TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0 NECK DISSECTION Vs. WAIT AND SEE Follow up collo ? ? !

TRATTAMENTO DEL COLLO TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0CLINICAMENTE N0

NECK DISSECTION Vs.

WAIT AND SEE

Follow up

collo

????!!

• Che cosa è?

• Perché?

• Quando?

• Come?

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO NEL COLLO N0

Che cosa è un collo cN0?

Assenza di linfoadenopatie:Assenza di linfoadenopatie:

• Alla palpazioneAlla palpazione• Diagnostica per ImmaginiDiagnostica per Immagini

Sensitivity* (%)

Specificity† (%)

Positive Predictive Value‡ (%)

Negative Predictive Value¥ (%)

CT 38-92 81 89

MRI 92 89

Physical examination

72-75 86 30

Pathologic examination

7

* True positives/(true positives+false negatives).

† True negatives/(true negatives+false positives).

‡ True positives/(true positives+false positives).

¥ True negatives/(true negatives+false negatives).

Comparison of Utility of CT, MRI, and Physical Examination in Evaluation of the N0 Neck.

VALUTAZIONE CLINICA

Shockley 1994

CRITERI RADIOLOGICI (Tc-RMN-Ecografia)

• Diametro assiale di 10 mm o + *• Aree di necrosi o cambiamenti cistici• Gruppi di linfonodi con caratteristiche border-line• Estensione pericapsulare• Linfonodi circolari• Gruppi di 3 o più linfonodi con diametro assiale > 8mm all’interno

dell’area di drenaggio del tumore• ECS (bordi irregolari ed alterazione del grasso perilinfinodale)• Bordi (bendefiniti-maldefiniti)• Margini (regolari-irregolari)• Pattern di ecogenicità interna (omogeneo-eterogeneo)• Intensità interna (anecoico-ipoecoico-isoecoico-iperecoico)• Ecogenicità dell’ilo (presente-assente)

*Lo stesso autore in un articolo del 1998 abbassa la soglia delle dimensioni linfonodali “sospette” a 7 mm per il livello II e 6 mm per i restanti livelli

van den Brekel 1990Yusa 1999

Imaging status of the nodes

• Nel 24% dei casi la misurazione anatomo-patologica del linfonodo non corrisponde a quella radiologica

• L’orientamento assiale del linfonodo varia a seconda delle regioni del collo

• Le massime dimensioni del linfonodo non corrispondono alle dimensioni assiali dello stesso

• La necrosi e i cambiamenti cistici del linfonodo sono altamente specifici ma rari in colli cN0

Woolgar 1999

Metastasi Occulte

“...The term “occult” describes nodal metastatic disease which

was not detected by clinical staging investigation…”

Shah 1990

INCIDENZA METASTASI OCCULTE (cN0-pN+)

Primary Site pN+ (%)

Byers 1988

pN+ (%)

Shah 1990

pN+ (%)

Pitman 1997

Oral Cavity

Oropharynx

Hypopharynx

Advanced larynx and supraglottic

45

39

56

26

34

31

17

37

41

36

36

30

MICROMETASTASI

Definizione: singolo o multiplo deposito di cellule neoplastiche intralinfonodali con minima alterazione dell’architettura linfonodale e le cui dimensioni non sono maggiori di 3 mm in qualsiasi livello di sezione del linfonodo.

Woolgar 1999

Tipica micrometastasi a localizzazione subcapsulare: è chiaro che queste piccole metastasi non sono diagnosticabili

anatomo-patologicamente se il linfonodo è sezionato ad un altro livello (EE x40)

PERCENTUALI DI SOLE MICROMETASTASI IN PAZIENTI/COLLI CON METASTASI OCCULTE (cNo-pN+ )

AUTORI %van den Brekel (1992) 10%

Woolgar (1994) 28%*

Woolgar (1995) 37.5%

van den Brekel (1996) 25%*

Woolgar (1997) 39%*

Woolgar (1999) 16%

*percentuali relative a colli trattati chirurgicamente e non a pazienti inclusi nello studio

***van de Brekel 1998 ****Woolgar 1999

• Depositi microscopici di cellule neoplastiche sono impossibili da rilevare all’esame Tc*

• Il 50% delle micrometastasi si ritrovano in linfonodi più piccoli di 5 mm, ed il 25% in linfonodi di dimensioni comprese tra 5 mm ed 1 cm**

• Circa il 25% delle metastasi occulte sono troppo piccole per essere diagnosticate dalle tecniche di imaging***

• La presenza di micrometastasi abbassa la sensibilità delle tecniche di imaging (53% di falsi negativi)****

MicrometastasiMicrometastasi

* Som 1992** Don 1995

• La presenza di micrometastasi abbassa la sensibilità delle tecniche di imaging (53% di falsi negativi)

• I risultati a breve termine dei pazienti con solo micrometastasi erano simili a quelli senza metastasi cervicali

Woolgar 1999

MicrometastasiMicrometastasi

MICROMETASTASIMICROMETASTASI

MICROMETASTASI?

