Trauma craneoencefalico

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍAMÓDULO: ENFERMERÍA Y LA SALUD DEL ADULTO

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

CONCEPTOLESIÓN POR MECANISMOS DIRECTOS E INDIRECTOS

Cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica (ESTATICA O DINAMICA)”.

Cerebro encéfalo y meninges

Cráneo huesos de la cabeza o cara

Cuero cabelludo

EPIDEMIOLOGÍA Representa una de las primeras causas de mortalidad

por accidentes .

En 2006 El 51.1 % de las urgencias son traumáticasrelacionadas a choques, atropellamientos y volcaduras el traumatismo cráneo encefálico con un 32.8 % seguido de Politraumatizados con un 20.2 %

Sistema de vigilancia epidemiológica

de las lesiones en accidentes.

Afecta principalmente a la población de 15 a 45 años.Las causas más frecuentes son: Accidentes de tráfico: alrededor del 75%.

Caídas: alrededor del 20%.Lesiones deportivas: alrededor del 5%.

Varones: tres veces más frecuente que en mujeres.Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 años.Atropellos y caídas, más frecuentes en los niños y en los mayores de 65 años.Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jóvenes menores de 25 años.

CLASIFICACIÓN

Mecanismo• Penetrante • Cerrado Gravedad • Grave • Moderado• Leve

Morfología • Fracturas de cráneo y lesiones de cuero cabelludo • Lesiones intracraneanas

HAY TRES MECANISMOS DE LESIÓN

Aceleración Desaceleración - contragolpe Trauma directo

1) Mecanismo de lesión

- Cerrado (choque, caída, contusión)

-Abierto (arma de fuego, arma blanca)

2) Gravedad del daño

- Escala de coma de Glasgow (ocular, verbal y motora)

- Clasificación de tce de becker** I (leve) a IV (muerte

cerebral)

- Escala de severidad leve: ECG 13 – 15 moderado: ECG 9 – 12 severo: ECG < 8

*Clasificación de TCE de Becker Grado I.-Paciente con pérdida transitoria del

estado de alerta, alerta, orientado y sin déficit neural.

Puede presentar cefalea, nausea y vómito. Grado II.-Disminución del estado de alerta. Obedece órdenes simples. Alerta con déficit

neurológico circunscrito. Grado III.-Paciente incapaz de seguir orden

sencilla puede usar palabras en forma inapropiada Respuesta motriz varía desde reacción localizada

al dolor hasta postura de descerebración Grado IV.- No hay evidencia de función cerebral

(muerte cerebral)

*Clasificación Marshall -TAC- A.Lesión difusa I.- No lesión B.Lesión difusa II.- cisternas presentes Desplazamiento 0-5mm Lm Lesión no hiperdensa o mixta 725cm3

Fragmentos extraños C.Lesión difusa III.- Cisternas comprimidas o ausentes Desplazamiento 0.5mm/ l.m Lesiones no hiperdensas o mixtas +25cm3

D. Lesión difusa IV Desplazamiento >5mml.m Lesiones mixtas +25cm3

E.Masa ocupante drenada F.Masa ocupante no drenada +25cm3

G.Muerte cerebral

3) Morfología

- Cráne

o

** Bóveda = Lineal o Estrellada = Abierta o Cerrada = Conminutas Deprimida (contusión) no deprimida** Base = Con fuga o sin fuga de LCR = Con lesión o sin lesión del NC VII

2) Intracraneano

** Focal = Epidural = Subdural = Subaracnoideo = Parenquimatoso

** Difusa = Concusión leve = Concusión clásica = Daño axonal difuso (CONTUSIÓN)

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA MORFOLOGÍA FRACTURAS DE CRÁNEO

FRACTURAS LINEALES:

Rotura simple y limpia del cráneo. Se produce en caso de lesiones por impacto a baja velocidad.

