View
470
Download
0
Category
Tags:
Preview:
Citation preview
SKENARIO D BLOK 14
Mrs Anna, A 67-years old woman, lives in Palembang, came to the hospital because
of mass in left upper abdomen and rapid feeling of fullness over the last 6 months.
Since the last 1 year she has long history of intermittent headache and vertigo. She
also had night sweat and suffers from generalize pruritus, particularly after taking a
warm bath. She denied had a chronic fever, chills, cough or abnormal bleeding
Physical examination :
- Plethoric face
- No lymphadenopaty
- Heart: Rate 80x/m, regular, the sound was normal
- Abdomen: Soft and tender, splenomegaly (S2), liver not palpable .
Laboratory result :
- CBC: WBCs 18,000/mm3, hemoglobin 18,5 mg/dl, hematocrites: 57%
Platelets 660,000/mm3 RBC count 6.500.000/mm3
- Blood Smear : Basophilia
Further examination :
- RBC mass : 38 mL/kg
- Oxygen saturation : 98%
- Erythropoietin level : decreased
- Leucocyte Alkaline phosphatase : increased
- Bone Marrow : hypercellular, normal maturation
- Cytogenetics : normal, 46 XX
I. Klarifikasi Istilah
- Intermittent Headache : Sakit / nyeri pada kepala yang hilang timbul.
- Vertigo : Perasaan berputar pada seseorang.
- Generalize pruritus : Rasa gatal yang menyeluruh di seluruh bagian
tubuh.
- Plethoric face : Penampakan wajah yang kemerahan.
- Lymphadenopathy : Pembesaran kelenjar limfe akibat penyakit
yang belum
Diketahui penyebabnya
- Basophilia : Basophil yang berlebihan di dalam darah.
II. Identifikasi Masalah
1. Ny.Anna, wanita berumur 67 tahun, tinggal di Palembang mengeluh
ada massa pada perut bagian kiri atas dan rasa cepat penuh
( kembung ) selama 6 bulan terakhir.
2. Sejak 1 tahun terakhir, ia memiliki riwayat sakit kepala hilang timbul
yang lama, vertigo, keringat pada malam hari dan rasa gatal pada
seluruh badan setelah mandi air hangat.
3. Ia menyangkal adanya demam yang kronik, menggigil, batuk atau
perdarahan abnormal.
4. Pem.fisik : ada wajah pletoric, ada Splenomegali
5. Pem.penunjang ;
a. Labor : Leukositosis, trombositosis, polisitemia,
basophilia
Hemoglobin dan hematokrit meningkat
b. Tambahan : masa eritrosit meningkat, Oxygen saturasi meningkat
Level eritropoietin turun, leucocyte alkaline
phospatase
Meningkat, sitogenetik normal, sumsum tulang
hiperselular, maturasi normal.
III. Analisis Masalah
1. Mengapa terjadi pembesaran pada abdomen kiri atas ?
2. Bagaimana mekanisme terjadinya pembesaran pada abdomen kiri atas
?
3. Bagaimana hubungan antara pembesaran pada abdomen kiri atas
terhadap keluhan rasa cepat penuh ?
4. Apa etiologi dan mekanisme dari sakit kepala yang hilang timbul dan
vertigo ?
5. Apa etiologi dan mekanisme dari keringat pada malam hari dan gatal
pada seluruh tubuh setelah mandi air hangat ?
6. Bagaimana hubungan antara keluhan utama dengan keluhan
tambahan ?
7. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik ?
8. Apa saja differential diagnosis pada kasus ini ?
9. Apa interpretasi dari pemeriksaan laboratorium ?
10. Apa interpretasi dari pemeriksaan tambahan lain ?
11. Bagaimana penegakan diagnosis dan apa diagnosis kerjanya ?
12. Apa etiologi, epidemiologi dan factor resiko dari kasus ini ?
13. Bagaimana patogenesisnya dan apa saja manifestasi kliniknya ?
14. Bagaimana penatalaksanaan serta follow up untuk kasus ini ?
15. Apa prognosis dan komplikasi dari kasus ini ?
16. Apa kompetensi dokter umum dalam kasus ini ?
IV. Hipotesis
Ny.Anna berumur 67 tahun mengeluh pembesaran pada perut bagian kiri
atas dan rasa cepat penuh sejak 6 bulan terakhir Karena menderita
Polisitemia Vera.
Kerangka Konsep
Ny. Anna berumur 67 tahun
Anamnesis : Pem.Fisik : Pem.penunjang :
- Massa pada abdomen kiri - Wajah Pletorik - leukositosis
Atas dan rasa cepat penuh - Tidak ada penyakit kel. - Trombositosis
Sejak 6 bulan terakhir Limpa - hemoglobin dan
hematokrit
- Sakit kepala hilang timbul - Heart rate normal meningkat
Dan vertigo sejak 1 tahun - Splenomegali - polisitemia
Terakhir - masa RBC
meningkat
- Keringat malam dan gatal - saturasi O2
meningkat
Pada seluruh tubuh setelah - kadar eritropoietin
meningkat
Mandi air hangat - alkalin phospatase
leukosit
- Tidak ada riwayat demam meningkat
Kronik, menggigil, batuk - sitogenetik normal
Atau perdarahan abnormal - sumsum tulang
hiperselular
Ny.Anna menderita Polisitemia Vera
V. Sintesis Kasus
Hematopoiesis
Ada 3 komponen yang (kompartemen) yang berperan penting pada hemopoesis,
yaitu:
1. Kompartemen sel-sel darah, termasuk sel-sel induk, sel-sel bakal, dan sel-sel
matur.