INDICAZIONE A TRATTAMENTO ELETTIVO

pN+ (solo micrometastasi)

Prognosi uguale a pNO

DELAYED THERAPEUTIC NECK DISSECTIONDELAYED THERAPEUTIC NECK DISSECTION

N0

N224%

N38%

N0

N130%

N261%

N39%

cN+ pN+

Shah 2003

N168%

WAIT AND SEE

Klingerman 1994

RESECTION Vs RESECTION+ELECTIVE SNDRESECTION Vs RESECTION+ELECTIVE SND

•STUDIO PROSPETTICO E RANDOMIZZATO•SEDE: LINGUA E PAVIMENTO ORALE•FATTORE DETERMINANTE: SPESSORE DEL T > 4mm

PERCHE’ TRATTARE PERCHE’ TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO CHIRURGICAMENTE UN COLLO

cN0?cN0?

•STADIATIVO

•TERAPEUTICO

•PROGNOSTICO

A SCOPO:

Treatment Tumors Recurring

in Neck (%)

Elective neck dissection 6

Elective radiation 8

Elective combined treatment 10

Wait and See 25

Neck Recurrence After Elective Neck Treatment*

OPZIONI DI TRATTAMENTO DEL COLLO cN0OPZIONI DI TRATTAMENTO DEL COLLO cN0

WEISSLER 1989

QUANDO TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO cN0?

(ELECTIVE NECK DISSECTION)

• PASSAGGIO CHIRURGICO NEL COLLO PER L’ASPORTAZIONE DEL T*

•RISCHIO METASTASI OCCULTE >20%**

*Cantù 1996**Weiss 1994 Byers 2001 Kowalski 2004

“If you are in the neck for any reason, a neck dissection should

be seriously considered”

Hayes Martin

CLINICICLINICI ISTO-PATOLOGICIISTO-PATOLOGICI

FATTORI CHE DETERMINANO IL FATTORI CHE DETERMINANO IL RISCHIO DI METASTASI LINFONODALIRISCHIO DI METASTASI LINFONODALI

Predictor Favorable Unfavorable

Primary site Lower gingiva

Buccal mucosa

Maxillary antrum

Glottic larynx

Oropharynx

Hypopharynx

Tumore size T1-T2 T3-T4

Tumor thickness

Oral cavity

Pharynx

≤ 2mm

≤ 4mm

> 2mm

> 4mm

Degree of differentiation Well differentiated Moderately differentiated

Poorly differentiated

Perineural or vascular invasion

Absent Present

Angiogenesis Low level High level

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI METASTASI OCCULTE

Goepfert 1984Crissman 1984 Spiro 1986

Williams 1994 Ambrosch 1995Byers 1998

INCIDENZA DELLE METASTASI LINFONODALI IN RELAZIONE ALLA SEDE

Lindberg 1972Shah 2003

Byers 1988

T STAGE E SEDE DEL TUMORET STAGE E SEDE DEL TUMORE

SEDE DEL TUMORE PRIMITIVO

T1-2 T3-4

LINGUA MOBILE 18.6 31.6

PAVIMENTO ORALE 18.6 26.3

GENGIVA INFERIORE 11.5 13.3

MUCOSA GENIENA 0 0

TRIGONO RETROMOLARE 36.4 33.3

TONSILLA 0 0

BASE LINGUA 0 50

PARETE DEL FARINGE 20 62.5

LARINGE GLOTTICA 21.4 44

LARINGE SOPRAGLOTTICA 30.8 25

IPOFARINGE

(SENO PIRIFORME)

66.7 55.2

Byers 1986

CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE ISTOMORFOLOGICHE DEL ISTOMORFOLOGICHE DEL

TUMORETUMORE

< 4 mm 8% < 5 mm 0% < 2 mm 13% > 4 mm 48% 5-10 mm 45% 2-9 mm 46%

> 10 mm 80% > 9 mm 65%

O’Brien et al. 2003 Steinhart e Kleinsasser 1993 Shah 2003

TUMOR THICKNESSTUMOR THICKNESS

FATTORI DI RISCHIO MICROSCOPICI DI METASTASI OCCULTE

Hiratsuka 1997

TUMOR-HOSTINTERFACE

GRADING ISTOLOGICOGRADING ISTOLOGICO

0

20

40

60

80

100

G1 G2 G3

Grading

Giacomarra 1999

MARKERS MOLECOLARI(indagini immunoistochimiche)