Se extienden desde el punto de impacto hacia la base del cráneo, la duramadre permanece intacta se producen con frecuencia hematomas subdurales o epidurales

FRACTURAS CONMINUTAS Y DEPRIMIDAS El hueso se rompe en fragmentos pequeños,

normalmente, se observa en caso de lesiones por impacto a gran velocidad, puede causar daño directo en el tejido cerebral a causa de un hematoma (contusión) y por fragmentos óseos

Deprimida hundimiento de fragmentos óseos, se debe a un golpe fuerte en el cráneo

FRACTURAS BASILAR Se produce en la base del cráneo, puede ser lineal,

conminuta o deprimida. Puede afectar los senos del hueso frontal o a la parte petrosa del hueso temporal(oido medio). Si se desgarra la duramadre se puede derramar LCR incluye rinorrea u otorrea

Sangre por detrás del tímpano o euimosis sobre la hipofisis mastoides (Signo de Battle)

Equimosis periorbitaria bilateral (ojos de mapache)

Usualmente se requiere de una TAC de cráneo para identificar una fractura de base, pero hay signos que pueden ayudar a su dx.

Fractura en fosa anterior Equimosis palpebral bilateral que aparece

dentro de las 6 horas de ocurrido el trauma (ojos de mapache)

En fractura de fosa media, equimosis retroauricular o mastoidea ( signo de Battle)

Los fragmentos óseos que se encuentren dentro del tejido cerebral no se deben retirar para evitar un posible sangrado.

Sutura de cuero cabelludo con puntos separados

Iniciar antibióticos si hay una infección establecida, si la herida lleva más de 48 horas, o si la contaminación es notoria.

Se debe evitar una sonda

nasogastrica en pacientes con

sospecha de fractura de base de

cráneo por el alto riesgo de

perforación de la fosa anterior con la

sonda y daño subsecuente de

estructuras neurológicas centrales.

FISIOPATOLOGIA

lesion

MECANISMO PRIMARIOIMPACTO

GRAVE DIFUSO

RESPUESTA VASCULARAUMENTO

DE LA PERMEABILI

DAD CAPILAR A

LOS SOLUTOS

MECANISMO SECUNDARIO

OXIGENACIÓN PERFUSIÓNAUMENTO

DE LA PERMEABILIDAD NEUROGLIAL AL SODI

OENTRADA DE

CALCIO

LIBERACION

DE ACIDOS

GRASOSY

DE ACIDOSIS LACTICA

EDEMA

HEMATOMA INFECCIÓNHIPOX

IAISQUEMIA

Difusas

Concusión cerebral

Forma leve:

La conciencia esta preserv

ada pero con

cierto grado

de disfunci

ón neuroló

gicaEs

reversible y no deja

secuelas.

Forma moderada

Hay pérdida de conciencia

Se acompaña

de un grado de amnesia

postraumáticaNo

presentan secuelas

L duración de amnesia

nos dice que tan

grave es el daño

El paciente retorna a su estado

de conciencia normal en

un lapso de 6 horas o

antes.

Lesión axonal difusa

Coma postraumático

prolongado

Triada: Hemorragia del cuerpo callosoHemorragia del tronco cerebralLesión difusa de

los axones

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE GLASGOW

Más que para el diagnóstico, su mayor utilidad es de valor pronóstico y de seguimiento.

<9 es indicativo el manejo avanzado de la vía aérea, y las medidas terapéuticas que se indican en un paciente comatoso.

>9 e incluso muy cercano al máximo de 15, se deberá seguir su evaluación a determinados intervalos de tiempo, abriendo un ahoja neurológica para corroborar su iontegridad cerebral, siendo de mal pronóstico un descenso de más de 2 puntos

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

6 5 4 3 2 1

Abertura de párpados (tallo cerebral)

Espontánea Cumple con la orden hablada

Abre los ojos al dolor

Ninguna

Ordenes verbales (integración SNC)

Orientación completa

Confuso pero con conversación

Inapropiada Sólo emite sonidos

Ninguna respuesta

Actividad motora (función SNC)

Cumple órdenes

Localiza el dolor

Retrae las zonas en que se aplican estímulos dolorosos

Postura de decorticación

Postura de decerebración

Ninguna

LESIONES DE CUERO CABELLUDO

Su importancia esta en que pueden indicar el sitio de posible fractura.

En niños puede ser causa de shock hipovólemico

La contusión se hace manifiesta a la palpación como un aumento del grosor y de la consistencia del cuero cabelludo

No amerita tratamiento La herida debe ser lavada, rasurada en

sus bordes y suturada en el servicio de urgencias sin intentar realizar extracción de los segmentos óseos hundidos.

