UNIVERSIDAD DE COSTA RICA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

UNIVERSIDAD DE COSTA RICAHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

ANÁLISIS CLÍNICO

GRUPO #9

Fabricio José Sevilla Acosta

Alejandra Picado Jiménez

Ana Victoria Rodríguez Badilla

Profesor Tutor: Dr. Henríquez

Historia Clínica FI: Masculino, 68 años, costarricense, vecino de Desamparados, lateralidad derecha. Fuente: Directa y Confiable MC: Disnea, Tos, Expectoración, Fiebre y Pérdida de fuerza muscular. PA: Conocido Neumópata crónico que ha consultado 6 veces en el último año por

descompensación de su EPOC. Desde hace aproximadamente un año y medio utiliza un bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha que, según él, es secuela de un atropello que tuvo hace 50 años. El dolor era de intensidad 10/10 y le imposibilitaba la actividad diaria. En varias ocasiones consulta a la clínica donde únicamente se le inyecta un medicamento para el dolor y se envía a su casa nuevamente. Aproximadamente hace tres semanas experimenta disminución progresiva de la movilidad de sus miembros inferiores. Trece días previo al ingreso presenta fiebre 39ºC asociada con disnea de reposo, tos con expectoración amarillenta y malestar general. Ocho días después de iniciados los síntomas respiratorios se atiende en clínica, se nebuliza y se manda a la casa. Cuatro días previo al ingreso inicia con plejía de ambos miembros superiores de instauración súbita, de lo cual se percata porque se le cayó una taza de café. También refiere hipoestesia en estos miembros. Luego de perder la movilidad de sus brazos presenta una plejía de ambos miembros inferiores. Refiere que en ocasiones “le brincan las piernas involuntariamente”. Los últimos días previo al internamiento estuvo postrado en su cama totalmente dependiente de sus familiares y refiere que en varias ocasiones se orinó en su cama involuntariamente. Niega cefalea, convulsiones y síntomas de alteración motora o sensitiva de pares craneales. Consulta nuevamente a la clínica y se traslada al HSJD.

Antecedentes y Revisión por Sistemas

APP: EPOC desde hace 3 años en control en Clínica Marcial Fallas en tratamiento con Foradil, Beclometasona, Montelukast, Allegra y Salbutamol. Pólipo vesical en control en HSJD. Hernia Incisional en tratamiento en Cirugía. Cáncer de Próstata.

APnP: Fumó: 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años. OH: Tomó whisky 100ml día por medio por 15 años y suspendió hace 23 años. Niega cocina con leña, alergias y toxicomanías.

AHF: Madre muere por fractura de cadera. Padre Etilista. Niega HTA, DM, Asma, EPOC.

AQxTx: Atropello: Hace 50 años. Le pusieron pines en la cadera. Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD.

RAS: Ha estado febril y con criodiaforesis. Perdió 2kg de peso antes del internamiento. No palpitaciones, sensación de frío/calor, poliuria ni polidipsia. Ha tenido disfagia y odinofagia. Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello. Niega dolor pleurítico, sibilancias, cianosis e ictericia. Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria. Niega dolor suprapúbico y costovertebral. Su orina es de apariencia normal. Niega hematuria u orina espumosa. No ha tenido problemas con la potencia del chorro. Niega artralgias.

Examen Físico EF: FC: 117x’. FR: 40x’. PA: 116/69mmHg. SO2: 99%. Temp: 39ºC. Paciente