2. Kompartemen lingkungan mikro, yang disebut stroma atau lingkungan
mikrohemopoetik (LMH).
3. Komponen zat-zat pemicu/stimulator hemopoesis, terdiri atas zat-zat yang
dapat memicu sel-sel darah untuk berproliferasi, berdifrensiasi, dan/atau
berfungsi sesuai tugas yang telah direncanakan. Komponen ini disebut
hemopoetic growth factors (HGF).
1. Kompartemen sel-sel darah
a. Sel Induk Pluripotent
Menurut teori Unitarian, sel-sel darah berasal dari satu sel induk
pluripotent (Pluripotent Stem Cells). Sel-sel ini jumlahnya sedikit
namun mempunyai kemampuan besar untuk berproliferasi berkali-kali
sesuai kebutuhan.
b. Sel Bakat Terkait Tugas (SBTT) atau Comitted Progenitor
Hemopoeic Cells
Melalui stimulasi dari Stem cell factor (SCF), SIP berdiferensiasi
menjadi sel-sel bakal darah yang terkait tugas (SBTT) yang terkait
pada tugas menurunkan turunan-turunan sel darah, yaitu jalur-jalur
turunan myeloid dan makrofag disebut colony forming unit
granulocyte, erythrocyte, megakaryocyte, monocyte (CFU-GEMM)
dan jalur turunan limfosit (Lymphoid Progenitor Cells=LPC).
c. Sel-sel darah dewasa
Subkompartemen ini terdiri atas golongan granlosit (eosinofil, basofil,
netrofil), golongan-golongan monosit/makrofag, trombosit,eritrosit,
dan limfosit B dan T.
2. Kompartemen Lingkungan Mikro Hemopoetik (LMH)
LMH merupakan kumpulan macam-macam sel dan matriks yang disebut
stroma sumsum tulang. Stroma terdiri atas berbagai macam subkompartemen
yaitu fibroblast, adiposit, matriks ekstraselular, monosit, makrofag, dan sel-sel
endotel yang dapat menghasilkan macam-macam zat yang dapat menstimulasi
pertumbuhan sel-sel induk, sel-sel bakal, dan sel-sel darah yang lain. Zat zat
ini dinamakan colony stimulating factors (CSF).
3. Komponen FPH (Faktor Pertumbuhan Hemopoetik) atau HGF (Hemopoetic
Growth Factor)
FPH adalah senyawa-senyawa yang dapat menstimulasi proliferasi,
diferensiasi, dan aktifasi fungsional dari sel- sel bakal darah. FPH diproduksi
oleh stroma. Normalnya, FPH hanya didapatkan dalam kadar yang sedikit
dalam darah.
Senyawa-senyawa FPH mempunyai 3 sifat biologis:
a. Pleiotrofi artinya satu FPH dapat menstimulasi beberapa sel-sel bakat.
b. Redundansi artinya satu sel bakat dapat distimulasi oleh 2 FPH.
c. Transmodulasi reseptor artinya reseptor sel bakal A dapat pula
berfungsi sebagai reseptor sel bakat B.
Anatomi abdomen kiri atas
Organ pada abdomen kiri atas:
Limpa
Kolon
Ginjal kiri
Lambung
Massa tersebut harus diklasifikasikan lagi menurut bentuk, konsistensi,
mobilitas.
Keluhan Utama
1.1. Massa yang teraba pada abdomen kiri atas
Massa di abdomen dapat disebabkan oleh tumor intra abdomen ( Lien, Kolon
transversum, Kolon sigmoid), Tumor retroperitonial (Ginjal, hidronefrosis),
kista, inflamasi atau aneourisma, hepatomegali, splenomegali.
Tapi yang paling memungkinkan massa pada kasus ini adalah limpa.
Limpa
Limpa terletak di kuadran kiri atas dan terlindungi oleh costa 9, 10 dan 11. Lien
terletak sepanjang sumbu panjang costa 10 sinistra. Kutub bawahnya membentang ke
depan hanya sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan
fisik.
Fungsi Limpa
Limpa merupakan organ hematopoietik yang penting, membentuk limfosit terutama
di pulpa putih. Saat embryo, limpa juga membentuk unsur mieloid. Dalam keadaan
patologik tertentu, dapat mengalami metaplasia mieloid dan menghasilkan semua
jenis sel darah. Juga keping darah dapat terperangkap dalam limpa sedemikian rupa
sehingga terlalu sedikit terdapat dalam sirkulasi umum. Limpa memisahkan plasma
dan sel darah sehingga sel darah sangat pekat di dalam pulpa merah. Limpa juga
memantau sel-sel darah merah dan mampu menahan atau mengubah dan memfagosit
sel-sel dalam sinus venosus. Sel darah merah ‘dilahap’ oleh sel fagositik dan besi
yang berasal dari hemoglobin disimpan di dalam sel. Monosit tertinggal di pulpa
putih, zona marginal, dan pulpa merah, dan di sana berubah menjadi makrofag.
