View
233
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
YÜKSEK RİSKLİ
PROSTAT KANSERİ
Dr. Can ÖBEK
İstanbulÜniversitesi Cerrahpaşa TF, Üroloji ABD
Prof. Dr. İlknur Bilkay GÖRKEN
Dokuz Eylül ÜTF,
Radyasyon Onkolojisi
Prof. Dr. Bülent KARABULUT
Ege ÜTF Tıbbi Onkoloji BD
Doç. Dr. Bülent AKDOĞAN
Hacettepe ÜTF, Üroloji ABD
Yüksek Riskli Hasta :
Yeni tanıda %20-35
Hangi hastalar yüksek riskli ?
‘….hard to define, but I know it, when I see it’
Yargıç Stewart 1964
Yüksek Riskli Hasta:
Klinik ≥T3a
veya
Gleason skor 8-10
veya
PSA ≥20 ng/ml.
Çok Yüksek Riskli Hasta:
cT3b-4, N0 veya
herhangi T, N1
Klinik olarak Heterojen
Joniau S. et al. Eur Urol, in press
Genomik olarak heterojen
Ross AE et al. Nature 2014
Multidipliner Yaklaşım
Multimodal Tedavi
EAU 2014
CERRAHİ
RADYOTERAPİ
EAU 2015
68 yaş, PSA 16, cT3a, GS:4+4:8 – 7/12 odak
CERRAHİ Tedavi ile başlarım
RADYOTERAPİ ile başlarım (HT ile birlikte)
Yalnızca HORMONAL Tedavi veririm
Siz Olsaydınız,
Ne Yapardınız?
Yüksek Riskli Hastalıkta Temel
Prensip
Primer tümörün etkin tedavisi şart !
Lokal kontrol için,
Sistemik yayılımı önlemek için.
Bu prensibin yaş sınırı yoktur
Chang et al. Nature 2014;11:308
T3/Yüksek risk - Tedavide
Paradigma Değişimi?
2010 yılından sonraki retrospektif veriler, yüksek
riskli hastada cerrahi sonuçlarının daha iyi
olduğunu gösteriyor….
Risk arttıkça, (olumlu) fark cerrahi lehine artıyor…
Lokal ileri / yüksek riskli hastalıkta uzun yıllar
altın standart kabul ettiğimiz radyoterapi, yerini
cerrahiye mi bırakıyor/bıraktı?
Sooriakumaran P. BMJ 2014; 348:1502
Boorjian SA Cancer 2011; 2883
Cooperberg MR et alCancer 2014;116:5226
Zelefsky MJ et al. J Clin Oncol 2010;9:1508
Hoffman RM et al. J Natl Cancer Inst;2013;105:711
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
GSK RP %8-10 daha iyi BYSK RP daha iyi KÖSK RP daha iyi p< .05 UMSK RP daha iyi
YAŞ PSA GS TAKİP KISA (RP) EK HASTALIK TEKNİK ESKİ p< .05 PLNI YOK DOZLAR DÜŞÜK AHT ORANI DÜŞÜK
Yüksek riskli hasta sayısı az
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Lancet 2014
(SEER data) BJU Int, 2011
1998-2005 yılları arası 3095 lokal ileri evre hasta
Zelefsky et al, J Clin Oncol 28:1508; 2010
XRT
RP
Low Risk High Risk
Cancer 116:5226, 2010
Comparative risk-adjusted mortality outcomes following primary
surgery, radiation therapy, or androgen deprivation therapy for
localized prostate cancer
Matthew R. Cooperberg, MD, MPH(1),†, Andrew J. Vickers, PhD(2), Jeanette M. Broering, RN,
MS, MPH(1), Peter R. Carroll, MD, MPH(1), and the CaPSURE Investigators(1) Department of Urology, UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, San
Francisco, CA
(2) Department of Epidemiology and Biostatistics, Memorial-Sloan Kettering Cancer Center, New
York, NY
Abstract
Purpose—No adequate randomized trials comparing active treatment modalities for localized
prostate cancer have been reported. We analyzed risk-adjusted cancer-specific mortality outcomes
among men undergoing radical prostatectomy, external-beam radiation therapy, or primary
androgen deprivation therapy.
Methods—The CaPSURE registry comprises men from 40 urologic practice sites followed
prospectively under uniform protocols, regardless of treatment. 7538 men with localized disease
were analyzed. Prostate cancer risk was assessed using the Kattan preoperative nomogram and the
Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA) score, both well-validated instruments
calculated from clinical data at the time of diagnosis. A parametric survival model was constructed
to compare outcomes across treatments, adjusting for risk and age.
Results—226 men died of prostate cancer during followup. Adjusting for age and risk, the
hazard ratio for cancer-specific mortality relative to prostatectomy was 2.21 (1.50–3.24) for
radiation, and 3.22 (2.16–4.81) for androgen deprivation. Absolute differences between
prostatectomy and radiation therapy were small for men at low risk, but increased substantially for
men at intermediate and high risk. These results were robust to a variety of different analytic
techniques including competing risks regression analysis, adjustment by CAPRA rather than
Kattan score, and examination of overall survival as the endpoint.
Conclusions—Prostatectomy for localized prostate cancer was associated with a significant and
substantial reduction in mortality relative to radiation or androgen deprivation monotherapy.
Although not a randomized study, given the multiple adjustments and sensitivity analyses it is
unlikely that unmeasured confounding would account for the large observed differences in
survival.
Keywords
prostate neoplasms; comparative effectiveness; surgery; radiation; hormonal therapy; CaPSURE
†To whom correspondence should be addressed: University of California, San Francisco, Box 1695, 1600 Divisadero St, A-607, SanFrancisco, CA 94143-1695, tel (415) 885-3660, fax (415) 885-7443, mcooperberg@urology.ucsf.edu.