LESIONES INTRACRANEANAS

Intracerebrales

EpiduralesSubd

urales

Focales

INTRACEREBRALES

La contusión cerebral como la de cualquier otro tejido , está formada por hemorragia, necrosis y edema.

Hemorragia= ruptura de vasos sanguineos diminutos

edema = componente vasogénico + otro intracelular o citotóxico.

Algunas veces predomina el edema, pero casi siempre hay mezcla de los dos.

HEMATOMAS EPIDURALES

Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la cavidad craneana y son típicamente de forma biconvexa o lenticular.

Muy comúnmente son consecuencia de desgarro de la arteria meníngea debido al fractura.

MANIFESTACIONES

Son muy variadas dependiendo de la localización, el origen venoso o arterial, el tamaño y si hay o no lesiones asociadas.

Pérdida de conciencia después del impacto, seguida de un periodo de

lucidez, para luego deprimir rápida y progresivamente la conciencia y

simultáneamente aparecen signos de herniación del uncus del hipocampo.

Postura de descerebración

Midriasis bilateral no reactiva

Alteración de los signos vitales

muerte

HEMATOMAS SUBDURALES Se presentan por desgarro de una vena

comunicante entre la corteza cerebral y un seno venoso, también se asocian con laceraciones arteriales en la superficie cerebral.

No hay sintomatología especifica Lo más común es la pérdida de conciencia

inmediata al trauma o simplemente se queje de cefalea o tenga hemiparestesia o afasia si es el hemisferio dominante.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Anatomía y fisiología

CUERO CABELLUDO Formado por 5 capas

Piel (glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos)

Tejido conjuntivo ( capa subcutánea gruesa y densa, inervada por nervios cutáneos)

Aponeurosis (capa tendinosa que cubre la calvaria)

Tejido areolar laxo (capa esponjosa que se puede distender con la presencia de liquido como resultado de una infección o lesión, permite el libre mov. del cuero cabelludo)

Pericráneo

Cráneo

Cerebro Cerebelo

8 huesos:• un frontal• Un occipital•Dos temporales • Dos parietales • Un etmoides • Un esfenoides

MENINGES Duramadre (capa más externa y resistente,

recubre al cerebro) Aracnoides (avascular, contiene el liquido

intersticial) Piamadre (contacto directo con el tejido

nervioso ya sea cerebro o medula espinal

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

CEREBELO

Equilibrio, tono muscular y

coordinacion de los movimientos

Cerebro

Lóbulo Función

FrontalControl motor voluntario de los músculos esqueléticos; procesos intelectuales superiores (p. ej., concentración, planificación y toma de desiciones); comunicación verbal

ParietalInterpretación somatestética (p. ej., sensaciones cutáneas y musculares), comprensión del lenguaje y formación de palabras para expresar pensamientos y emociones; interpretación de formas y texturas

TemporalInterpretación de sensaciones auditivas; almacenamineto (memoria) de experiencias auditivas y visuales

OccipitalIntegración de los movimientos para enfocar la mirada; correlación entre imágenes visuales y experiencias visuales previas y otros estímulos sensitivos; percepción consciente de la visión

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

IRRIGACIÓNLa sangre arterial entra al encéfalo a través de las arterias carótidas internas y las arterias vertebrales. Las carótidas están interconectadas a las arterias cerebrales anteriores y posteriores y la arteria comunicante anterior y posterior que parten del llamado círculo de Willis

FISIOPATOLOGÍA Los componentes del parénquima

intracraneal son el parénquima cerebral (80 – 85 %)

Liquido cefalorraquideo 7 – 10% Sangre 5-8%

Debido a que el cráneo limita el volumen intracraneal total, la presencia de lesiones expansivas puede comprometer dichas estructuras.

En general el encéfalo puede soportar grandes cambios sin alterar la presión intracraneana a través de medidas fisiológicas dinámicas que actúan sobre el LCR y el componente sanguíneo.

Cuando se alcanza un volumen crítico se aumenta de una forma dramática la PIC causando hipertensión endocraneana, disminución del flujo cerebral y las consecuentes lesiones secundarias, por isquemia, hipoxia y compresión de las estructuras intracraneales.

