dubowitz (1995) suggère deux hypothèses [12] :
- le processus morbide se développerait lentement depuis la vie
embryonnaire pour atteindre un seuil critique à partir duquel le nombre de
motoneurones ne suffit plus pour permettre une fonction adéquate;
- le processus dégénératif se déclencherait à la suite d’un événement
programmé au cours de la période anténatale. Ce processus pourrait être
également déclenché par un facteur d’origine environnementale.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
C- Description des différents types :
1- Le type I : La SMA de type I [SMA I] ou maladie de Werdnig-
Hoffmann est la forme la plus sévère de la maladie. Les signes cliniques sont
visibles dès la naissance et parfois même avant, dans ce cas les mères peuvent
remarquer une diminution des mouvements du fœtus en fin de grossesse. Les
nouveaux nés atteints de cette forme présentent souvent une faiblesse
musculaire sévère qui exige la mise en œuvre d’une assistance respiratoire dès la
naissance. Progressivement, l’atrophie et la paralysie gagnent les muscles
distaux. . La faiblesse des membres s’accompagne toujours d’une hypotonie à
laquelle elle est proportionnelle. Ces enfants sont tellement faibles qu’ils ne
peuvent pas tenir leur tête et ne peuvent acquérir la station assise. Les muscles
intercostaux ainsi que les muscles respiratoires accessoires sont très atteints,
mais le diaphragme est relativement épargné. L’insuffisance respiratoire, les
difficultés à avaler, l’accumulation de sécrétions accompagnent souvent les
SMA I, L’atteinte constante des muscles respiratoires est responsable de la mort
prématurée des petits malades. Environ 80 % des enfants atteints de SMA I
meurent au cours de la première année, et il est exceptionnel qu’ils vivent plus
de 2 ans. Cependant, les progrès de l’assistance respiratoire ont permis à certains
petits patients de survivre plus longtemps [8].
2-Le type II :
Les enfants souffrant de SMA de type II [SMA II] ou forme intermédiaire
peuvent s’asseoir mais ne marchent jamais. Les signes cliniques observés chez
les enfants atteints de cette forme se manifestent en général entre 3 et 15 mois ;
ces enfants ont une espérance de vie de plus de 4 ans et ils peuvent même
atteindre l’adolescence. Ils présentent une faiblesse diffuse et symétrique des
muscles distaux prédominant aux muscles proximaux, et plus importante dans
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
les jambes que dans les bras. L’intensité et la nature de ces signes varient d’un
enfant à l’autre. Une analyse neuropathologique des SMA II suggère que le
stress oxydatif et à un moindre degré, la mort cellulaire par apoptose seraient
impliqués dans la neurodégénérescence observée chez les patients atteints de
SMA II [5].
3-Le type III :
Dans cette forme d’amyotrophie spinale pseudo-myopathique, les enfants
ont acquis la marche à un âge normal ou avec un certain retard. Les troubles de
la locomotion sont immédiatement évidents, ou ne se manifestent que plus tard
entre les âges de 2 et 15 ans. La sémiologie des troubles moteurs est identique à
celle des myopathies : démarche dandinante, difficulté pour passer de la position
couchée ou assise à la position debout et pour monter et descendre les escaliers.
Le déficit musculaire est nettement prédominant aux racines des membres
inférieurs. Le quadriceps est également atteint dans la plupart des cas. Les
réflexes rotuliens sont abolis alors que les réflexes achilléens sont généralement
conservés. Parfois la maladie s’étend aux membres supérieurs qui peuvent
présenter alors un tremblement. Dans bien de cas, la maladie est stable.
Occasionnellement, le déficit diffuse à d’autres muscles et la maladie est
lentement progressive [58].
4-Le type IV : Chez certains patients, les signes cliniques apparaissent
tardivement et sont de moindre intensité. Jadis, on n’incluait pas ces formes
tardives dans le cadre des SMA et l’on considérait qu’il s’agissait d’une autre
maladie des motoneurones. Cependant, il a été prouvé que ces adultes présentent
des délétions homozygotes du gène SMN, et ce fait a amené les cliniciens à
adjoindre un quatrième type à la classification des SMA , appelé forme adulte.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
D- Etude paraclinique :
1-Electromyographie :
Le tracé permet de confirmer l’origine neurogène de l’atrophie musculaire
et d’éliminer le diagnostic de dystrophie musculaire. Par ailleurs, le tracé peut
être normal au début de la maladie. Outre son caractère neurogène, le tracé
comporte des aspects de réinnervation.