NIH Public AccessAuthor ManuscriptCancer. Author manuscript; available in PMC 2011 November 15.
Published in final edited form as:
Cancer. 2010 November 15; 116(22): 5226–5234. doi:10.1002/cncr.25456.
NIH
-PA
Auth
or M
anu
scrip
tN
IH-P
A A
uth
or M
an
uscrip
tN
IH-P
A A
uth
or M
anu
scrip
t
Boorjian SA Eur Urol 2012;61:664
•1987-1997 yılları arasında, 843 cT3 hasta
•pT2 %26 hastada downstaging
•170 hastada salvage RT
•319 hastada salvage HT
•354 hasta ek tedavisiz
BJU Int, 2012 Mayo Clinic
OLGULAR
1. Haluk, 74 yaş
Aktif, sağlıklı
PSA: 48, GS: 4+4:8,
Bx: 4/8 kor (+) ve SV (+)
Kemik sintigrafisi (-)
pT3bNxM0
Neoadjuvan Hormonal Tedavinin
Radyoterapiye
Katkısı nedir ?
Süresi ne kadar olmalıdır ?
Neoadjuvan Hormonal Tedavi (Kısa / Uzun) Süreli
Yüksek Doz RT AHT Etkisi?
Lancet Oncol 2011;12:451-459
Mutlak Yarar %10.1
Mutlak Yarar %11.5
Mutlak Yarar %11.7
YRPK’de RT ile birlikte uygulanan uzun süreli HT biyokimyasal, lokal ve uzak başarısızlığı anlamlı olarak azaltmaktadır. KÖS açısından anlamlılığa yakın trend görünmektedir.
SONUÇ
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Neoadjuvan Hormonal Tedavi (Kısa / Uzun) Süreli
Haluk, 74 85 yaş
PSA: 48, GS: 4+4:8,
Bx: 4/8 kor (+) ve SV (+); T3bNxM0
3 ay neoadjuvan HT
Nisan 2003:
SV 63Gy, Prostat 73.8Gy 3 boyutlu konformal RT
HT (LHRHa): 2 yıla tamamlanıyor
Komplikasyon yok
11 yıl sonra PSA: 0.05
Doc. Dr. Şefik İğdem izniyle….
Yüksek riskli hasta,
yaşa bakmaksızın
tedavi ile
hastalıksız olup,
Uzun yıllar yaşayabilir
Yüksek Riskli Hastalık
Lokal ve/veya sistemik nüks olasılığı
yüksek hasta
Salih Y 64, Emekli, 172, 80kg.,Karnofsky 90
Birkaç yıldır idrar yakınmaları
Eylül 2010 da akut idrar retansiyonu, sondalı
PSA: 150; muayene: bilateral T3
Ekim 2010 bx: 12/12 odakta GS 4+5:9 adeno ca;
perinöral invazyon, periprostatik dokuda invazyon
MR: PZ da yaygın tümör, bazı alanlarda kapsül
dışı uzanım mevcut
Kemik sintigrafisi (-)
Salih Y
Femoral varis op 1960; Apendektomi 1970;Acık kolesistektomi: 1991, sol ing herni tamiri 2001;
Ailede P ca yok;
baba bph ameliyatı olmus ve MI ile kaybedilmis
ED yok: Ereksiyon İslevi Uluslararası Formu: 22/30
Tedavi?
T3 Hastalıkta Sinir Kouyucu Cerrahi
Yapılabilir Mi?
Ekstrakapsüler hastalık riski yüksek ise sinir korumayın; cT2c veya cT3, GS >7 veya tek korda GS >6 olan tarafta MP-MRI bu karara orta-üksek risk grubunda yardımcı olabilir
Sinir korumama! endikasyonları
EAU Kılavuzları 2014
Yüksek Riskli Hastada
Robot Yardımlı RP uygulanabilir mi?
Platinum Priority – Review – Prostate CancerEditorial by Francesco Montorsi on pp. 928–930 of this issue
The Role of Robot-assisted Radical Prostatectomy and Pelvic
Lymph Node Dissection in the Management of High-risk Prostate
Cancer: A Systematic Review
Bertram Yuha,*, Walter Artibani b, Axel Heidenreichc, Simon Kimmd, Mani Menone,
Giacomo Novara f, Ashutosh Tewari g, Karim Touijer d, Timothy Wilsona, Kevin C. Zornh,
Scott E. Eggener i
aCity of Hope Cancer Center, Duarte, CA, USA; bUniversity Hospital of Verona, Verona, Italy; cUniversity of Aachen, Aachen, Germany; dMemorial Sloan-
KetteringCancer Center, New York, NY, USA; eHenry Ford Hospital, Detroit, MI, USA; f University of Padua, Padua, Italy; gWeill Cornell Medical College, New
York, NY, USA; hUniversity of Montreal Hospital Center, Montreal, Canada; i University of Chicago Medicine and Biological Sciences, Chicago, IL, USA
EUROPEAN UROLOGY 65 ( 2014) 918–927
avai lable at www.sciencedi rect .com
journal homepage: www.europeanurology.com
Article info
Article history:
Accepted May 8, 2013
Published online ahead of
pr int on May 18, 2013
Keywords:
Prostate cancer
Prostatectomy
High risk
Robotic
Lymph node dissection
Please visit
www.eu-acme.org/
europeanurology to read and
answer questions on-line.
The EU-ACMEcredits will
then be attributed
automatically.
Abstract
Context: Theroleof robot-assisted radical prostatectomy (RARP) for men with high-risk
(HR) prostate cancer (PCa) has not been well studied.
Objective: To evaluate the indications for surgical treatment, technical aspects such as
nerve sparing (NS) and lymph node dissection (LND), and perioperative outcomes of
men with HRPCa treated with RARP.