Cambios de la regulación del

flujo sanguíneo cerebral

Aporte inadecuado de oxigeno

Aumento de la PIC

Daño cerebral

PIC NORMAL: 10 mmHg

PPC disminuye a menos de 60 mmHg = disminución de flujo sanguíneo cerebral

PPC aumenta sobre los 150 mmHg = inceremeto de flujo sang. Edema cerebral

PPC= presión arterial media – presión intracraneana

INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC

Probabilidad mayor del 50 % de hipertensión endocraneana

Glasgow mayor o igual 8 y TAC anormal Glasgow mayor o igual 8 con Tac normal pero

con dos de lso siguientes indicadores: Edad mayor de 40 años Decerebración hipotensión

INDICIOS

GENERALES Confusión. Vómito en proyectil y náuseas. Visión borrosa. Pupilas de tamaño diferente. Pérdida del conocimiento (temporal o durante períodos largos). Amnesia o pérdidas de memoria. Irritabilidad. Cefaleas.

Hematoma epidural

Perdida breve de la conciencia Cefalea intensa progresiva Deterioro rápido del nivel de conciencia Vomitos Posibles convulsiones Dilatación pupilar Hemiparesia

Fractura de base de craneo

Rinorreoa Otorrea Ojos de mapache Signo de battle

Contusión

Perdida de la conciencia afasia temporal hemiparesia leve unilateral.

Conmoción

Cefralea Amnesia Perdida transitoria de la conciencia Nauseas. Mareo, irritabilidad, aletargamiento

Hematoma subdural

Alteración del snc Cefalea Déficit neurológico Cambios de la personalidad Dilatación pupilar

COMPLICACIONES

Lesiones óseas Las principales complicaciones inmediatas

que pueden aparecer tras un traumatismo craneal con fractura de base de cráneo son aumento de la PIC como consecuencia del edema que pueda formarse e infección cerebral (meningitis) provocada a través del líquido cefalorraquideo que se filtra a oido y nariz.

COMPLICACIONES

Lesiones del parenquima cerebral Riesgo de aumento de la PIC.

Herniación cerebral.

SECUELAS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Síndrome postraumático Epilepsia postraumática Fistulas de liquido cefalorraquídeo Hidrocefalia postraumática Demencia postraumática

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO

Tomografía axial computarizada Escala de glasgow.

PATRONES FUNCIONALES

 Patrón de percepción mantenimiento de la salud Para alguna de estas valoraciones necesitaremos preguntar

al enfermo, familia o personas presentes: Si presenta dificultad para mantener la vía aérea, bien sea

por acumulo de secreciones o por bajo nivel de conciencia, siendo la lengua que lo obstruya.

Patrón nutricional metabólico: Existencia de vómitos en proyectil Con relación a la lesión cerebral, sobre todo si se trata de

una hemorragia puede presentar nauseas y vomito. Dificultad en la deglución por deterioro del nivel de

conciencia

Patrón de eliminación Incontinencia urinaria o fecal por bajo nivel de

conciencia. Estreñimiento debido a una inmovilización

prolongada al uso de determinada medicación.

Patrón de actividad / ejercicio Incapaz de realizar tareas de la vida cotidiana,

por deterioro motor total o parcial. Inestabilidad al caminar. Flacidez muscular. Respiración tipo Cheynes stocke

Patrón de sueño descanso En ocasión existe tendencia al sueño, debido a la lesión

neurológica, pero nos podemos encontrar con pacientes con inquietud, sobretodo en horas nocturnas.

Patrón cognitivo – perceptual. Incapacidad para comprender y ejecutar órdenes sencillas. Disartria. Alteraciones de la comprensión y expresión del

lenguaje hablado. Puede presentar lentitud y torpeza mental. Es posible que presente hemianopsia homónima y visión

lateral

Patrón de auto percepción - auto concepto Puede mostrar ignorancia del lado afectado En ocasiones podemos observar que presenta menosprecio

por si mismo. Se ve asimismo con las capacidades metales y motoras

mermadas. Si se trata de una persona joven, a menudo, ve mucho más distorsiona da su imagen corporal.