Fungsi limpa yang lain adalah menghasilkan zat anti. Antigen terperangkap dalam
jalinan retikular pulpa merah dan putih. Jadi memungkinkan antigen berhubungan
dengan sel T dan sel B.
Beberapa penyebab terjadinya perbesaran limpa adalah:
a. Proses inflamasi (peradangan)
1. Tifoid
2. Sepsis
3. Abses Limpa
4. Infeksi Mononukleosis
5. Endokardiasis bacterial subakut.
b. Kronik
1. Tuberkulosis
2. Sifilis
3. Felty’s syndrome
4. Rheumatoid arthritis
5. Malaria
6. Leishmaniasis
7. Trypanosomiasis
8. Skistosomiasis
9. Ekinokokkosis
10. Sarkoid Boeck’s
11. Beryllium disease
c. Congestive atau bendungan splenomegali
1. Sirosis hati
2. Kegagalan jantung
3. Belum diketahui penyebabnya
d. Hiperplasia splenomegali
1. Thalassemia
2. Lupus eritematosus sistemik
3. Polisitemia vera
4. Anemia hemolitik murni
4. Infiltratif splenomegali
a. Amiloidosis
b. Diabetik Lipemia
c. Penyakit Gaucher’s
d. Penyakit Niemann-pick’s
e. Leukemia kronik mielositik
Splenomegali juga dapat terjadi sebagai hasil dari satu dari tujuh mekanisme berikut :
1. Hiperplasia cells RES/ jalur limfoid. Misalnya pada infeksi sistemik akut,
penyakit autoimun dan tirotoksikosis. Agen infeksi biasanya menyebabkan
endokarditis,TB, infeksius mononukleusis, dan histoplasmosis.
2. Kongesti pasif. Ditemukan pada penyakit-penyakit hati. Misalnya karena
hipertensi portal, trombosis, dan korpulmonal. Hiperplasia RES pada pulpa
merah juga menyebabkan kongesti.
3. Abnormalitas morfologi RBC. Misalnya pada sperositosis, Thalassemia, dan
AIHA.
4. Hemopoiesis spleen. Terjadi bila ada insufsiensi kerja sumsum tulang.
Misalnya pada kasus metaplasia mieloid dan syndrom mieloptisis.
5. Keganasan. Dapat terjadi baik secara primer di spleen atau karena metastasis.
Misalnya limfoma, leukimia akut dan kronis.
6. Infiltrasi limpa oleh materi-materi abnormal. Misalnya pada penyakit
amiloidosis dan penyakit gaucher. Ditandai dengan hiperplasia makrofag
pulpa merah.
7. Lesi desak ruang non-neoplastik. Contohnya hemangioma, kista, dan
hematoma.
1.1. Abdomen terasa penuh
Karena massa pada limpa dapat mengkompresi gaster yang berada di anterior
sehingga pengosongan lambung jadi terhambat dan menimbulkan sensasi penuh pada
abdomen.
1.2. Sakit kepala dan Vertigo
Sakit kepala merupakan suatu jenis nyeri alih kepermukaan kepala yang berasal dari
struktur bagian dalam. beberapa nyeri kepala disebabkan oleh stimulus nyeri yang
berasal dari dalam cranium tapi yang lainnya juga berasal dari luar cranium, misalnya
sinus nasalis
Etiologi headache
Hal mendasar yang menyebabkan sakit kepala bukan berasal dari otak itu
sendiri (The brain in itself is not sensitive to pain, because it lacks pain-
sensitive nerve fibers), namun terlebih merupakan intepretasi dari rasa sakit
yang ditimbulkan dari area lokal tubuh lain (local pain).
Beberapa penyebab local pain yang diintepretasikan ke otak sebagai
headache:
> Common cause :
- Tension - eye strain - Gula darah rendah
- Migraine - Dehidrasi - Sinusitis
- Fluktuasi estrogen selama siklus menstruasi (pada wanita)
> Rare cause :
- Meningitis - cerebral aneurysms - Brain tumor
- Enchepalitis - Extremely high blood sugar - Trauma capitis
b. Jenis-jenisnya headache
Ada 3 jenis / tipe dari headache :
- Vascular headache
Disebabkan oleh perubahan vascular yang ditangkap oleh nociceptor
pembuluh darah dan bersifat neurologist.
- Muscular/myogenic headache
Disebabkan oleh penekanan / kontraksi otot leher dan wajah yang
diradiasikan pada forehead.
- Cervicogenic headache
berasal dari kelainan (disorder) pada leher, termasuk structur
anatomis yang dipersarafi oleh cervical roots C1–C3. Sakit kepala muncul ketika
menggerakan leher.
subtype dari vascular headache meliputi :
- Cluster Headache
rasa sakit yang sangat extrim (hingga dapat membuat pasien ingin
bunuh diri) disebabkan oleh dilatasi pembuluh darah (facial) yang menekan saraf
trigeminal,etiologi sakit kepala ini belum jelas.