Evidence acquisition: A systematic expert review of the literature was performed in
October 2012, searching the Medline, Web of Science, and Scopus databases. Studies
with apreciseHRdefinition, roboticfocus,and reportingof perioperativeandpathologic
outcomes were included.
Evidencesynthesis: Atotal of 12papers(1360patients) evaluatingRARPin HRPCawere
retrieved. Most studies (67%) used the D’Amico classification for defining HR. Biopsy
Gleason grade 8–10 was the most frequent HR identifier (61%). Length of follow-up
ranged from 9.7 to 37.7 mo. Incidence of NSvaried, although when performed did not
appear to compromise oncologic outcomes. Extended LND (ELND) revealed positive
nodes in up to a third of patients. The rate of symptomatic lymphocele after ELND was
3%. Overall mean operative timewas168 min, estimated blood losswas189 ml, length
of hospital stay was 3.2 d, and catheterization time was 7.8 d. The 12-mo continence
rates using ano-pad definition ranged from 51%to 95%with potency recovery ranging
from 52%to 60%. The rate of organ-confined disease was 35%, and the positive margin
ratewas35%.Three-year biochemical recurrence–free survival ranged from 45%to86%.
Conclusions: Although theuseof RARPfor HRPCahasbeen relatively limited, it appears
safe and effective for select patients. Short-term results are similar to the literature on
open radical prostatectomy. Variability exists for NSand thetemplate of LND, although
ELNDimprovesstagingandremovesahigher number of metastaticnodes.Further study
is required to assess long-term outcomes.
# 2013 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
* Corresponding author. City of Hope National Cancer Center, Urologic Oncology,
1500 E. Duarte Road, Duarte, CA 91010, USA. Tel. +1 626 256 4673; Fax: +1 626 301 8285.
E-mail address: byuh@coh.org (B. Yuh).
0302-2838/$ – see back matter # 2013 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.05.026
Platinum Priority –Review – Prostate CancerEditorial by Francesco Montorsi on pp. 928–930 of this issue
The Role of Robot-assisted Radical Prostatectomy and Pelvic
Lymph Node Dissection in the Management of High-risk Prostate
Cancer: A Systematic Review
Bertram Yuha,*, Walter Artibani b, Axel Heidenreichc, Simon Kimmd, Mani Menone,
Giacomo Novara f, Ashutosh Tewari g, Karim Touijer d, Timothy Wilsona, Kevin C. Zornh,
Scott E. Eggener i
aCity of Hope Cancer Center, Duarte, CA, USA; bUniversity Hospital of Verona, Verona, Italy; cUniversity of Aachen, Aachen, Germany; dMemorial Sloan-
KetteringCancer Center, New York, NY, USA; eHenry Ford Hospital, Detroit, MI, USA; f University of Padua, Padua, Italy; gWeill Cornell Medical College, New
York, NY, USA; hUniversity of Montreal Hospital Center, Montreal, Canada; i University of Chicago Medicine and Biological Sciences, Chicago, IL, USA
EUROPEAN UROLOGY 65 ( 2014) 918–927
avai lable at www.sciencedi rect .com
journal homepage: www.europeanurology.com
Article info
Article history:
Accepted May 8, 2013
Published online ahead of
pr int on May 18, 2013
Keywords:
Prostate cancer
Prostatectomy
High risk
Robotic
Lymph node dissection
Please visit
www.eu-acme.org/
europeanurology to read and
answer questions on-line.
The EU-ACMEcredits will
then be attributed
automatically.
Abstract
Context: Theroleof robot-assisted radical prostatectomy (RARP) for men with high-risk
(HR) prostate cancer (PCa) has not been well studied.
Objective: To evaluate the indications for surgical treatment, technical aspects such as
nerve sparing (NS) and lymph node dissection (LND), and perioperative outcomes of
men with HRPCa treated with RARP.
Evidence acquisition: A systematic expert review of the literature was performed in
October 2012, searching the Medline, Web of Science, and Scopus databases. Studies
withapreciseHRdefinition, roboticfocus,andreportingof perioperativeandpathologic
outcomes were included.
Evidencesynthesis: Atotal of 12papers(1360patients) evaluatingRARPinHRPCawere
retrieved. Most studies (67%) used the D’Amico classification for defining HR. Biopsy
Gleason grade 8–10 was the most frequent HR identifier (61%). Length of follow-up
ranged from 9.7 to 37.7 mo. Incidence of NSvaried, although when performed did not
appear to compromise oncologic outcomes. Extended LND (ELND) revealed positive
nodes in up to athird of patients. Therateof symptomatic lymphocele after ELNDwas
3%. Overall mean operative timewas168 min, estimated blood losswas189 ml, length
of hospital stay was 3.2 d, and catheterization time was 7.8 d. The 12-mo continence
ratesusing ano-pad definition ranged from 51%to 95%with potency recovery ranging
from 52%to 60%. The rate of organ-confined disease was 35%, and the positive margin
ratewas35%.Three-year biochemical recurrence–free survival ranged from 45%to86%.
Conclusions: Although theuseof RARPfor HRPCahasbeen relatively limited, it appears
safe and effective for select patients. Short-term results are similar to the literature on
open radical prostatectomy. Variability exists for NSand thetemplateof LND, although
ELNDimprovesstagingandremovesahigher number of metastaticnodes.Further study
is required to assess long-term outcomes.
# 2013 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
* Corresponding author. City of Hope National Cancer Center, Urologic Oncology,
1500 E. Duarte Road, Duarte, CA 91010, USA. Tel. +1 626 256 4673; Fax: +1 626 301 8285.
E-mail address: byuh@coh.org (B. Yuh).