La mesure des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive
normale, permet d’éliminer une atteinte axonale.
Au repos, l’activité spontanée est faite de fibrillations, de fasciculations et
de grands potentiels lents positifs prédominant aux membres inférieurs. Lors de
l’activité volontaire, à l’effort, on recueille des potentiels longs d’amplitude
élevée, des potentiels polyphasiques complexes et des composantes tardives
instables.
2-Biopsie musculaire
La biopsie musculaire montre des lésions typiques de dénervation :
faisceaux de fibres atrophiques avoisinant des fibres musculaires
hypertrophiques avec absence d’infiltration graisseuse [12].
3-Enzymes musculaires :
Les enzymes sériques musculaires sont fréquemment et, parfois,
franchement augmentées [12].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
4-Diagnostic génétique :
Sa pratique est généralisée et quasi systématique dès que la clinique est
évocatrice. Il a supplanté tous les autres moyens diagnostiques paracliniques, en
particulier la biopsie musculaire et l’électromyogramme.
Le test est indiqué chez tout enfant qui présente le phénotype de la maladie.
Le diagnostic consiste à mettre en évidence la lésion moléculaire grâce à l’étude
de l’ADN extrait des leucocytes ou d’un simple prélèvement salivaire [12].
5-Diagnostic prénatal :
Pour un couple ayant eu un enfant atteint d’une amyotrophie spinale, le
risque de récidive pour une grossesse ultérieure est de 25 %. Un diagnostic
prénatal précoce à partir d’un prélèvement de villosités choriales peut être
réalisé dès 11 semaines d’aménorrhée. Il repose sur la recherche chez le foetus
de la mutation retrouvée chez le cas index. Le diagnostic prénatal est d’une très
grande fiabilité [18].
6- Le diagnostic pré-implantatoire :
Il offre aux couples porteurs d’une anomalie génétique la possibilité
d’obtenir une grossesse d’un enfant sain. Il consiste en l’analyse d’un ou deux
blastomères prélevés sur l’embryon au troisième jour post-fécondation. Seuls les
embryons sains ou porteurs sains seront replacés dans l’utérus de la patiente
[20].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
E- Diagnostic différentiel :
La maladie de werding-Hoffmann peut se confendre avec les autres causes
d’hypotonie néonatale : les myopathies congénitales, la dystrophie musculaire
congénitale, les rares neuropathies sensitivo-motrices congénitales avec
hypomyélinisation majeure, les myélomalacies d’origine périnatale, la
glycogénose type II et les tétraplégies d’origine cérébrale, liées à une
encéphalopathie ischémique-anoxique périnatale ou à une encéphalopathie
prénatale [58].
Devant des paralysies extensives d’installation rapide chez un enfant de
moins de 2 ans, la SMA dans sa forme intermédiaire peut se discuter avec la
poliomyélite aiguë, les polyradiculonévrites aiguës (syndrome de Guillain-
Barré), la dystrophie neuro-axonale infantile, la myélite aiguë et la myosite
virale [12].
Devant des troubles de la marche et une diminution progressive des
capacités fonctionnelles chez l’enfant ou l’adolescent, la SMA type III ou
syndrome de Kugelberg-Welander peut se discuter avec les dystrophies
musculaires, les neuropathies sensitivo-motrices ou maladiesde Charcot-Marie-
Tooth (CMT) et la sclérose latérale amyotrophique juvénile [12].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
F- Traitement :
A l’heure actuelle, et en l’absence de traitement permettant de guérir les
patients ayant une amyotrophie spinale, on préférera parler de prise en charge.
1- Prise en charge respiratoire et de l’alimentation :
Il faut assurer une ventilation suffisante pour réaliser une hématose correcte
et stabiliser l’atteinte respiratoire au cours de la vie quotidienne. Dans ce but, le
recours à la ventilation assistée est très fréquent. De l’assistance respiratoire par
valve de bird à la ventilation par voie nasale et jusqu’à la ventilation assistée
contrôlée, tous les moyens sont utilisables. Pourtant ceux-ci ne permettent pas
toujours d’éviter la trachéotomie qui a pour avantage principal de réduire
l’espace mort et de faciliter le désencombrement pulmonaire. L’apprentissage de
la respiration glosso-pharyngée seule ou associée à d’autres techniques est
également un bon moyen pour pallier de façon intermittente à l’insuffisance
respiratoire [56].