sentado en una silla, incapaz de movilizarse, respirando por nasocánula, facies de crónicamente enfermo, conciencia lúcida y orientado en las tres esferas. Piel es ligeramente pálida y sudorosa. No cianosis ni ictericia. Mucosas hidratadas. No hay evidencia de edemas podálicos ni enfisema subcutáneo. Cervicalgia a la rotación. No adenopatías cervicales. Tórax en tonel. RsCsRsSs. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y pedio ++. Buen llenado capilar. No IY. Respiración forzada, rápida y profunda con uso de músculos accesorios. MV aumentado difusamente en pulmón derecho y disminuido difusamente en pulmón izquierdo. FVT difusamente aumentando en pulmón derecho y disminuido en pulmón izquierdo. Matidez difusa pulmón derecho y Timpanismo pulmón izquierdo. Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias. PC conservados. PINR. Consciente y orientado en las tres esferas. No hay trastornos del lenguaje ni del estado mental. Incapaz de caminar. Fuerza 4/5 en MSs, 0/5 MI der y 3/5 MI izq. Reflejos bicipital, tricipital y braquiorradial ++. Reflejo patelar izq +++ y der 0+. Hoffman -. Babinski + bilateral. Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. Espasmo en MI der. Sin alteraciones del tono. Propiocepción normal. No hay signos meníngeos de rigidez nucal, Brudzinski ni Kernig. No se realiza test de Romberg ni pruebas de disdiadococinesia, dismetría, grafestesia ni estereognosia.

Exámenes de Laboratorio y Gabinete

Laboratorio 27/09/2010: Hb 10.8 g/dl, Hcto 34%, VCM 96fL, HCM 31pg, CHCM 32g/dl,

GR 3.52 x106/ul, RDW-CV 16%. Leucocitos 11.8 x103/ul (L 7, M 3, N 88, E 0, Bs 0, Bd

2%). Plaquetas: 271 x103/ul. VES 23mm1h, PCR 8.34mg/dl. Glucosa 85g/dl. UN

31mg/dl, Creatinina 0.93mg/dl. Proteínas totales 5.3g/dl (Albúmina 2.7- Globulinas 2.6),

Relación Albúmina/Globulinas 1.03. Bilirrubina total 0.59mg/dl (D 0.3 – I 0.29 ) AST 38

UI/l ALT 22 UI/l GGT 83 UI/l FA 93 UI/l. TP 12.9s, TP 44%, INR 1.25, TTP 41.7s,

Fibrinógeno 532.5mg/dl. Na+ 138mmol/l, K+ 4.3mmol/l, Cl- 106mmol/l, Ca+2 8.4mg/dl.

Ácido fólico 10pg/ml (5.3-14.4pg/ml), Vit B12 450pg/ml (193- 982pg/ml). APE 11.6

ng/ml.

EGO 28/09/2010: Densidad 1.015g/ml, pH 6, Leucocitos 500/ul, Nitritos +, Proteínas

25mg/dl, Glucosa normal, Cuerpos cetónicos -, Urobilinógeno +, Bilirrubina -, Eritrocitos

25/ul, Color Amarillo, Aspecto Ligeramente turbio. Sedimentos: Eritrocitos 7, Leucocitos

414, Epiteliales 0, Hialinos 0, Bacterias 42944.7 x103/ml.

Urocultivo 22/09/2010: Klebsiella pneumoniae BLEA + sensible solo a

Carbapenémicos.

US Abdomen 16/09/2010: Derrame pleural derecho. Ectasia Uteropiélica bilateral.

Cambios por vejiga de esfuerzo. Volumen Prostático 39cc.

¿Preguntas del caso?

¿De qué se trata el Caso?

¿De qué se trata el Caso?

Masculino 68 años Crónico: Cáncer de próstata y EPOC. Agudo:

Reagudización de EPOCCuadro febril Afección Neurológica, Genitourinaria, Renal,

y Hematológica.

FASE ORGANIZATIVA E INTERPRETATIVA

Datos Generales Masculino, 68 años Dominancia Derecha Trece días de:

Fiebre 39ºCCriodiaforesisMalestar general

Pérdida subjetiva de 2kg de peso No adenopatías Niega alergias y toxicomanías Facies de crónicamente enfermo

Datos Generales Masculino, 68 años Dominancia Derecha Trece días de:

Fiebre 39ºCCriodiaforesisMalestar general

Pérdida subjetiva de 2kg de peso No adenopatías Niega alergias y toxicomanías Facies de crónicamente enfermo

Datos Generales Masculino, 68 años Dominancia Derecha Trece días de:

Fiebre 39ºCCriodiaforesisMalestar general

Pérdida subjetiva de 2kg de peso No adenopatías Niega alergias y toxicomanías Facies de crónicamente enfermo