Patrón de rol Relaciones La habilidad emocional en algunas ocasiones. Pueden existir

cambios en los comportamientos hacia los demás, en ocasiones agresividad.

Evitan relacionarse por vergüenza a su situación

Diagnóstico

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Dolor RC fractura de cráneo MP facies de algia, verbalización del paciente

Alteración de la eliminación intestinal y vesical: incontinencia RC la afectación neuromuscular MP no tener control de esfínteres

Alteración en la percepción sensorial: visuales, auditivas, olfatorias, táctiles, cinéticas RC alteración en la integración, la transmisión o la recepción sensoriales MP ceguera, sordera.

Riesgo déficit potencial del volumen de líquidos, relacionado con el tratamiento diurético, restricción de líquidos

Riesgo de incontinencia urinaria relacionado con deterioro sensitivo y motor

PLANEACIÓN

Deficiencia de la deglución relacionado con afección de pares craneales manifestado por incapacidad para deglutir

Objetivo: recuperar y conservar la capacidad de deglutir dentro de los límites impuestos por la disfunción neurológica

Posición decúbito lateral Sonda nasogastrica si la lesión no es en base

de cráneo

Alteración de al eliminación de orina y heces relacionado con efecto de medicamentos, diminución de líquidos y alimentos.

Buscar signos de distensión abdominal, así como presencia de costras alrededor del meato urinario.

Instalación de sonda a permanencia Estudios de densidad de orina y presencia de

glucosa en ella, ya que una complicación de los esteroides es la hiperglucemia

Ineficacia de la respiración relacionado con disfunción neurológica manifestado por periodos de apnea y bradipnea.

Objetivo: restablecer la frecuencia respiratoria Valorar el libre flujo de aire por las vías

respiratorias

Riesgo de déficit potencial del volumen de líquidos, relacionado con el tratamiento diurético, restricción de líquidos

Objetivo: mantener el balance hídrico

Vigilar la turgencia de la piel y mucosas. Así colmo la osmolaridad de la orina, en busca de signos de deshidratación

En caso de administrar líquidos por vía endovenosa, hay que cerciorarse del goteo lento

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

CARBAMECEPINA Tratamiento de la epilepsia, también se emplea para tratar el dolor de la neuralgia del trigémino verdadera.

FENOBARBITAL Tratamiento de las crisis parciales simples y convulsiones o crisis epilépticas, tétanos, eclampsia, meningitis.

DIFENILHIDANTOÌNA TX epilepsia, también en la prevención de las crisis en neurocirugía.

ACIDO VALPROICO Se emplea para tratar las crisis simples y complejas.

DIAZEPAM Indicado en caso de ansiedad, espasmo muscular, crisis convulsivas recurrentes.

EVALUACIÓN

Disminución de la presión intracraneal Función intestinal y vesical normal. Integridad tegumentaria Función motora adecuada Autocuidado Secuelas y limitaciones neurológicas

PLAN DE ALTA

Rehabilitación física Promover retorno de la función física Apoyo emocional

MOVILIZACIÓN EN BLOQUE

Se realiza generalmente a pacientes politraumatizados, teniendo como objetivo disminuir los de una lesión primaria o secundaria.

Existen numerosas técnicas de movilización de accidentados, se clasifican en dos categorías:Las dirigidas a enfermos leves.Las dirigidas a lesionados graves.

RIESGO INMINENTE

Si No

Paciente sentado

Paciente en decúbito

Maniobra de Reutteck

Movilización en bloque

Collarín cervical aconsejable

Collarín cervicalCamilla de cucharaPreferible tablero

espinal

Collarín cervicalInmovilización cervical

Camilla de cuchara

Collarín cervicalInmovilización cervical

Colchón de vacio

Collarín cervicalFérula espinal de

Kendrick

ES IMPORTANTE TOMAR EN CUENTA QUE… Antes de realizar cualquier maniobra de

movilización a un accidentado se han de tener presente siempre dos consideraciones:

Nunca se moverá un herido cuando sólo haya un auxiliador. Al menos se precisarán dos auxiliadores para mover adecuadamente a un herido.