Pour assurer une alimentation satisfaisante en cas de troubles de la
déglutition, la pose d’une sonde gastrique ou d’une gastrostomie est parfois
nécessaire. Ces deux techniques permettent un meilleur contrôle de l’apport
calorique et liquidien en même temps qu’elles réduisent les risques de fausses
routes [56].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
2-Prise en charge orthopédique :
Les malades doivent bénéficier dès le diagnostic d’une kinésithérapie
régulière afin de limiter les déformations :mobilisation,étirements
passifs,massages,appareillages anti-effondrement pour permettre la
verticalisaton, alternance posturale, le maintien nocturne en bonne position sont
des méthodes qui permettent de prévenir certaines complications orthopédiques.
En présence de déformations, quelques techniques chirurgicales sont alors
indiquée : ténotomies, ostéotomies, arthrodèse… [97].
3-Le soutien psychologique :
Les besoins en matière d’accompagnement psychologique portent sur les
moments clés au cours de la maladie qui sont en particulier la révélation du
diagnostic, les étapes d’aggravation de la maladie, les interventions chirurgicales
tout comme les périodes de tension aux différentes périodes de la vie,
notamment à l’adolescence. Les familles, elles, mettent l’accent sur le sentiment
de culpabilité souvent ressenti et lié au fait d’avoir transmis la maladie, sur les
difficultés de communication intrafamiliale autour de la maladie et sur l’impact
d’une attention portée par eux sur leur enfant malade au détriment de la fratrie.
Pour autant, les familles ne souhaitent pas être considérées comme ayant toutes
un besoin potentiel de suivi psychologique [91].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
4-Essais thérapeutiques :
Molécules capables d’augmenter la quantité de la protéine
SMN :
Les études ont montré que l’hydroxyurée faisait augmenter le taux
d’expression du gène SMN2, de l’ARN et de la protéine SMN dans des cultures
de cellules provenant de patients atteints de SMA. Cette augmentation variait en
fonction de la concentration d’hydroxyurée et du temps de traitement des
cellules. D’autre part, l’hydroxyurée est connue pour sa bonne tolérance chez les
enfants et sa facilité d’administration par voie orale. D’après ces résultats,
l’hydroxyurée est donc une molécule prometteuse pour le traitement de la SMA
[41].
Dans une étude récente, Les chercheurs ont analysé les effets du salbutamol
sur la production de SMN par le gène SMN2 dans des cellules de trois personnes
atteintes de SMA (1 personne avec un SMA I, 1 personne avec une SMA II et 1
personne avec une SMA III). Les résultats montrent que le salbutamol augmente
de façon rapide et significative la quantité d'ARN messager complet (avec l'exon
7) ainsi que la quantité de protéine SMN [4].
Plusieurs études ont montré que des composés particuliers comme le
valproate pouvaient favoriser in vitro la production de la protéine SMN en
augmentant l’expression du gène SMN2. Au cours d’un essai thérapeutique
récent le valproate de sodium a permis, 6 mois après le début de son
administration, une augmentation de la force musculaire ainsi qu’une nette
amélioration fonctionnelle [93].
D’autres produits pharmacologiques sont en cours d’évaluation.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Augmentation de la quantité de la protéine SMN par inclusion
d’exon :
Une piste thérapeutique prometteuse pour la SMA a été découverte et
consiste en la réintégration de l’exon 7 dans l’ARN messager de SMN2 ce qui
permet de produire la protéine SMN fonctionnelle en quantité suffisante. Des
résultats prometteurs ont été publiés en décembre 2005 par une équipe
américaine. Les chercheurs ont utilisé des petits ARN U7 modifiés contenant
des séquences anti-sens spécifiques. Les deux constructions les plus efficaces
ont été introduites dans des cellules en culture. L’exon 7 est alors réintégré dans
l’ARN SMN2 à un taux d’environ 70%, entraînant une augmentation de la
protéine SMN [59].