- Migraine
- High Blood Preasure Headache
Sakit kepala akibat hipertensi yang tidak dapat dijelaskan.Sakit kepala
akibat hipertensi memiliki patogenesis yang kompleks dan memiliki etiologi yang
mulifactorial serta idiophatic.
Hypoxia
Hypoxia adalah kondisi patologis dimana tubuh secara keseluruhan
(generalised hypoxia) atau tubuh per-regio jaringan tubuh (tissue hypoxia)
kekurangan supply oksigen yang adekuat.
Mekanisme sakit kepala pada kasus
Mutasi progenitor sel induk darah→↑pembentukan SDM dan pematangan SDM
tanpa ↑erythropoetin→hiperviskositas→pelebaran Pemb.darah,aliran darah dan
transport oksigen ↓→gangguan oksigenasi jaringan ke
otak→iskemi→kompensasi Pemb.darah menuju otak untuk berkontraksi→lama-
kelamaan akan terjadi kelelahan→Pemb.darah menjadi lembek dan tidak mampu
mempertahankan tegangan Pemb.darah →Pemb.darah mengembang dan
berdenyut→sakit kepala
vertigo
Merupakan suatu perasaan ilusi subjektif bahwa sepertinya lingkungan atau
tubuhnya sendiri berputar. Hal ini dapat terjadi bila terganggunya telinga dalam atau
bila terganggunya pusat-pusat vestibular atau jaras-jarasnya pada sistem saraf pusat.
Etiologi
Benign paroxymal positional vertigo
àTerjadi saat pergerakan kepala secara tiba-tiba
Labyrinthitis
àBkibat inflamasi pada telinga dalam.
àDitandai dengan onset yang tiba-tiba, dan berasosiasi dengan hilangnya
pendengaran.
Meniere disease
àDitandai dengan episode - episode vertigo, berdenging pada telinga, dan
hilangnya pendengaran.
Acoustic neuroma
àtumor yang menyebabkan vertigo.
Ditandai dengan satu sisi telinga berdenging dan hilang pendengaran.
↓ Aliran darah ke otak : pusat keseimbangan dan pusat-pusat lain di otak
memerlukan suplai darah (O2 dan nutrisi) yang konstan. Bila terjadi
penurunan yang melewati ambang batas, dapat mengganggu fungsi otak.
Salah satunya dapat menyebabkan vertigo yang biasanya juga diikuti sakit
kepala.
Multiple sclerosis.
Trauma kepala dan cidera leher : dapat menyebabkan gangguan telinga dalam
dan pusat keseimbangan di otak.
Migraine
Mekanisme vertigo Pada kasus
Gangguan progenitor sel induk darah→↑pembentukan dan pematangan SDM tanpa
peningkatan erytrhopoetin→viskositas↑→pelebaran pembuluh darah→aliran darah
dan transport 02↓→iskemik area vestibular→gangguan keseimbangan→vertigo
1.4.Keringat Malam dan gatal pada seluruh tubuh (terutama setelah
mandi air hangat)
Keringat Malam
Pada proses keganasan sel-sel, terjadi peningkatan proliferasi sel yang lebih
tinggi dari normal. Dalam proses ini akan dibutuhkan energi yang lebih banyak pula.
Hal ini menyebabkan terjadinya hipermetabolisme dalam tubuh sehingga panas yang
dihasilkan akan lebih banyak. Pembuluh darah akan bedilatasi untuk menghantarkan
panas keluar dari tubuh dan akan menyebabkan night sweating. Ada pengaruh
cortisol mengapa keringatnya terjadi pada malam hari.
Berdasarkan siklus diurnal normal manusia, kadar cortisol menurun pada saat
sore hingga malam hari dan meninggi pada saat subuh hingga siang hari. Fungsi
cortisol yaitu sebagai antagonis vasodilatasi. Jadi pada malam hari saat kadar cortisol
rendah dan terjadi hipermetabolisme, pada penderita polisitemia vera membuat ia
dapat mengeluarkan keringat.
Mekanisme keringat malam
Gangguan mieloproliferat
if
Kompensasi tubuh
Produksi panas tubuh
Katabolisme tubuh
Butuh energi lebih banyak
proliferasi sel
Vasodilatasi pembuluh
darah perifer untuk
membuang panas
Keringat malam
Gatal pada seluruh tubuh
Hiperplasia myeloid sehingga meningkatkan jumlah basophil dalm darah
sehingga meningkatkan sekresi histamine kedalam darah yang menyebabkan
generelize pruritus terutama setelah mandi.