0302-2838/$ – see back matter # 2013 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.05.026
• D’Amico yüksek risk, 12 makale
• Gleason 8-10 (%60), T2 oranı (%35)
• Kontinans %51-95, potans %52-60
• PSM %35
• 3-yıllık BRS %45-86
Yuh B, Eur Urol 2014;65:918
Salih Y, 64
23.11.2010 RP + gLND
GS: 5+4:9
Yaygın perinöral invazyon
Tümör prostat hacminin yaklaşık %90’ı
Kapsül invazyonu var; prostat dışı yayılım var;
multifokal cerrahi sınır pozitif
SV invazyonu yok,
34 lenf nodunda metastaz yok ! (Briganti Nomo.:%80)
pT3a,N0M0 R+
Ekstraprostatik yayılım-Perinöral Inv.
Gleason 5
Prostat Dışı Yayılım
Cerrahi Sınır Pozitif
Salih Y, 64
23.11.2010 RP + gLND
GS: 5+4:9
Yaygın perinöral invazyon
Tumor prostat hacminin yaklaşık %90
Kapsül invazyonu var; prostat dışı yayılım var; multifocal cerrahi sınır pozitif
SV invazyonu yok,
34 lenf nodunda metastaz yok !
EK TEDAVİ ?
Adjuvan ve Kurtarma
Radyoterapileri Nelerdir ?
Hangi hastalar için uygundur?
RRP Sonrası Adjuvan / Kurtarma RT
Prospektif Randomize Çalışmalar
1-EORTC-22911
2-SWOG -8794
3-ALMAN AR0-9602/AUO-0995
ADJUVAN RT İLE BİYOKİMYASAL YİNELEMESİZ SAĞKALIM HASTALIKSIZ SAĞKALIM (1,2) GENEL SAĞKALIM (2) AVANTAJI (+)
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
RP sonrası yüksek lokal rekürrens riski taşıyan pT3N0 hastalar(CS+(en riskli faktör), kapsül rüptürü ve/veya SVI+), PSA < 0.1 ng/mL
1.Üriner fonksiyonların düzelmesinden sonra cerrahi yatağa erken A RT
2. Aktif sürveyans ve PSA 0,5 ng/ml’yi geçmeden
kurtarma RT.
Guıdelines on Prostate Cancer, Europian Association of Urology Update Aprıl 2014
Adjuvan RT Öneriler
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Prospektif Randomize Çalışmalar
1-RTOG- 8531
2-RTOG- 9601
ADJUVAN RT+ HT İLE BİYOKİMYASAL YİNELEMESİZ SAĞKALIM (1,2) UZAK METASTAZSIZ SAĞKALIM (1,2) GENEL SAĞKALIM (1) AVANTAJI (+)
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Adjuvan RT / Hormonal Tedavi
Adjuvan RT Sorular
RADİCALS
MRC
NCI CANADA Erken Post-op / Erken Kurtarma
RADİCALS Hormon Süresi (AHT) 6 ay / 2 yıl
EORTC Adjuvan HT/ RT
RTOG-0534 Kısa / Uzun HT (4 ay/ 6 ay) Pelvik RT / Prostat Yatak
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Salih Y
Tam kontinan olduktan sonra Mart 2011 (post-op 4 ay)
66 Gy loja radyoterapi; PSA: 0.4
Mayısta makroskopik hematuri, sistoskopide mesande yaygın nekrotik materyel; Sitoloji neg.
Enkontinans – günde 3 pet
Eylül 2012 PSA 0.003
Ocak 2013 PSA: 0.14
Nisan 2013 PSA: 0.7
RP sonrası Hormonal Tedavi
Ne Zaman / Kime Verilmeli?
Salih Y.
Bicalutamide 150 mg. (Nisan 2013)
Haziran 2013 PSA 0.01
MR: özellik yok
Ekim 2013 PSA: 0.015
Mart 2014: PSA: 0.003
Eylül 2014: PSA: 0.005
150 PSA
12/12 odak: GS:9
Tanı sonrası 5. yıla
girdi
Gösterilebilir
metastaz olmayan
hastada,
primer tümörün
tedavisi oldukça
uzun sağkalım
sağlayabilir
Yaşar H.
T3, PSA: 12.5, Bx: 3/6, GS:3+4:7,
Radyoterapi 1998 – ABD (63 yaş)
2007 de PSA 4-5 civarında, hasta huzursuz
2009 da PSA: 9, hasta 10 günde bir PSA baktırıyor /73 yaş
Rektal Muayene normal; kemik sintigrafisi (-)
Ko-morbidite: hipertansiyon, obez, gecirilmis PE – kumadinize, son aylarda sıkısma tarzında enkontinansı var ve antikolinerjiklere oldukca iyi yanıt verdi
Radyoterapi sonrası nüks kriteri nedir?
• EBRT sonrası PSA başarısızlığı ASTRO tanımı: Ardışık üç ölçümde PSA’nın yüksek
bulunması. En düşük PSA düzeyiyle ilk yükselmeye başladığı sürenin ortası yineleme zamanı olarak kabul edilir. Veri sunumu yapılacaksa minimum 2 yıl izlem gerekli. (IJROBP 1997;37:1035-41)
Phoenix tanımı: En düşük PSA düzeyi + ≥ 2 ng/mL. Başarısızlık zamanı o anki zaman, ASTRO’daki “backdating” yok (Roach M ve ark. IJROBP 2006;65:965-74)
Kamat Tanımlaması: EBRT sonrası en az 24. ayda PSA düzeyinin PSA nadir değerinin 1.5 ng/ml üzerine çıkması.
Vancover Tanımlaması: İki ardışık ölçümün yüksek olması ve en az birinin PSA nadir≥ 1.5 ng/ml. Yineleme zamanı; PSA nadir- İlk yüksek değerin ortası veya PSA> 4 ng/ml zamanı
RADİKAL RADYOTERAPİ SONRASI BİYOKİMYASAL YİNELEME
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
• PSA Sıçraması (Bounce): RT sonrası PSA’nın geçici olarak yükselip (genelde < 2 ng/mL) daha sonraki ölçümlerde düşmesi
– BRT sonrası hastaların ~%20’sinde genelde ilk 3 yıl içinde ortaya çıkar (medyan 14 ay).