Masculino 68 años con Cuadro Febril Agudo

Respiratorio Antecedente de EPOC Disnea de Reposo Tos con expectoración amarillenta Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años Niega haber cocinado con leña Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis FR: 40x’ SO2: 99% (Nasocánula) No hay evidencia de enfisema subcutáneo Tórax en tonel Uso de músculos accesorios de la respiración Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con

Timpanismo

Respiratorio Antecedente de EPOC Disnea de Reposo Tos con expectoración amarillenta Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años Niega haber cocinado con leña Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis FR: 40x’ SO2: 99% (Nasocánula) No hay evidencia de enfisema subcutáneo Tórax en tonel Uso de músculos accesorios de la respiración Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con

Timpanismo

Radiografía de Tórax

Radiografía de Tórax

Respiratorio Antecedente de EPOC Disnea de Reposo Tos con expectoración amarillenta Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años Niega haber cocinado con leña Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis FR: 40x’ SO2: 99% (Nasocánula) No hay evidencia de enfisema subcutáneo Tórax en tonel Uso de músculos accesorios de la respiración Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con

Timpanismo EPOC exacerbado

Sistema Nervioso Funciones Cerebrales superiores:

Conciencia lúcida y orientado en las tres esferasNo hay trastornos del lenguaje ni del estado mental

• Niega cefalea y convulsiones No hay signos meníngeos de rigidez nucal,

Brudzinski ni Kernig Sin alteración de Pares Craneales

TAC CEREBRO

TAC CEREBRO

TAC Cerebro

Índice de Evans > 30% Dilatación Ventrículos Laterales Dilatación del Tercer Ventrículo Dilatación de Cuarto Ventrículo

Dilatación Tetraventricular

Sistema Nervioso Sistema Motor:

Año y medio de utilizar bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha 10/10 que le imposibilita actividad diaria.

TetraplejiaSin alteraciones del tono.MsSs: Fuerza 4/5. ROT ++. MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. Con Espasmos. Reflejo de Hoffman - bilateral. Babinski + bilateral. Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales.

Sistema Sensitivo: No hay nivel sensitivoPropiocepción normal

Autónomo: Micción involuntaria

Sistema Nervioso Sistema Motor:

Año y medio de utilizar bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha 10/10 que le imposibilita actividad diaria.

TetraplejiaSin alteraciones del tono.MsSs: Fuerza 4/5. ROT ++. MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. Con Espasmos. Reflejo de Hoffman - bilateral. Babinski + bilateral. Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales.

Sistema Sensitivo: No hay nivel sensitivoPropiocepción normal

Autónomo: Micción involuntaria

Sistema Nervioso

Fuerza Muscular Reflejos Osteotendinosos

Neuronas Motoras

Médula Espinal

Médula Espinal

Neuronas MotorasSíndrome de Neurona Motora Superior: Neuronas con cuerpo celular en cortezas motoras que descienden hasta las neuronas motoras inferiores.

Síndrome de Neurona Motora Inferior: Neuronas con cuerpo celular en el asta anterior de la médula espinal que inervan los músculos esqueléticos.

Espasticidad Atrofia muscular escasa o

ausente Fuerza disminuida Hiperreflexia Ausencia de fasciculaciones La lesión por encima de la

decusación de las pirámides afectará al lado opuesto del cuerpo, la lesión inferior afecta ipsilateralmente

Babinski (+)

Flacidez (Hipotonía) Atrofia muscular Fuerza disminuida Hiporreflexia Fasciculaciones Babinski (-)

Lesión Medular: Aguda o Crónica

Agudo (Shock Medular; 24h- 1-4 semanas)

Crónico (4 semanas en adelante)

Debilidad Muscular Flacidez Hiporeflexia Babinski (-) Vejiga Atónica

Síndrome de Neurona Motora inferior

Debilidad muscular Espasticidad Hiperreflexia Babinski (+) Vejiga Refleja

Automática

Síndrome de Neurona Motora superior

Sistema Nervioso

Síndrome de Neurona Motora Superior

Síndrome de Neurona Motora Inferior

MsSs: Fuerza 4/5. MI izquierdo: Fuerza 3/5.