Interpretasi Pemeriksaan Fisik
Pemeriksasan
Fisik
Kasus Normal Interpretasi
Lympha Lymphadenopaty
(-)
Lymphadenopaty
(-)
Normal
Heart HR : 80x/m
Regular
Bunyi jantung :
normal
80-100x/m Normal
Abdomen Soft & tender
Splenomegaly
(S2)
Liver tidak teraba
Soft & tender
Splenomegaly (-)
Liver tidak teraba
Normal
Infeksi,
leukemia,
hematopoesis
ekstramedular,
limfoma
Normal
DIAGNOSIS BANDING1. Leukemia Myelogenik Kronik
2. Polisitemia Sekunder
3. Mielofibrosis
kasus CML CLL Polisitemia vera Mielofibrosis Anamnesis masa di KkiA + + ada tidak ada +Kembung + + ada Ada +keringat malam + + ada ? +Demam kronis - - tidak ada tidak adaMenggigil - - tidak ada tidak adaBatuk - - -
Perdarahan abn -
Pada fase lanjut
+
Trombositosis↓pemeriksaan fisik
Spleenomegali+(S2)+++ +
Limfadenopati+-/++-
pemeriksaan Lab
Hbnaik
+ ada - (↓) + +
turun
↑Leukositosis + ada + +
Apusan darah tepi
Semua stadium granulosit
Semua stadium granulosit
ada Limfosit Tear drop, anisopoikilositosis,
px sum-sum tulang Hiperseluler +, bentuk
megakariosit abnormal, M:E=n
Pemeriksaan tambahan NAP↓ NAP ↑
Gambaran LMK Polisitemia Sekunder
Polisitemia Vera
Kelainan klinis utama
Leukositosis Eritrosis (pletorik); Epo ↑
Eritrosis(pletorik); Epo ↓
Tipikal usia onset 40-60 tahun ? 60+Ht Biasanya ↓ ↑ ↑Platelet N/↑ ↑ ↑Leukosit fosfatase alkali
↓ ↑ ↑↑
Splenomegali + + +Hepatomegali ++ +/- +/-Kromosom Ph + - - Sumber : Sacher, Ronald A. Dan Richard A. McPherson. Tinjauan Klinis Hasil
Pemeriksaan Laboratorium. 2004. Jakarta : EGC
Berdasarkan algoritma di bawah ini dapat dipastikan bahwa diagnosis untuk penyakit
Ny. Anna, 67 th tersebut adalah Polisitemia Vera.
Sumber : Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. William’s Hematology, 7th Edition. McGraw Hills Companies.
Interpretasi Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Nilai Normal Pada Kasus Keterangan
WBC 5.000 - 10.000/mm3 18.000 / mm3 Meningkat
Hemoglobin 18,5 mg/dl12,3 – 15,3 mg/dl
Meningkat
Hematocrites 38% - 48% 57% Meningkat
Platelets 150.000 – 300.000 / mm3 660.000 / mm3 Meningkat
RBC4.500.000 – 6.000.000 / mm3 6.500.000 / mm3 Meningkat
Blood smear Basophilia
Pemeriksaan Lanjutan
RBC mass ≤ 32 mL/kg 38 mL/kg Meningkat
Oxygen saturation 92 % 98% Meningkat
Erythropoietin level Menurun
Leucocyte alkaline phosphatase
Meningkat
Bone marrowHypercellular, normal maturation
Cytogenetics 46 XX
PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Sakit kepala,dispnea,penglihatan kabur dan keringat pada malam
hari.pruritus yang terutama terjadi setelah mandi air hangat, dapat
merupakan masalah yang berat
Gambaran pletorik sianosis kemerahan ( ruddy cyanosis )bercak pada
konjungtiva serta penonjolan vena retina
Splenomegali pada 75 % pasien
Sering ditemukan perdarahan ( misalnya GI,uterus, serebral ) atu
thrombosis,baik arteri ( missal jantung ,otak, atau perifer ) atau vena
( missal vena tungkai dalam atau superficial,vena otak,vena porta atau
vena hepatica )
2. P.fisik
Phletorik sianosis kemerahan
Tidak ada lymphadenopaty
Heart : rate 80x/menit,regular,the sound was normal
Abdomen: soft and tender,splenomegaly (S2),liver tidak teraba
3. P.Lab
Hemoglobin,hematokrit dan jumalh eritrosit meningkat.volume
eritrosit total meningkat
Hitung sel jumlah eritrosit >6 juta/ml pada pria dan >5,5 juta/ml pada
perempuan. Sediaan apusnya normokrom,normositik kecuali jika
terdapat defisiensi besi.poikilositosis dan anisitosis menunjukkan
adanya transisi kearah metaplasia myeloid diakhir perjalananan
penyakit
Leukositosis neutrofil ditemukan pada lebih separuh pasien dan pada
beberapa pasien dijumpai peningkatan jumlah basofil dalam darah
Jumlah trombosit yang meningkat ditemukan pada sekitar setengah
pasien
Skor fosfatase alkali netrofil ( NAP ) biasanya meningkat
Sumsum tulang hyperselluler dengan megakariosit yang menonjol
paling baik dinilai dengan biopsy trephine.kelainan sitogenetik klonal
dapat terjadi, tetapi tidak ada satu perubahan yank has
Viskositas darah meningkat
Progenitor eritroid ( colony forming unit eritroid ,CFU Edan burst-
forming unit eritroid,BFU E) dalam darah meningkat dibandingkan
nilai normal dan tumbuh secara invitro tanpa bergantung pada
penambahan eritropoetin
Diagnosis Kerja : Polisitemia Vera
Definisi
Suatu penyakit kelainan pada system mieloproliferatif di mana terjadi klon abnormal
pada hemopoetik sel induk (hematopoietic stem cells) dengan peningkatan sensitivitas
pada growth factors yang berbeda untuk terjadinya maturasi yang berakibat terjadi
peningkatan banyak sel.