Dans une étude publiée en février 2006, une autre équipe américaine a
identifié une petite séquence intronique d’épissage du gène SMN2, nommée
ISS-N1 (intronic splicing sliencer N1), induisant naturellement le saut de l’exon
7 lors de l’épissage. L’utilisation d’oligonucléotides antisens contre ISS-N1
restaure l’inclusion de l’exon 7 dans l’ARN messager de SMN2 et augmente la
quantité de la protéine SMN dans des cellules de patients atteints de SMA. Ces
résultats démontrent qu’ISS-N1 est une cible thérapeutique spécifique
potentielle dans la SMA [87].
Transplantation de cellules souches :
Une équipe de chercheurs a étudié la capacité d’une population particulière
de cellules souche de la moelle épinière à modifier la progression de la
pathologie chez des modèles SMA. Ces cellules souches multipotentes ont des
capacités d’auto-régénération et présentent une activité de l’enzyme aldéhyde
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
dehydrogénase élevée. Les chercheurs ont observé qu’une fois transplantées
chez le modèle ces cellules induisaient une génération de neurones moteurs au
niveau de la corne ventrale de la moelle épinière. La progression de la maladie
est retardée et la durée de survie est augmentée [98].
Thérapie génique :
Il a été démontré que le muscle joue un rôle très important dans la
pathogénie de l’amyotrophie spinale, ce qui ouvre la voie à de très nombreuses
perspectives thérapeutiques à visée musculaire, ce tissu étant beaucoup plus
accessible que le système nerveux. En effet, une thérapie génique peut être
proposée, elle consiste à délivrer le gène SMN dans les muscles pour contribuer
à rétablir un dialogue normal entre le muscle et les motoneurones qui
l’innervent, préservant ainsi les unités motrices [7].
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
DDiissccuussssiioonn
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Association LEAD/Amyotrophie spinale :
Chez notre patiente le diagnostic de lupus a été retenu devant l’association
de :
Une pleurésie, une péricardite.
Une leucopénie constatée à plusieurs reprises.
Des anticorps anti-DNA natifs positifs.
Un titre élevé d’anticorps anti- nucléaires.
Chez la même patiente le diagnostic d’une amyotrophie spinale progressive
a été posé devant une symptomatologie clinique évocatrice, une
électromyographie caractéristique et une étude génétique montrant une délétion
conjointe des exons 7 et 8 du gène SMN.
L’association lupus érythémateux aigu disséminé et amyotrophie spinale
n’a jamais été rapportée dans la littérature à notre connaissance.
Sur le plan physiopathologique : le LES est une maladie auto immune,
quoique des études récentes incriminent des gènes de susceptibilités dans la
pathogénie de la maladie lupique. Dans l’amyotrophie spinale il s’agit d’une
délétion homozygote de l’exon 7 du gène SMN1.
Le déficit musculaire et la symptomatologie neurologique de l’amyotrophie
spinale pourraient être confendues avec la polymyosite et les polyneuropathies :
deux manifestations classiques au cours du lupus érythémateux systémique, d’où
l’intérêt de l’électromyographie complétée par une étude génétique si besoin.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Le pronostic de cette association morbide reste péjoratif et l’handicap
réalisé par l’amyotrophie spinale peut être aggravé par les atteintes articulaires,
musculaires et neurologiques du LES ou même par certaines thérapeutiques
notamment les stéroïdes.
Le pronostic vital est surtout en rapport avec l’atteinte respiratoire de
l’amyotrophie spinale à laquelle peuvent se surajouter les manifestations
respiratoires du LES.
L’évolution à long terme demeure inconnue vu l’absence de cas rapportés.
La prise en charge doit être multidisciplinaire et spécialisée afin de retarder
au maximum les séquelles de l’amyotrophie spinale et éviter leur aggravation
par les poussée évolutives de la maladie lupique.
Sur le plan thérapeutique les deux maladies pourraient bénéficier de
nouvelles perspectives intéressant essentiellement les thérapies géniques et
l’utilisation de cellules souches.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
CCoonncclluussiioonn
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Ce travail rapporte un cas exceptionnel d’association entre lupus
érythémateux systémique et amyotrophie spinale type III chez une fille de 13
ans.
Le LES est une maladie auto-immune dont l’étiologie reste inconnue mais
qui fait intervenir de nombreux facteurs.