• <65 yaş, yüksek implant dozu, seksüel aktivite, büyük prostat volümü, risk faktörleridir
– EBRT sonrası ~%10-20’sinde, medyan 9-12 ay içinde ortaya çıkar
– PSA sıçramaları PSA başarısızlığını öngörmez
RADİKAL RADYOTERAPİ SONRASI BİYOKİMYASAL YİNELEME
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Radyoterapi Sonrası Nüks
Olasılığında Biyopsinin Yeri Nedir
Radyoterapi Sonrası Biopsi
EPRT sonrası (+) biopsi oranı süreye bağlı olarak değişir.
@ 13. ay %51 30 ay %30
(+) Biopsi klinik anlamlı hastalığı göstermez.
Prostat bez epitelinde belirgin radyasyon etkisi (+)
Rezidüel tümör/ RX atipisi ayırımı güç
Deneyimli patolog gerektirir.
Crook JM ve ark. Urology 1995;45:624-631
Radyoterapi Nüksünde Hastaya
Yaklaşım
Algoritması Nasıl Olmalı?
Radyoterapi sonrası lokal nükste cerrahi
?
Komplikasyonları ve uygulama
yaygınlığı nedir?
Critical Reviews in Oncology/Hematology 88 (2013) 550–563
Salvage therapy of intraprostatic failure after radical external-beam
radiotherapy for prostate cancer: A review
Filippo Alongi a, Berardino De Bari b,∗, Franco Campostrini c, Stefano Arcangeli d,
Deliu Victor Matei e, Egesta Lopci f, Giuseppe Petralia g, Massimo Bellomi g, Arturo Chiti f,
Stefano Maria Magrini b, Marta Scorsetti a, Roberto Orecchia h, Barbara Alicja Jereczek-Fossa h
a Radiotherapy and Radiosurgery, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas, Milan, Rozzano, Italyb Radiotherapy Department, Istituto del Radio di Brescia, University of Brescia, Italy
c Radiotherapy, Legnago Hospital, Legnago, Italyd Radiotherapy, San Camillo Hospital, Rome, Italy
e Urology Department of the European Institute of Oncology, Milan, Italyf Nuclear Medicine, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas, Milan, Rozzano, Italy
g Radiology Department of the European Institute of Oncology and University of Milan, Milan, Italyh Radiotherapy Department of the European Institute of Oncology and University of Milan, Milan, Italy
Accepted 17 July 2013
Contents
1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
2. Definition of recurrence after EBRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
3. Imaging of intraprostatic relapse after EBRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
4. Treatment options . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
4.1. Androgen deprivation therapy (ADT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
4.2. Salvage prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
4.3. Cryotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
4.4. High-intensity focused ultrasound (HIFU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
4.5. External-beam radiation therapy (EBRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
4.6. Brachytherapy (BRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
5. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
Conflict of interest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Funding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Reviewer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Biographies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
Abstract
Radical external-beam radiotherapy (EBRT) is a standard treatment for prostate cancer (PC) patients. Despite this, the rate of intraprostatic
relapses after primary EBRT is still not negligible. There is no consensus on the most appropriate management of these patients after EBRT
failure. Treatment strategies after PC relapse are strongly influenced by the effective site of the tumor recurrence, and thus the instrumental
evaluation with different imaging techniques becomes crucial. In cases of demonstrated intraprostatic failure, several systemic (androgen
deprivation therapy) or local (salvage prostatectomy, cryotherapy, high-intensity focused ultrasound, brachytherapy, stereotactic EBRT)
∗ Corresponding author at: AO Spedali Civili di Brescia – Istituto del Radio, P.le degli Spedali Civili, 1, 25123 Brescia, Italy. Tel.: +39 030 3995271;
fax: +39 030 396700.
E-mail addresses: bdebari@yahoo.it, berardinodebari79@gmail.com (B. De Bari).
1040-8428/$ – see front matter © 2013 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2013.07.009
Alongi F, CritRev Oncol Hematol 2013;88:550
Chade DC, Eur Urol 2012;61:961
Chade DC, Eur Urol 2012;61:961
Chade DC, Eur Urol 2012;61:961
%20-30 üretral darlık %50 inkontinans
>%80 erektil disfonksiyon
2014 EAU Kılavuzu
Radyoterapi sonrası nükste
fokal tedavilerin durumu nedir?
Kurtarma Brakiterapi
Kurtarma Krioablasyon
Kurtarma HIFU
RT SONRASI NÜKS Tedavi
EAU Kılavuzları 2014
Yaşar H. 73 yaş, 160, 120 kg
Radyoterapi 1998 – ABD
2009 da 9, hasta 10 günde bir PSA baktırıyor
Rektal Muayene normal; kemik sintigrafisi (-)
Ko-morbidite: hipertansiyon, obez, gecirilmis PE – kumadinize, sıkısma tarzında enkontinansı son aylarda var ve antikolinerjiklere oldukca iyi yanıt verdi
NE YAPALIM ?
Yaşar H., 73 yas
Bicalutamide 50 mg ile PSA 1’e inmis; PSA düşüşünden memnun
2010 kriyoterapi – ABD; öncesinde biyopsi : (-)
Dönüşte sepsis – 15 gün yoğun bakım
Sonrasında sondadan kurtulamadı; endoskopide nekrotik doku
Enkontinan; sfinkter düşündü-vaz geçti
2 yıl sonra retansiyon; mesane boynu darlığına insizyon
son durum (2014): PSA: 0
Enkontinansı var ve mesane boynu darlığı - kronik dilatasyon
Uzun soluklu, multimodal
tedavi…
Primer odağın tedavisi
hastalıksız sağkalımda çok
önemli.