Polisitemia : peningkatan dari total kuantitas atau volum dari sel darah pada tubuh
tanpa mempedulikan jumlah leukosit atau trombosit.
Eritrositosis : peningkatan jumlah dan volume hitung eritrosit, hemoglobin dan
hematokrit
Epidemiologi
Polisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun,rasio perbandingan
antara pria dan perempuan antara 2;1 dan dilaporkan insiden polisitemia vera adalah
2,3 per 100.000 populasi dalam setahun.
KRTERIA DIAGNOSIS WHO
Polycythemia Vera Study Group Criteria for the Diagnosis of Polycythemia Vera
Major criteria Minor criteria
A1 Increased RBC mass B1 Thrombocytosis
Male: 36 ml/kg
Platelet count >400 x 109/liter
Female: 32 ml/kg
A2 Normal arterial O2 saturation (> 92%)
B2 LeukocytosisWBC count > 12 x 109/liter
A3 Splenomegaly (palpable) B3 Increased leukocyte alkaline phosphatase* (LAP > 100 U)
B4 Increased serum B12/binders*
(B12 > 900 pg/ml; unbound B12 binding capacity > 2200 pg/ml)
Diagnosis virtually certain if all three major criteria or A1 + A2 + any two minor criteria. (internal medicine Harrison)
Etiologi
Etiologi polisitemia vera belum sepenuhnya diketahui secara pasti, berkaitan dengan
molekul abnormal. Adanya kariotipe abnormal di sel induk hematopoesis. Beberapa
kelainan tersebut : delesi 20q, delesi 13q, trisomi 8, trisomi 9, trisomi 1q, delesi 5q,
delesi 7q.
Diduga juga karena adanya mutasi dari sel-sel progenitor eythroid dan perubahan
fungsi tirosin kinase yaitu janus kinase 2 ( JAK-2).
Sel-sel progenitor erythroid dari pasien dengan PV membentuk coloniesin dalam
ketiadaan eritropoetin , juga menunjukkan hypersensitivitas sel-sel myeloid dan
berbagai factor pertumbuhan
Janus kinase 2 ( JAK-2) merupakan suatu tirosin kinase sitoplasma yang mempunyai
peran kunci dalam transduksi sinyal beberapa reseptor factor pertumbuhan
hematopoetik ,termasuk erythropoietin,granulosit macrophage colony stimulating
factor (GM-CSF ),interleukin (IL)3.,IL5, thrombopoetin and hormone pertumbuhan.
Klasifikasi beberapa jenis eritrositosis
1. Eritrositosis relative atau polisitemia (pseudoertrositosis), berhubungan
dengan penurunan volume plasma.
Hemokonsentrasi
Polisitemia spurious (sindrom gaisbok)
2. Polisitemia (eritrositosis absolute)
Polisitemia primer
- Polisitemia vera
- Polisitemia familial primer
Polisitemia sekunder
- Sekunder oleh karena penurunan oksigenasi pada jaringan
(Physiologically appropriate polycytemia atau hypoxia
erytrhosytosis).
- High-altitude erytrhosytosis (Monge disease)
- Penyakit paru (kor pulmonal kronik, sindrom Ayerza)
- Cyanotic congenital heart disease.
- Sindrom hipoventilasi
- Hemoglobin abnormal
- Polisitemia familial
- Sekunder oleh karena penyimpangan respon atau produksi eritropoetin
Polisitemia idiopatik
Faktor resiko
1. Usia >60 tahun,dengan sejarah thrombosis
2. Hipoksia dari penyakit paru-paru ( kronis ) jangka panjang dan
merokok.akibat dari hipoksia adalah peningkatan jumlah eritropoetin.dengan
adanya peningkatan jumlah eritropoetin oleh ginjal akan mengakibatkan
peningkatan sel darah merah di sumsum tulang
3. Penerimaan karbon monoksida ( CO ) kronis. Hemoglobin mempunyai
afinitas yang lebih tinggi terhadap CO daripada oksigen
4. Orang yang tinggal didataran tinggi mungkin juga mempunyai resiko
polisitemia pada tingkat oksigen lingkungan yang rendah
5. Orang dengan mutasi genetic ( yaitu pada gen janus kinase-2 atau JAK-
2),jenis polisitemia familial dan keabnormalan hemoglobin juga membawa
factor resiko
PATOFISIOLOGI
Terdapat 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan sekunder.
1. Polisitemia relatif berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan stress.
Dikatakan relatif karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel
darah merah tidak mengalami perubahan.
2. Polisitemia primer disebabkan oleh proliferasi berlebihan pada sel benih
hematopoietik tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya dengan
kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses proliferasi terjadi
karena rangsangan eritropoietin yang kuat.