Reflejo patelar +++. MI derecho: Fuerza 0/5.

Con Espasmos. Babinski + bilateral.

MsSs: Fuerza 4/5. MI izquierdo: Fuerza 3/5. MI derecho: Fuerza 0/5.

Reflejo patelar 0+. Fasciculaciones en

ambos cuádriceps femorales.

Sistema Nervioso

Síndrome de Neurona Motora Superior

Síndrome de Neurona Motora Inferior

MsSs: Fuerza 4/5. MI izquierdo: Fuerza 3/5.

Reflejo patelar +++. MI derecho: Fuerza 0/5.

Con Espasmos. Babinski + bilateral.

MsSs: Fuerza 4/5. MI izquierdo: Fuerza 3/5. MI derecho: Fuerza 0/5.

Reflejo patelar 0+. Fasciculaciones en

ambos cuádriceps femorales.

Síndrome de Neurona Motora Superior e Inferior con Incontinencia Urinaria

Cabeza y Cuello

Disfagia Odinofagia Cervicalgia le imposibilita rotación de

cuello

Cabeza y Cuello

Disfagia Odinofagia Cervicalgia le imposibilita rotación de

cuello

Cabeza y Cuello

Disfagia Odinofagia Cervicalgia le imposibilita rotación de

cuello

Cervicalgia

Tracto Genitourinario Pólipo vesical Antecedente de Cáncer de Próstata Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria Niega dolor suprapúbico y costovertebral Su orina es de apariencia normal Varias veces miccionó en su cama involuntariamente Niega hematuria u orina espumosa No ha tenido problemas con la potencia del chorro APE 11.6 ng/ml Ectasia Ureteropiélica bilateral Cambios por vejiga de esfuerzo en US Volumen Prostático 39cc en US

Tracto Genitourinario Pólipo vesical Antecedente de Cáncer de Próstata Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria Niega dolor suprapúbico y costovertebral Su orina es de apariencia normal Varias veces miccionó en su cama involuntariamente Niega hematuria u orina espumosa No ha tenido problemas con la potencia del chorro APE 11.6 ng/ml Ectasia Ureteropiélica bilateral Cambios por vejiga de esfuerzo en US Volumen Prostático 39cc en US

Examen General de OrinaValor Obtenido Valor de referencia

Densidad 1.015g/ml 1.003-1.030

pH 6 4.6-8

Leucocitos 500/ul 1-3 /ul

Nitritos +

Proteínas 25mg/dl

Glucosa Normal

Cuerpos cetónicos -

Urobilinógeno +

Bilirrubina -

Eritrocitos 25/ul 1-2/ul

Color Amarillo

Aspecto Ligeramente Turbio

Sedimento Eritrocitario 7

Sedimento Leucocitario 414

Sedimento Epitelial 0

Sedimento Hialino 0

Bacterias 42944.7 x103/ml 0

Urocultivo Klebsiella pneumoniae BLEA + sensible solo a Carbapenémicos.

Examen General de OrinaValor Obtenido Valor de referencia

Densidad 1.015g/ml 1.003-1.030

pH 6 4.6-8

Leucocitos 500/ul 1-3 /ul

Nitritos +

Proteínas 25mg/dl

Glucosa Normal

Cuerpos cetónicos -

Urobilinógeno +

Bilirrubina -

Eritrocitos 25/ul 1-2/ul

Color Amarillo

Aspecto Ligeramente Turbio

Sedimento Eritrocitario 7

Sedimento Leucocitario 414

Sedimento Epitelial 0

Sedimento Hialino 0

Bacterias 42944.7 x103/ml 0

Urocultivo Klebsiella pneumoniae BLEA + sensible solo a Carbapenémicos.

Tracto Genitourinario Antecedente de Cáncer de Próstata Varias veces miccionó en su cama

involuntariamente APE 11.6 ng/ml Cambios por vejiga de esfuerzo en US Volumen Prostático 39cc en US Orina de aspecto turbio, con leucocitos y

eritrocitos elevados. Bacteriuria por Klebsiella pneumoniae BLEA +

sensible solo a Carbapenémicos.Incontinencia Urinaria, Prostatismo con APE elevado e infección por Klebsiella pneumoniae

Gastrointestinal

Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD.

Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa.

Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias.

Gastrointestinal

Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD.

Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa.

Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias.

Gastrointestinal

Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD.

Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa.

Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias.

Ausencia de peristalsis

Hepático

Tomó whisky 100ml día por medio por 15 años y suspendió hace 23 años.

Niega ictericia

Pruebas de Función Hepática

Valor Obtenido Valor de Referencia

Proteínas totales 5.3g/dl 6.2-8.0g/dl

Albúmina 2.7 3.5-5.1g/dl

Globulinas 2.6 2.0-3.5g/dl

Bilirrubina total 0.59mg/dl 1.2-1.4mg/dl

Bilirrubina Directa 0.3 <0.5

Bilirrubina Indirecta 0.29 0.50-1.00

AST 38 UI/l 10-42UI/l

ALT 22 UI/l 10-40UI/l

GGT 83 UI/l 8-64UI/l

FA 93 UI/l 32-92UI/l

TP 12.9s

TP 44% 70-100%

INR 1.25 1.00-1.10

TTP 41.7s 20-30s

Pruebas de Función Hepática

Valor Obtenido Valor de Referencia

Proteínas totales 5.3g/dl 6.2-8.0g/dl

Albúmina 2.7 3.5-5.1g/dl

Globulinas 2.6 2.0-3.5g/dl

Bilirrubina total 0.59mg/dl 1.2-1.4mg/dl

Bilirrubina Directa 0.3 <0.5

Bilirrubina Indirecta 0.29 0.50-1.00

AST 38 UI/l 10-42UI/l

ALT 22 UI/l 10-40UI/l

GGT 83 UI/l 8-64UI/l

FA 93 UI/l 32-92UI/l

TP 12.9s

TP 44% 70-100%

INR 1.25 1.00-1.10

TTP 41.7s 20-30s

Pruebas de Función Hepática

Valor Obtenido Valor de Referencia

Proteínas totales 5.3g/dl 6.2-8.0g/dl

Albúmina 2.7 3.5-5.1g/dl

Globulinas 2.6 2.0-3.5g/dl

Bilirrubina total 0.59mg/dl 1.2-1.4mg/dl

Bilirrubina Directa 0.3 <0.5

Bilirrubina Indirecta 0.29 0.50-1.00

AST 38 UI/l 10-42UI/l

ALT 22 UI/l 10-40UI/l

GGT 83 UI/l 8-64UI/l

FA 93 UI/l 32-92UI/l

TP 12.9s

TP 44% 70-100%

INR 1.25 1.00-1.10

TTP 41.7s 20-30s

Hipoalbuminemia y Alteración de los tiempos de coagulación

Músculo-Esquelético

Atropello hace 50 años. Tiene pines en la cadera. Niega artralgias.

Músculo-Esquelético

Atropello hace 50 años. Tiene pines en la cadera. Niega artralgias.

Normal

Endocrinológico

Niega palpitaciones Niega sensación de frío o calor Niega poliuria Niega polidipsia Glucosa 85g/dl

Endocrinológico

Niega palpitaciones Niega sensación de frío o calor Niega poliuria Niega polidipsia Glucosa 85g/dl

Normal

Cardiovascular FC: 117x’. PA: 116/69mmHg. No hay evidencia de edemas podálicos. Ruidos Cardíacos Rítmicos. Sin soplos. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y

pedio ++. Buen llenado capilar. No Ingurgitación Yugular.

Cardiovascular FC: 117x’. PA: 116/69mmHg. No hay evidencia de edemas podálicos. Ruidos Cardíacos Rítmicos. Sin soplos. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y

pedio ++. Buen llenado capilar. No Ingurgitación Yugular.

Cardiovascular FC: 117x’. PA: 116/69mmHg. No hay evidencia de edemas podálicos. Ruidos Cardíacos Rítmicos. Sin soplos. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y

pedio ++. Buen llenado capilar. No Ingurgitación Yugular.