Bunun bedeli yan etkiler…
Turgay A. 53 yaş, 168 cm, 78 kg
Idrar yaparken zorlanma, pollakiüri, noktüri
Tetkikte prostat kanseri çıkması üzerine sevkedilmiş.
PSA: 12
Haziran 2009 Bx: GS 4+5:9, 9/10 parça pozitif
Muayenede ‘sol T3 – T4, fikse?’
Kemik Sint (-)
eMR: bilateral yaygın tümör, sol apekse yakın ≤1 cm
alanda kapsül invazyonu, bil SV invazyonu? LAM yok
Turgay A. Erektil Disfonksiyonu var, 10 sene once ESWL, Mide fıtığı,
Ailede prostat kanseri yok
Neoadjuvan Hormonal tedavinin
cerrahide rolü var mı?
Neoadjuvan Kemoterapide Durum
Nedir?
«The use of neoadjuvant androgen-deprivation therapy and chemotherapy either singly or in combination before radical prostatectomy is
generally safe and feasible while reducing prostate volume and tumor burden. However, pathologic complete response rates are low and no
long-term survival benefit has been observed with the addition of neoadjuvant therapies over surgery alone at present, and therefore
preoperative therapy is not the current standard of care in prostate cancer treatment.»
«NCHT is feasible despite high hematotoxicity, with excellent functional results. Significant
downstaging was observed without pCR. NCHT seems to improve the cohort adjusted 5-year bRFS, but
clinical value needs further investigation in randomized trials.»
Lenf nodu diseksiyonu her T3 hastada
yapılmalı mı? Sınırları ne olmalı
Cerrahinin komplikasyonları T1-2
hastalara oranla daha yüksek mi?
Ploussard G, Eur Urol 2014;65:7
Bölge lenfadenektomi
1 limitli
1-3 standart
1-4 genişletilmiş
1-5 Süper genişletilmiş
• cT3 hastalıkta RP, ciddi anlamda artmış cerrahi risk
getirmez, fonksiyonel sonuçlar benzerdir
• Perioperatif morbidite düşük, kontinans iyi ve seçilmiş
vakalarda ereksiyon korunabilir Kelly LS, BJU Int, 2009, Scardino 2009, SEER, Johnstone 2006
Joniau SG, Adv Urol 2012
T3 Hastalarda Radyoterapi Tekniği
Farklı Mı?
T3 Hastalık Teknik
RTOG 0415 (Düşük riskli olgularda hipofx vs konvansiyonel fx.) GTV=Prostat CTV=Prostat PTV=CTV+4-10 mm
RTOG 0126 (Orta riskli olgularda 79.2 Gy vs 70.2 Gy) GTV=Prostat CTV=Prostat+Proksimal BSV (1 cm) PTV=CTV+0.5-1 cm
RTOG 0521 (Yüksek riskli olgularda AB+RT vs AB+RT+KT) Lenfatik ışınlamaya ek olarak GTV=Prostat** (**cT3b hastalıkta GTV=Prostat+Tüm SV) CTV=Prostat+Proksimal BSV PTV=CTV+0.5-1 cm
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Turgay A
Briganti Nomogramına göre Lenfatik
Metastaz Olasılığı: % 35
Lenf Nodları Işınlanmalı Mı?
Pelvik Işınlama- Retrospektif çalışmalar
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
PSK (Phoenix kriterleri)
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
GSK
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Yüksek Risk Grubu Olgular PFS
Düşük Risk Grubu Olgular PFS
Pelvik lenfatiklerin dozu düşük Prostat dozu düşük Pelvik alan üst sınırı S1/S2 arası (%20 LN kaçıyor)
Turgay A. 53 yaş, 168 cm, 78 kg
PSA: 12
Muayenede sol T3 – T4, fikse?
Haziran 2009 Bx: GS 4+5:9, 9/10 parça pozitif
Kemik Sint (-); eMR:
bilateral yaygın tümör, sağ apekse yakın 1 cm den kücük
alanda kapsül invazyonu, bil SV invazyonu? LAM yok
EAU 2014
Turgay A
Neoadjuvan kemo-hormonal ted aldı (taxotere)
9/9/2009 da RRP + gLND
GS: 4+5:9
Yaygın perinöral ve vasküler invazyon
Tümör bilat. yaygın, prostatın %60’ı
Kapsül dışına uzanım mevcut
Bil SV invazyonu mevcut
Cerrahi sınırlar negatif
1/15 LN (+) sol internal iliak
Cerrahi Sonrası Lenf Nodu
Pozitifliğinde Yaklaşım Ne Olmalı ?
J Urol 185:869, 2011 N = 24, 414 (1987 – 2005)
• eLND ile doğru N evrelemesi yapılmış olur:
serilerde LN+ olgularda (%17-31), 1/3 hastada sadece
cerrahi ile ve ek tedavi olmadan uzun süreli kanser
kontrolü sağlamaktadır
EAU Kılavuzları
Christopher RM, BJU Int 2012
Turgay A
Eylul 2009 RRP
Eylül 2009 RRP
Kasım 2009 PSA: 0.23
Aralık 2009 0.45
Ocak 2010 0.5
SORU:
Bu hastada nüks lokal mi/sistemik mi?
Natural History of Progression After PSA
Elevation Following Radical Prostatectomy Pound CR et al, JAMA. 1999;281(17):1591-1597
A, Based on Gleason scores in the radical prostatectomy specimen (P<.001) B, Based on years until initial biochemical recurrence (P<.001) C, Based on prostate-specific antigen doubling time (PSADT) (P<.001)
Actuarial Likelihood of Metastasis-Free Survival in 304 Men With PSA Antigen Elevation After RP
Lokal Nüks - Uzak Metastaz Ayrımı
Turgay A, 53 Eylül 2009 RRP
Kasım 2009 PSA: 0.23
Aralık 2009 0.45
Ocak 2010 0.5
TEDAVİ ?