• REGOLATORI DEL CICLO E DELLA PROLIFERAZIONE CELLULARE(cyclin D1, p16, Ki67, p21, Rb, bcl-2)

• FATTORI PRO- E ANTI-APOPTOTICI(survivina, p53 )

• FATTORI ANGIOGENETICI(VEGF)

• REGOLATORI DEL POTENZIALE METASTATICO(molecole di adesione e metalloproteinasi)

Schliephake 2003 Schimming 2004 Jayasurya 2004 Sotiriou 2004

Sparano 2004

RND MRND SNDRND MRND SND

TRATTAMENTO CHIRURGICO cN0TRATTAMENTO CHIRURGICO cN0

BOCCA 1967

LINDBERG 1972BYERS 1988SHAH 1990

CRILE 1906

CAVO ORALE

SONDSOND

Valutazione del rischio relativo

I carcinomi del cavo orale danno principalmenteI carcinomi del cavo orale danno principalmente metastasi alle regioni alte del collometastasi alle regioni alte del collo (I-II-III)(I-II-III)

Fish 1964Fish 1964Haagensen 1972 Haagensen 1972 Lindberg 1972Lindberg 1972Molinari 1977Molinari 1977Byers 1985Byers 1985Shah 1990 Shah 1990 Woolgar 1999Woolgar 1999

60%

50%

25%

3%

2%

Shah 2003Shah 2003

PERCHE’ SND?

• RIDURRE MORBILITA’ (DEFICIT SENSITIVI E DISFUNZIONI ALLA SPALLA)

• LIVELLO V

Remmler 1986Short 1984

Shoulder syndrome

Dijkstra 2001

Metastasi al V livello

Davidson 1993

III

III

IV

Vb

Vai

Vas

Assenza assoluta di metastasi linfonodali nel livello Vas

Vas=IIb

Hamoir 2005

BASE LINGUA IN cN0

MRND TIPO IIIBilaterale

Byers 1988

Mukherji 2001

SND è tecnicamente più difficile da eseguire rispetto ad un MRND

Deve essere eseguito da chirurghi esperti

MRND Vs SND

• HANNO LO STESSO VALORE STADIATIVO?

• TASSO DI RECIDIVA COMPARABILE?

• LA RECIDIVA NEL COLLO AVVIENE ALL’INTERNO DELLA SND?

SND RISULTA AVERE VALORE STADIATIVO QUANDO:

•pN0•Presenza di sole micrometastasi

Byers 1985Byers 1988Medina 1989Kowalski 1998

MRND: tasso di recidiva 16/491 (3.3%)SOND: tasso di recidiva 47/688 (6.8%)

Leemans 1998Brazilian Head and Neck

Cancer Study Group 1998

TASSO DI RECIDIVA COMPARABILE?

MRND: tasso di recidiva 7/76 (9%)SOND: tasso di recidiva 6/72 (8%)

NO SI

Attenzione!

• Mancanza di oggettività ed omogeneità

• Necessità di studi prospettici comparativi randomizzati

Valutazione di variabili:1. Stage 2. Grading 3. Sede (studi di SND di T in sedi specifiche-MRND varie sedi)4. RT postoperatoria5. Conversione di SND in MRND in caso di “frozen sections”+?

Dove avviene la recidiva dopo SND?

1. All’interno del campo di dissezione

2. Al di fuori del campo di dissezione

In base a questa valutazione possiamo capire la reale

efficacia della SND?

•Byers1985:74% all’interno del SND•Spiro1988:58.4% al di fuori

• Valutare RT post (su tutto il collo?) (Byers 1999)• Pathologic status del collo (Byers 1999)