Taquicardia

Renal

Valor Obtenido Valor de Referencia

NU 31mg/dl 8-20mg/dl

Creatinina 0.93mg/dl 0.6-1.3mg/dl

Renal

Valor Obtenido Valor de Referencia

NU 31mg/dl 8-20mg/dl

Creatinina 0.93mg/dl 0.6-1.3mg/dl

Renal

Valor Obtenido Valor de Referencia

NU 31mg/dl 8-20mg/dl

Creatinina 0.93mg/dl 0.6-1.3mg/dl

Azoemia Prerrenal

HematológicoValor Obtenido Valor de Referencia

Hb 10.8 g/dl 12.5-14.8g/dl

Hcto 34% 38-47%

VCM 96fL 90-101fL

HCM 31pg 26-35pg

CHCM 32g/dl 31-35g/dl

GR 3.52 x106/ul 4-5.6 x 106

Leucocitos 11.8 x103/ul 5-10 x103/ul

Linfocitos 7% 20-45%

Monocitos 3% 2-10%

Neutrofilos 88% 40-70%

Eosinofilos 0% <3%

Basofilos 0% <1%

Bandas 2%

Plaquetas 271 x103/ul 200-400x103/ul

Linfocitos 0.826x103/ul 0.8-4.5x103/ul

Monocito 0.354 x103/ul <800/ul

Neutrofilos 10.384x103/ul 1.8-6.5x103/ul

Eosinofilos 0x103/ul <0.7 x103/ul

Basofilos 0x103/ul <0.1 x103/ul

HematológicoValor Obtenido Valor de Referencia

Hb 10.8 g/dl 12.5-14.8g/dl

Hcto 34% 38-47%

VCM 96fL 90-101fL

HCM 31pg 26-35pg

CHCM 32g/dl 31-35g/dl

GR 3.52 x106/ul 4-5.6 x 106

Leucocitos 11.8 x103/ul 5-10 x103/ul

Linfocitos 7% 20-45%

Monocitos 3% 2-10%

Neutrofilos 88% 40-70%

Eosinofilos 0% <3%

Basofilos 0% <1%

Bandas 2%

Plaquetas 271 x103/ul 200-400x103/ul

Linfocitos 0.826x103/ul 0.8-4.5x103/ul

Monocito 0.354 x103/ul <800/ul

Neutrofilos 10.384x103/ul 1.8-6.5x103/ul

Eosinofilos 0x103/ul <0.7 x103/ul

Basofilos 0x103/ul <0.1 x103/ul

HematológicoValor Obtenido Valor de Referencia

Hb 10.8 g/dl 12.5-14.8g/dl

Hcto 34% 38-47%

VCM 96fL 90-101fL

HCM 31pg 26-35pg

CHCM 32g/dl 31-35g/dl

GR 3.52 x106/ul 4-5.6 x 106

Leucocitos 11.8 x103/ul 5-10 x103/ul

Linfocitos 7% 20-45%

Monocitos 3% 2-10%

Neutrofilos 88% 40-70%

Eosinofilos 0% <3%

Basofilos 0% <1%

Bandas 2%

Plaquetas 271 x103/ul 200-400x103/ul

Linfocitos 0.826x103/ul 0.8-4.5x103/ul

Monocito 0.354 x103/ul <800/ul

Neutrofilos 10.384x103/ul 1.8-6.5x103/ul

Eosinofilos 0x103/ul <0.7 x103/ul

Basofilos 0x103/ul <0.1 x103/ul

Anemia normocítica normocrómica y leucocitosis con neutrofilia

Reactantes de Fase Aguda

Valor Obtenido Valor de Referencia

VES 23mm1h <7mm1h

PCR 8.34mg/dl <0.34mg/dl

Fibrinógeno 532.5mg/dl 200-400mg/dl

Reactantes de Fase Aguda

Valor Obtenido Valor de Referencia

VES 23mm1h <7mm1h

PCR 8.34mg/dl <0.34mg/dl

Fibrinógeno 532.5mg/dl 200-400mg/dl

Reactantes de Fase Aguda

Valor Obtenido Valor de Referencia

VES 23mm1h <7mm1h

PCR 8.34mg/dl <0.34mg/dl

Fibrinógeno 532.5mg/dl 200-400mg/dl

Elevación de Reactantes de Fase Aguda

Medio Interno

Valor Obtenido Valor de Referencia

Na+ 138mmol/l 135-145mmol/l

K+ 4.3mmol/l 3.5-5.0mmol/l

Cl- 106mmol/l 96-108mmol/l

Ca+ 8.4mg/dl. 8.6-10.6mg/dl

Medio Interno

Valor Obtenido Valor de Referencia

Na+ 138mmol/l 135-145mmol/l

K+ 4.3mmol/l 3.5-5.0mmol/l

Cl- 106mmol/l 96-108mmol/l