Hormonal tedavi baslıyor (LHRHa)
Radyoterapi (Haziran 2010) –Kurtarma-
Hormonal ted 1 enj dan sonra reddetti
(terleme, hipertansiyon, seker yukseldi)
Turgay A, 55
7/2011 PSA 0.009 (post op. 2. yıl)
Sağ siyatik trasesinde agrı.
Kemik Sint ve MR: dejeneratif
Kasım 2011 PSA: 0.003, testosteron: N
Ufak tefek idrar kacırma dısında iyi
10/2012: PSA: 0.016
Turgay A, 57 yaş
Subat 2013: PSA:0.036
Temmuz 2013: 0.05
Nisan 2014: 0.23
Agustos 2014: 0.9
2014: post-op 5. Yıl ; PSA 0.9, ani hareketle nadiren
idrar kacırabiliyordu, ama giderek ortadan kalktı
Ga68 PSMA
Mediastinal LN da,
Akciger Parenkiminde,
Kemiklerde
Multipl Metastazlar
Kemik Sintigrafisi Toraks BT
Multipl AC met.
Mediastinal LAP
Göğsünün sol
yanında şiddetli
ağrı
Turgay A. 58 y
LHRHa ile hormonal tedavi başlandı
Solda ağrılı metastaza radyoterapi alıyor
RP patolojisi nöroendokrin tümör açısından gözden geçirildi, saptanmadı.
Metastazdan biyopsi yapılmalı mı? Nöroendokrin?
Kemoterapi HT ile birlikte başlanmalı mı? (CHAARTED)
CHAARTED: Metastatik Prostat Kanserinde Kemo+hormonal Tedavinin Androjen Ablasyonu ile Karşılaştırılması
ECOG 3805 (E3805)
Christopher Sweeney, Yu-Hui Chen, Michael Carducci, Glenn Liu, Mario Eisenberger, Yu-Ning Wong, Noah Hahn, Manish Kohli, Robert Dreicer,
Nicholas Vogelzang, Joel Picus, Daniel Shevrin, Maha Hussain, Jorge Garcia, Robert DiPaola
119
Hormona duyarlı yeni metastatik prostat kanseri
N=780
Androjen Deprivasyonu** + Dosetaksel 75 mg/m2 ;3 haftada bir;
6 siklus
Tek başına Androjen Deprivasyonu**
Tabakalandırma Faktörleri:
Hastalık Hacmi* (Yüksek vs Düşük) Yaş (≥70 vs < 70) ECOG PS (0-1 vs 2) CAB ≥ 30 gün (Evet vs Hayır) Önceki Adjuvan Hormon Tedavisi (>12 ay vs ≤12 ay) SRE Geciktirmek için FDA onaylı ilaçlar (Evet vs Hayır)
*Düşük hacimli hastalık: yaygın olmayan metastatik hastalık
Yüksek hacimli hastalık: herhangi bir viseral metastaz (ekstranodal) ve/veya en az dört kemik lezyonu, biri omurga ya da pelvis dışında
olmalı)
** Hormon tedavisi: Araştırıcının kararına göre Kombine Androjen Blokajı ya da monoterapi olarak cerrahi ya da medikal kastrasyon.
Araştırmacılara başlangıçtaki testosteron yükselmesi ile durumu kötüleşebilecek erkeklerde LHRH agonist tedavisi başlandığında
kombine androjen blokajının dört hafta kullanılması hatırlatılmaktadır
PSA değerlendirmesi Dosetaksel uygulama zamanı (3 hafta ara ile), 6. ay ve daha sonra 3 ay ara ile
PSA değerlendirmesi 3 ay ara ile
CHAARTED: Kemohormonal Tedavinin Androjen Ablasyonu ile Karşılaştırılması : Metastatik Prostat Kanserinde Randomize Çalışma (E3805) ÇALIŞMA TASARIMI
120
Yüksek hacimli
hastalık Düşük hacimli
hastalık
ADT+D: 49.2 ay ADT: 32.2 ay
ADT+D: ulaşılamadı ADT: ulaşılamadı
121
Alt
gruplar
ADT+K ADT
Kemohormonoterapi ile tüm alt gruplarda uzamış sağkalım
Tüm hastalar Yaş< 70 Yaş ≥ 70 Düşük hacimli hastalık Yüksek hacimli hastalık Vis met+/-kemik met Yüksek hacimli (kemik met) Beyaz ırk Diğer Gleason skoru <8 Gleason skoru ≥8 Önceki lokal tedavi+ Önceki lokal tedavi- KAB<30 gün KAB >30 gün İskelet ilişkili olay+ İskelet ilişkili olay-
CHAARTED Sekonder Sonlanım Noktaları
122
ADT+Doc N=397
ADT N=393
p HR (%95 CL)
PSA <0.2 ng/mL (6.ayda) %27.5 %14 <0.0001
PSA <0.2 ng/mL (12.ayda)
%22.7 %11.7 <0.0001
KRPK ‘ne kadar geçen zaman(ay)
20.7 14.7 <0.0001 0.56(0.44, 0.70)
Klinik progresyona kadar geçen zaman(ay)
32.7 19.8 <0.0001 0.49(0.37, 0.65)
Mehmet K. 65 y
21/5/2009: RP+ sınırlı PLND
PSA: 8.74. TRUS-BX: 5/14 odak. Gleason 9 (4+5).
Cerrahi Patoloji:
PT3a, Gleason (4+5), Sağ 6, Sol 5 LNI (-), CS (-)
PO 3. ay PSA: 0.065ng/ml
PO 6. ay PSA: 0.055 ng/ml
PO 10. ay PSA: 0.18 ng/ml
RT 15.6.2010—2.8.2010 70 Gr/2Gy (IG-IMRT)
PSA: 0.35 ng/ml 8.3.2011 (RT sonrası)
50 mg Bicalutamide başlanmış
1.9.2014: PSA 0.313
MRI ve sintigrafi: Negatif
PSMA
Ga68 PET
Oligonüks Nedir?