L’intervention des facteurs génétiques dans la genèse de la maladie lupique
est de mieux en mieux connue, en effet des anomalies génétiques pourraient
déclencher les différents mécanismes qui concourent à la formation d’auto-
anticorps.
L’expression clinique du LES est extrêmement polymorphe et la mise en
évidence des auto-anticorps reste l’élément décisif dans le diagnostic. Les
avancées réalisées dans le domaine thérapeutique ont permis d’améliorer le
pronostic de la maladie.
L’amyotrophie spinale est une maladie génétique neuromusculaire,
transmissible selon le mode autosomoque récessif, caractérisée cliniquement par
une faiblesse et une fonte musculaires. Le diagnostic positif est génétique. La
maladie est traditionnellement classée en quatre formes, en fonction du début
des signes et de l’évolution de l’handicap. En l’absence de thérapeutiques
efficaces, des méthodes palliatives permettent d’améliorer la survie.
L’association du lupus à l’amyotrophie spinale vient appuyer l’hypothèse
du rôle du terrain génétique dans son étiopathogènie.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
RRééssuummééss
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Résumé :
Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune
caractérisée par un grand polymorphisme clinique.Son diagnostic
immunologique repose sur la mise en évidence d’anticorps anti-nucléaires à taux
élevé et inconstamment la mise en évidence d’autres anticorps.La maladie
évolue par poussées successives plus ou moins regressives.Le pronostic dépend
de la gravité des séquelles viscérales.Le traitement repose sur des mesures
symptomatiques, des médications à action lente, des corticoïdes et des
immunosuppresseurs.
L’amyotrophie spinale est une maladie neuromusculaire, transmissible
selon le mode autosomoque récessif, due à la dégénérescence des cellules
nerveuses motrices ou motoneurones périphériques de la moelle épinière. La
symptomatologie clinique est dominée par une faiblesse et une fonte
musculaires. Le diagnostic positif est génétique.La maladie est
traditionnellement classée en quatre formes , en fonction du début des signes et
de l’évolution de l’handicap.
Nous rapportons l’observation d’une jeune fille de 13 ans présentant des
troubles de la marche et faiblesse musculaire évoluant de puis l’âge de 5
ans.Les investigations réalisées ont permis de poser le diagnostic d’une
amyotrophie spinale de type III ou maladie de Kugelberg-Welander.Parailleurs
la patiente remplissait quatre critères de l’ACR de la maladie lupique ce qui
nous a conduit à retenir le diagnostic d’un lupus érythémateux aigu disséminé.
L’association entre lupus systémique et amyotrophie spinale n’a jamais été
décrite dans la littérature jusqu’à notre jour et à notre connaissance.
L’anomalie génétique est responsable de l’amyotrophie spinale, cependant elle
peut être facteur déclenchant et d’entretien du lupus érythémateux systémique.
L’association du lupus érythémateux systémique à l’amyotrophie spinale vient
appuyer l’hypothèse de la participation génétique à son origine.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Abstract :
Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease characterized by a
large clinical polymorphism. The immunological diagnosis is based on the
evidence of high levels of antinuclear antibodies and, less frequently of other
antibodies. The disease evolves , by successive attacks, more or less regressive.
Prognosis depends on the severity of the visceral sequelae . Therapy is based on
symptomatic treatments, long-acting medications, corticoids and
immunosuppressive drugs .
The Spinal Muscular Atrophy is a neuromuscular disease,it’s an autosomal
recessive disorder due to degeneration of nerve cells or motor neurons devices in
the spinal cord. The clinical symptoms is dominated by musclar weakness and
wasting. The positive diagnosis is génétique.The SMA is traditionally classified
into four forms, depending on the early signs and trends of disability.
We report the observation of a 13 years old girl with disorders of walking
and muscle weakness evolving since she was younger 5 years.
The investigations have resulted in the diagnosis of a Spinal Muscular
Atrophy III or Kugelberg-Welander disease.
Also, the patient has four criteria of the ACR of the lupus which led us to
retain the diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus.
The association between systemic lupus and spinal muscular atrophy has
never been described in the literature to our days and our knowledge.
The genetic defect is responsible for Spinal Muscular Atrophy, however, it
may trigger and maintain of systemic lupus erythematosus.
The association of systemic lupus erythematosus in Spinal Muscular
Atrophy supports the hypothesis of his genetic origin.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
Lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale chez l’enfant.
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