3. Polisitemia sekunder, dimana proliferasi eritrosit disertai peningkatan kadar
eritropoietin. Peningkatan massa sel darah merah lama kelamaan akan
mencapai keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali normal. Contoh
polisitemia ini adalah hipoksia.
Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan sifat sel tunas
(stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang normal pada sumsum
tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat mengganggu atau menurunkan
pertumbuhan dan pematangan sel normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi
abnormal masih belum diketahui.
Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap faktor
pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin.
Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal
dengan mutasi. Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang memproduksi
protein penting yang berperan dalam produksi darah.
Pada keadan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan antara
ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan, terjadi
fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi,
kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi
signal transducers and activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke
inti sel (nucleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi
aktivasi atau inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth factor.
Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617 dimana terjadi
pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F. Hal
ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga proses aktivasi JAK2
berlangsung tak terkontrol. Oleh karena itu, proses eritropoiesis dapat berlangsung
tanpa atau hanya sedikit hematopoetic growth factor.
Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah, sel darah
putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah meningkat. Penderita cenderung
mengalami thrombosis dan pendarahan dan menyebabkan gangguan mekanisme
homeostatis yang disebabkan oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah
platelet. Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat menyebabkan
stroke, pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom Budd-Chiari.
Fungsi platelet penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat menyebabkan
terjadinya pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat menyebabkan terbentuknya
hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan batu ginjal.
Tanda dan Gejala yang Predominan Terbagi 3 Fase
1. Gejala awal : sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah
diketahui dengan tes leb. Gejala awalnya sakit kepala, telinga berdenging,
mudah lelah, gangguan daya ingat, susah bernapas, hipertensi, gangguan
penglihatan, rasa panas pada tangan atau kaki, gatal, epistaksis, perdarahan
lambung dan sakit tulang. Gambaran pletorik sianosiskemerahan, bercak pada
konjungtiva serta penonjolan vena retina.
2. Gejala akhir : mengalami perdarahan (hemorrhage) atau trombosis.
Peningkatan asam urat yang berkembang menjadi gout dan peningkatan resiko
ulkus peptikum.
3. Fase splenomegali : 30% berkembang menjadi splenomegali. Pada fase ini
terjadi kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan
transfuse meningkat, liver dan limpa membesar.
PATOGENESIS
Adanya Mutasi Somatic Di kromosom 9p
Terjadi mutasi di JAK2 gen (gen untuk mengkode tirosin kinase)
Keringat malam
Terjadi proliferasi myeloid yang abnormal hipermetabolism
Peningkatan Pembentukan sel darah di sumsum tulang hemopoiesis extramedula
Peningkatan jumlah RBC, Thrombocyt, Leukosit splenomegali à rasa penuh perut
Hiperviskositas darah à stasis darah di spleen
Gangguan Aliran darah
TD >> di otak gangguan perfusi O2
Intermitten headache vertigo
Leukosit à histamine >> à pruritus
Gejala klinis
Permasalahan yang ditimbulkan berkaitan dengan massa eritrosit, basofil, dan
trombosit yang bertambah, serta perjalanan alamiah penyakit menuju ke arah fibrosis
sumsum tulang. Fibrosis sumsum tulang yang ditimbulkan bersifat poliklonal dan
bukan neoplastik jaringan ikat.
Tanda dan gejala yang predominan pada polisitemia vera adalah :
- Hiperviskositas ( sakit kepala hilang timbul dan vertigo )
Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang
kemudian akan menyebabkan :
penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi akan
menimbulkan eritrostasis sebagai akibat dari penggumpalan eritrosit, dan
penurunan laju transpor oksigen. Kedua hal tersebut akan mengakibatkan
terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul karena
terganggunya oksigenasi target organ (iskemia/infark) seperti di otak, mata,
telinga, jantung, paru, dan ekstremitas.
Wajah Pletorik
Trombositosis (hitung trombosit >400.000/mL).
Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada PV tidak ada korelasi
trombositosis dengan trombosis. Trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli
terjadi pada 30-50% kasus PV.
Basofilia ( Pruritus )
Lima puluh persen kasus PV datang dengan gatal (pruritus) di seluruh tubuh
terutama setelah mandi air panas, dan 10% kasus polisitemia vera datang dengan
urtikaria suatu keadaan yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam
darah sebagai akibat adanya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung
terjadi karena peningktana kadar histamin.
Splenomegali
Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien polisitemia vera. Splenomegali
ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.
Hepatomegali
Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% polisitemia vera. Sebagaimana
halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas
hemopoesis ekstramedular.
Keringat malam akibat hipermetabolisme
Penatalaksanaan
Pada kasus Polisitemia Vera ini, Kompetensi Dokter Umum adalah : 2 yaitu mampu
menegakkan diagnosis penyakit pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan lalu merujuk ke spesialis yang relevan.