Al herido hay que moverle como si fuese un bloque rígido. Es decir, hay que impedir el movimiento voluntario de sus articulaciones. Evitar toda flexión o torsión, transportándolo siempre recto como un poste, a fin de proteger su médula espinal en caso de fractura de la columna vertebral.

Uno de los mejores métodos para la correcta movilización de un accidentado (en ausencia de material de movilización especial: camilla de tijera, colchón de vacío, etc.), es el denominado de "auxiliadores alternos".

Pueden intervenir tres o más auxiliadores, precisándose que la víctima esté en decúbito supino (acostado boca arriba).

Los socorristas se colocarán de rodillas a los lados del herido y procederán así:

Un auxiliador colocará sus manos debajo de la cabeza-cuello y espalda de la víctima.

Otro colocado al mismo lado del anterior, pondrá sus manos debajo de los glúteos y rodillas; El tercero, se colocará al lado opuesto y sujetará la espalda y los muslos, se enlazarán las manos.

Y a la vez, levantarán con suavidad a la víctima, cuando uno de ellos lo indique con su voz.

MOVILIZACIÓN DE ENFERMOS LEVES

PUENTE HOLANDÉS Requiere la actuación de tres enfermeros o/y

camilleros. El enfermo o herido leve situado en el suelo.

Depositar la camilla junto a la víctima. Los tres enfermeros se sitúan sobre la camilla y la víctima. El situado a la cabeza es el que dirige la técnica(esto es general en todas las técnicas) y se posiciona en sentido contrario a los otros dos, mirando los pies del accidentado.

Sujetaremos lateralmente los hombros, pelvis y pantorrillas.

PUENTE SIMPLE:

Precisa la colaboración de cuatro enfermeros o/y camilleros. El enfermo o lesionado situado en el suelo.

Tres de ellos se sitúan encima de la víctima. El situado a la cabeza se posiciona en sentido contrario a los otros dos, mirando hacia los pies del paciente. A la voz de arriba, se levanta la víctima del suelo, lo suficiente para que el cuarto enfermero introduzca una camilla bajo el lesionado.

Sujetar lateralmente hombros, pelvis y pantorrillas.

MÉTODO DE CUCHARA:

Se necesitan tres enfermeros o/y camilleros. Se utiliza este método cuando sólo se puede acceder a la víctima por uno de los lados.

A la voz de "preparados, las tres personas están en el mismo lado, con una rodilla en el suelo y las manos juntas en forma de cuchara por debajo del accidentado. Cada persona debe bloquear su correspondiente región: rodillas, cadera y hombros-cabeza.

A la voz de "arriba", los integrantes bloquean los distintos segmentos de la víctima y la suben hasta el pecho de los rescatadores. Ello supone dar un cuarto de giro al accidentado pero siempre como un único bloque.

MOVILIZACIÓN DE ENFERMOS CON LESIONES GRAVES La técnica manual más completa y segura, es la que

nos proporciona el puente compuesto:

PUENTE COMPUESTO Precisa la colaboración de cinco enfermeros o/y

camilleros. Cuatro de ellos se sitúan encima de la víctima. El

situado en la cabeza se posiciona en sentido contrario a los tres restantes. Un quinto rescatador introduce la camilla debajo del

accidentado. Sujetar lateralmente hombros, pelvis, pantorrillas, el

situado a la cabeza se dedicará a realizar una tracción lineal.

MANIOBRA DE RAUTEK Sirve para extraer a un accidentado del interior de un

automóvil en una "situación de EMERGENCIA" (explosión, incendio, etc.), protegiendo su columna vertebral.

1º-Liberaremos los pies del accidentado si están enganchados con los pedales del vehículo.

2º-El rescatador se aproxima a la víctima desde el lateral. 3º-Deslizamos los brazos por debajo de las axilas del

accidentado. 4º-Con nuestra mano derecha sujetamos las muñecas del

accidentado, con la izquierda traccionamos el mentón y con la mejilla, aplicaremos presión para que la cabeza quede completamente inmovilizada.

5º-Nos movemos lentamente, extrayendo la víctima del interior del vehículo y manteniendo la cabeza-cuello-tronco de la víctima en bloque.

6º-Una vez extraído, lo situamos lentamente sin perder el bloque sobre una camilla, manta, sábana o suelo.