Pelvik LN’larında oligonüks
30.10.2014:
Pelvik + Paraaortik Lenf
nodu disseksiyonu.
PATOLOJİ RAPORU
Hasta : MEHMET KARADEN İ Z Yaş/ C : 6 5 - ( E) TCK.No : 4 1 1 * * * * * 5 5 4
Doktor : Prof.Dr. Ali Rıza Kural Geliş : 3 0 - 1 0 - 2 0 1 4 1 5 :2 4 H.NO : 2 0 0 0 4 7 1 7
Hastane : Acıbadem Hst . Maslak Cevap : 0 4 - 1 1 - 2 0 1 4 1 6 :1 9 P.NO : 4 5 1 4 B6 4 4 7
KLİ N İ K BULGULAR :RADİKAL PROSTATEKTOMİ SONRASI PSA NÜKSÜ OLAN HASTA.PELVİK + PARAAORTİK LENF NODU DİSSEKSİYONU. 1) SAĞ COMMON İLİAK 2) SOL COMMON İLİAK 3) SOL COMMON İLİAK ARTER LATERALİ 4) SOL DERİN OBTURATOR 5) SOL YÜZEYEL OBTURATOR 6) SAĞ MEDİAN İNTERNA 7) MESANE ÖNÜ 8) SOL PRESAKRAL
MAKROSKOP İ K BULGULAR :
1) 2x2x0,5 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR İÇİNDE BÜYÜĞÜ 1,2 CM, KÜÇÜĞÜ 0,3 CMÇAPTA 5 ADET LENF NODU. TAMAMI 2 KASETTE TAKİBE ALINDI (A: 2 ADET; B: 3 ADET).
2) 1,2 CM VE 0,7 CM ÇAPTA 2 ADET LENF NODU. TAMAMI 1 KASETTE TAK İBE ALINDI.
3) 3x3x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR. TAMAMI 3 KASETTE TAKİBE ALINDI.
4) 2,5x2x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR. TAMAMI 2 KASETTE TAKİBE ALINDI.
5) 1,5x1x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR. TAMAMI 1 KASETTE TAKİBE ALINDI.
6) 2x2x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR İÇİNDE 0,6 CM VE 0,3 CM ÇAPTA 2 ADET LENFNODU. TAMAMI 2 KASETTE TAKİBE ALINDI (A: 2 ADET; B: KALAN DOKU).
7) 4x3x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR İÇİNDE 0,5 CM VE 0,2 CM ÇAPTA 2 ADET LENFNODU. TAMAMI 4 KASETTE TAKİBE ALINDI (A,B: 1 ADET; C,D: 1 ADET).
8) BÜYÜĞÜ 1,2 CM, KÜÇÜĞÜ 0,3 CM ÇAPTA 3 ADET LENF NODU. TAMAMI 1 KASETTE TAKİBEALINDI.
TANI : LENF NODU; PELVİK VE PARAAORTİK DİSSEKSİYON:
SAĞ COMMON İLİAK (1):BEŞ ADET LENF NODUNUN BİRİNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+1/5).METASTAZIN ÇAPI: 3 MM.PERİNODAL İNVAZYON: VAR.
SOL COMMON İLİAK (2):İKİ ADET LENF NODUNUN İKİSİNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+2/2).METASTAZLARIN ÇAPI: 12 MM VE 7 MM.PERİNODAL İNVAZYON: BİR LENF NODUNDA VAR.
SOL COMMON İLİAK ARTER LATERALİ (3):YAĞ DOKULARI.LENF NODU GÖRÜLMEDİ.
SOL DERİN OBTURATOR (4):YAĞ DOKULARI.LENF NODU GÖRÜLMEDİ.
Bu rapor Dr. YEŞİM SAĞLICAN tarafından elektronik olarak imzalanmıştır. Sayfa 1 / 2
PATOLOJİ RAPORU
Hasta : MEHMET KARADEN İ Z Yaş/ C : 6 5 - ( E) TCK.No : 4 1 1 * * * * * 5 5 4
Doktor : Prof.Dr. Ali Rıza Kural Geliş : 3 0 -1 0 -2 0 1 4 1 5 :2 4 H.NO : 2 0 0 0 4 7 1 7
Hastane : Acıbadem Hst. Maslak Cevap : 0 4 -1 1 -2 0 1 4 1 6 :1 9 P.NO : 4 5 1 4 B6 4 4 7
SOL YÜZEYEL OBTURATOR (5):YAĞ DOKULARI.LENF NODU GÖRÜLMEDİ.
SAĞ MEDİAN İNTERNA (6):İKİ ADET LENF NODUNUNDA METASTAZ GÖRÜLMEDİ (0/2).
MESANE ÖNÜ (7):İKİ ADET LENF NODUNUNDA METASTAZ GÖRÜLMEDİ (0/2).
SOL PRESAKRAL (8):ÜÇ ADET LENF NODUNUN ÜÇÜNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+3/3).METASTAZLARIN ÇAPI: 12 MM, 3 MM, 3 MM.PERİNODAL İNVAZYON: ÜÇ LENF NODUNDA VAR.
NOT:HİSTOPATOLOJİK BULGULAR PROSTAT ADENOKARSİNOMU METASTAZI İLE UYUMLUDUR.
I CD-O : M8140/6-C77.5
Dr. Yeşim Sağlıcan
Bu rapor Dr. YEŞİM SAĞLICAN tarafından elektronik olarak imzalanmıştır. Sayfa 2 / 2
Hedefe Birlikte Ulaşabiliriz…
Recommended