Ca+ 8.4mg/dl. 8.6-10.6mg/dl

Normal

VitaminasValor Obtenido Valor de Referencia

Ácido fólico 10pg/ml 5.3-14.4pg/ml

Vitamina B12 450pg/ml 193- 982pg/ml

VitaminasValor Obtenido Valor de Referencia

Ácido fólico 10pg/ml 5.3-14.4pg/ml

Vitamina B12 450pg/ml 193- 982pg/ml

Normal

CARACTERIZACIÓN

Sistemas Afectados Respiratorio Neurológico Genitourinario Gastrointestinal Hepático Renal Hematológico

Caracterización

Masculino 68 años con antecedente de cáncer de próstata y neumopatía obstructiva crónica que consulta por exacerbación de su EPOC. Presenta ITU y tetraparesia con síndrome de neurona motora superior e inferior con incontinencia urinaria. Además se documenta anemia normocítica normocrómica, alteración de pruebas de coagulación y APE 11,6.

FASE ANALÍTICA Y RESOLUTIVASindrómico

Síndromes identificados

Síndrome Febril Síndrome Anémico Síndrome de Dificultad Respiratoria Síndrome de Neurona Motora Superior Síndrome de Neurona Motora Inferior

Cuadro Febril

Foco Pulmonar

Foco Genitourinario

Neumonía

- EPOC

- Sd Consolidación

- Derrame Pleural

- Dificultad Respiratoria

Cultivo de Esputo

Hemocultivo

Análisis Líquido pleural

ITU

- Cáncer de Próstata

- Incontinencia Urinaria

- Urocultivo (+)

Examen General de Orina

Urocultivo

Anemia Normocítica Normocrómica

Nutricional

Deficiencia de Hierro

Procesos Crónicos

Cáncer Próstata Infecciosa

Sangrado

Úlcera Gástrica

Índices Férricos,

Guayaco y Gastroscopía.

Síndrome de Neurona Motora

Superior e Inferior

ELA

Superior + Inferior

Superior

Compresión Medular Cervical

Inferior

Polineuropatía

ELAA favor En Contra

Hombre 68 años Incontinencia urinaria (Núcleo Onuf)

Forma más frecuente de enfermedad progresiva de Neurona Motora.

Datos de Neurona Motora Superior e Inferior solo en MsIs

Pérdida progresiva de neurona motora superior e inferior.

Reversibilidad

Sensibilidad y cognición intacta.

Electromiografía (Criterios de El Escorial)

Polineuropatías Primeros síntomas suelen ser sensoriales:

sensación de hormigueo, quemazón, pinchazos o disestesias en banda en los talones, puntas de los dedos de los pies, o plantas.

Pueden iniciar como debilidad en los pies, sin síntomas sensoriales subjetivos.

Simétricos y graduales en sentido distal. Debilidad de la flexión dorsal de los dedos de

los pies, más intensa en el dedo gordo.

Dificultades para caminar sobre los talones durante la exploración y pueden golpear con los pies al hacerlo. Luego desaparece el reflejo rotuliano y se hace evidente el pie péndulo.

•Inestabilidad de la marcha desproporcionada con respecto a la debilidad muscular debido al déficit propioceptivo.

Agravamiento de los síntomas más intenso en las piernas que en los brazos.

Arreflexia y atrofia muscular. Debilidad motora mayor en los

músculos extensores que en los flexores.