Carvalho 2000

La maggior parte delle recidive nel collo dopo RT

Recidiva più correlata all’aggressività del tumore che al tipo di svuotamento

Histopathologic Characteristic Contrast Recurrence-Free Survival, %

No.of lymph nodes involved

Extracapsular disease

Extracapsular extension

Invasion of vascular/lymphatic space

Invasion of soft tissue

Invasion of jugular vein

Adherence to nervers

Desmoplastic lymph pattern

≥ 4 vs 1 to 3Gross and/ or microscopic vs no

Gross vs microscopic

Yes vs no

Yes vs no

Yes vs no

Yes vs no

Yes vs no

51 vs 79

54 vs 91

41 vs 68

42 vs 95

50 vs 84

27 vs 75

50 vs 75

32 vs 86

Olsen 1994

Caratteristiche linfonodali come presagio di recidiva

Efficacia di SND dipende:• Caratteristiche intrinseche del tumore• Esperienza del chirurgo• Valutazione clinica del collo• Limiti anatomici da definire

Spiro1996: dissezione della catena giugulare partendo + posteriormente: minor tasso di recidiva

Byers 1997:Dissezione IIB e IIIB

Dissezione linfonodi tra SCM e seg. Prox del XI n.c. (recesso sottomuscolare)

Skip al IV livello per ca lingua

RECESSO SOTTOMUSCOLARERECESSO SOTTOMUSCOLARE

Dissezione del livello IIB e IIIBDissezione del livello IIB e IIIB

•Incidenza di metastasi del 10% per T2-T3 No della lingua•Incidenza di metastasi del 33% per tumori della parotide o della cute•Assenza di metastasi se il livello IIa non è coinvolto

Corlette 2005Elsheikh 2005

DREANAGE ROUTE

Progressivo coinvolgimento (Orderly spread) dei linfonodi prossimi al tumore (livelli I e II)

“Erratic spread” (skipping and peppering) per i tumori della lingua

ERRATIC PATTERN OF THE TONGUE

• Drenaggio linfatico complesso con una “Fast track” ai linfonodi giugulo-omoiodei (Skipping livello IV)

• Peppering

Woolgar 1999

SKIP METASTASES: 15.8%

NECESSITA’ DI INCLUDEREIL LIVELLO IIB,IIIB E IV NELLO

SVUOTAMENTO SOVRAOMOIODEO PER CA LINGUA

EXTENDED SUPRAOMOHYOIDNECK DISSECTION (I-IV)

Byers 1997

SOND SOND (I-III)(I-III) Vs SOND Vs SOND (I-IV)(I-IV)

• SOND (I-III): RIMOZIONE DEL 60-70% DEI LINFONODI A RISCHIO DI METASTASI

•SOND (I-IV): RIMOZIONE DEL 80-94% DEI

LINFONODI A RISCHIO DI METASTASI

Lydiatt 1993

•13/49 ESOHND contenevano metastasi occulte•10% localizzate al livello IV•2/5 casi solo coinvolgimento del livello IV (SKIP)•3.6% di complicanze (dotto toracico)

Crean 2003

EXTENDED SUPRAOMOHYOID NECK DISSECTION (I-IV)

Metastasi livello IV in cN0Autore (Anno) % Note

Shah ( Cancer 1990) 3%3% 6/192pz.

Shah (Am J Surg 1990) 9%9% 20% in cN+

Li (1996) 3.2%3.2% 153 pz. (93 cNo-60 pN+)

Byers (1997) 4.8%4.8% 15.8%15.8% (cNo-cN(cNo-cN++))

Woolgar (1997) 9%9%

Brazilian HNCG (1998) 6.6% 6.6% (5/76pz.)(5/76pz.)

2.63% skip IV liv. (2/76 pz.)

Woolgar (1999) 5.5%5.5% Lingua (skip diretta IV liv o skip II-IV liv.)

Khafif (2001) 4%4% Lingua

Crean (2003) 10%10% 49 Pz.(14 lingua,16 pavimento orale, 6 trigono; 39% T4)

SND è efficace quanto MRND se:

1. Vengono rimossi i livelli “anatomicamente appropriati”

2. Valutazione clinica (FN dopo RM e TC)3. Conoscenza (caratteristiche intrinseche del tumore)

4. Esperienza del chirurgo (valutazione delle effettive indicazioni ed eccezioni nell’eseguire questa procedura+surgical skilling)

5. RT postoperatoriapN+

Tumore particolarmente “aggressivo” (Grading, T3-T4, Sede, Margini)

Nostra esperienzaNostra esperienza

N+ INTRAOPERATORI

pN+pN+

pN0o

micrometastasi

STADIATIVO RT POSTOPERATORIA

RECIDIVA NEL COLLOFOLLOW-UP

CURE PALLIATIVERND

Wait&See

NO

COLLO cN0

SND MRND

Rischio metastasi occulte>20%Passaggio chirurgico nel collo

Valutazione delle variabili

SI

FOLLOW-UPpN0

Base lingua