Pacientes por lo común no pueden permanecer de pie, caminar, ni coger objetos con las manos.

Diagnósticos Diferenciales de Polineuropatías:

D: DM

A: Alcohol

N: Nutrición (ej.: deficiencia de B12)

G: Guillain-Barré

T: TóxicosH: HereditarioE: EndocrinoR: RadiculopatíaA: AmiloidosisP: Porfiria, PbI: IdiopáticasS: SarcoidosisT: Trauma

Diagnósticos Diferenciales de Polineuropatías:

D: DM

A: Alcohol

N: Nutrición (ej.: deficiencia de B12)

G: Guillain-Barré

T: TóxicosH: HereditarioE: EndocrinoR: RadiculopatíaA: AmiloidosisP: Porfiria, PbI: IdiopáticasS: SarcoidosisT: Trauma

A favor… En contra…

Agudo Disestesias con hormigueos en las extremidades.

Cuadro de parálisis motora arrefléxica de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas

No suele haber fiebre ni síntomas generales

Reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer a los pocos días del inicio (abolido en MI derecho)

Reflejo rotuliano aumentado en MI izquierdo

En casos graves suele observarse disfunción vesical transitoria

Lesión de motoneurona superior

75% de los casos precedidos por proceso infeccioso agudo

Examen a solicitar:

Punción Lumbar Electromiografía

COMPRESIÓN A NIVEL MEDULAR

•Cervicoartrosis•Metástasis•Herniación

COMPRESION

Herniación Disco intervertebral y Anillo fibroso. A partir de los 25 años, el disco pierde

elasticidad lo que hace que se produzcan fisuras en el anillo fibroso

Cuando se produce la rotura o fisuracion del anillo fibroso y el núcleo pulposo se hernia.

Daño al ligamento longitudinal posterior.

Herniación

Cervicoartrosis La cervicoartrosis es la localización de la artrosis

en la columna cervical y es probablemente, la causa más frecuente de los dolores de columna cervical (cervicalgias).

Se llama artrosis a la progresiva desaparición del cartílago articular, y se debe a diversas causas como la edad, golpes en el cartílago que convierten su superficie en irregular en vez de lisa, etc.

La articulación responde a esta situación produciendo hueso en sus bordes, a modo de salientes. Son los llamados, osteofitos (la traducción literal sería "vegetaciones de hueso"), que presionan los tejidos vecinos y limitan la movilidad articular.

Cuando el disco se va desgastando pierde altura y elasticidad, y el hueso con el que contacta comienza a sufrir, condensándose y produciendo osteofitos en los bordes. Cuando crecen hacia la médula, pueden comprimirla.

Metástasis Las metástasis óseas representan un

problema clínico devastador en las neoplasias más frecuentes, especialmente en el mieloma múltiple, mama, próstata y pulmón. Las consecuencias incluyen dolores refractarios a analgésicos convencionales, osteolisis que conlleva en ocasiones compresión medular, fracturas patológicas y trastornos metabólicos.

Mecanismo Las metástasis a hueso pueden ser osteolíticas,

las más frecuentes, y osteoblásticas, en las que las células tumorales inducen una formación ectópica de hueso reticular.

Las metástasis osteoblásticas son típicas del tumor de próstata, en la medida en que la carga tumoral aumenta se incrementan proporcionalmente las posibilidades de metástasis como consecuencia del aumento invasivo hacia tejidos y órganos circundantes.

Exámenes complementarios TAC cervical. Resonancia Magnética cerebro y cervical. Gammagrafía Ósea.

FRASES

Frases - Tu trabajo te da pesares. Sabes que es así. Viniste a mí

quejándote de que te atormenta. - Lo que me atormenta es mi propia ignorancia y mi incapacidad. En Ispahán aprenderé a ayudar a aquellos por lo que ahora no puedo hacer nada. Noah Gordon. “El Médico”.

Trabajar en equipo divide el trabajo y multiplica los resultados. Anónimo

"Cuando llueva comparte tu paraguas, y si no tienes paraguas comparte la lluvia“. Anónimo