Jadi kompetensi dokter pada kasus ini hanya sebatas sampai diagnosis sudah
ditegakkan lalu merujuk ke bagian dokter spesialis penyakit dalam untuk
menangani pasien ini. Sebagai dokter umum, kita boleh memberikan obat
simptomatik sementara pada pasien ini misalnya pemberian obat analgesic
seperti Aspirin 200-250 mg untuk mengatasi sakit kepala yang hilang timbul.
Untuk terapi vertigo sementara, dapat diberikan difenhidramin 25-50 mg/6 jam,
dapat juga diberikan prometazin 25 mg/6 jam lalu setelah itu kita rujuk ke
dokter spesialis bagian penyakit dalam.
Beberapa terapi lanjutan dapat diberikan kepada pasien ini oleh dokter spesialis
penyakit dalam. Akan tetapi terapi-terapi yang sudah ada saat ini belum dapat
menyembuhkan pasien. Yang dapat dilakukan hanya mengurangi gejala dan
memperpanjang harapan hidup pasien.
Tujuan terapi yaitu:
1. Menurunkan jumlah dan memperlambat pembentukan sel darah merah
(eritrosit).
2. Mencegah kejadian trombotik misalnya trombosis arteri-vena,
serebrovaskular, trombosis vena dalam, infark miokard, oklusi arteri perifer,
dan infark pulmonal.
3. Mengurangi rasa gatal dan eritromelalgia ekstremitas distal.
Prinsip terapi
1. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan
mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.
2. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum
terkendali.
3. Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment)
4. Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada
pasien usia muda.
5. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau
kemoterapi sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan:
Trombositosis persisten di atas 800.00/mL, terutama jika disertai gejala
trombosis
Leukositosis progresif
Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematik
Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan,
penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.
Terapi Medis Polisitemia Vera
1. Flebotomi
Flebotomi adalah terapi utama pada PV. Flebotomi mungkin satu-satunya bentuk
pengobatan yang diperlukan untuk banyak pasien, kadang-kadang selama
bertahun-tahun dan merupakan pengobatan yang dianjurkan. Indikasi flebotomi
terutama pada semua pasien pada permulaan penyakit, dan pada pasien yang
masih dalam usia subur.
Pada flebotomi, sejumlah kecil darah diambil setiap hari sampai nilai hematokrit
mulai menurun. Jika nilai hematokrit sudah mencapai normal, maka darah diambil
setiap beberapa bulan, sesuai dengan kebutuhan. Target hematokrit yang ingin
dicapai adalah <45% pada pria kulit putih dan <42% pada pria kulit hitam dan
perempuan.
2. Kemoterapi Sitostatika/ Terapi mielosupresif (agen yang dapat mengurangi
sel darah merah atau konsentrasi platelet)
Tujuan pengobatan kemoterapi sitostatik adalah sitoreduksi. Lebih baik
menghindari kemoterapi jika memungkinkan, terutama pada pasien uisa muda.
Terapi mielosupresif dapat dikombinasikan dengan flebotomi atau diberikan
sebagai pengganti flebotomi.
Kemoterapi yang dianjurkan adalah Hidroksiurea (dikenal juga sebagai
hidroksikarbamid) yang merupakan salah satu sitostatik golongan obat
antimetabolik karena dianggap lebih aman, tetapi masih diperdebatkan tentang
keamanan penggunaan jangka panjang.
Penggunaan golongan obat alkilasi sudah banyak ditinggalkan atau tidak
dianjurkan lagi karena efek leukemogenik dan mielosupresi yang serius.
Walaupun demikian, FDA masih membenarkan klorambusil dan Busulfan
digunakan pada PV.
Pasien dengan pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar 2 sampai 3
minggu sekali). Kebanyakan klinisi menghentikan pemberian obat jika
hematokrit: pada pria < 45% dan memberikannya lagi jika > 52%, pada wanita <
42% dan memberikannya lagi jika > 49%.
3. Fosfor Radiokatif (P32)
Isotop radioaktif (terutama fosfor 32) digunakan sebagai salah satu cara untuk
menekan sumsum tulang. P32 pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-
3mCi/m2 secar intravena, apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%.
Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu pemberian pertama P32 :
Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Jika diperlukan dapat
diulang akan tetapi hal ini jarang dibutuhkan.
Tidak mendapatkan hasil, selanjutnya dosis kedua dinaikkan 25% dari
dosis pertama, dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis pertama.
4. Kemoterapi Biologi (Sitokin)
Tujuan pengobatan dengan produk biologi pada polisitemia vera terutama untuk
mengontrol trombositemia (hitung trombosit . 800.00/mm3). Produk biologi yang
digunakan adalah Interferon (Intron-A, Roveron-) digunakan terutama pada
keadaan trombositemia yang tidak dapat dikendalikan. Kebanyakan klinisi
mengkombinasikannya dengan sitostatik Siklofosfamid (Cytoxan).
5. Pengobatan pendukung
1. Hiperurisemia diobati dengan allopurinol 100-600 mg/hari oral pada
pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperhatikan fungsi ginjal.
2. Pruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, jika diperlukan dapat
diberikan Psoralen dengan penyinaran Ultraviolet range A (PUVA).
3. Gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2.
4. Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin.
5. Anagrelid digunakan sebagai substitusi atau tambahan ketika hidroksiurea
tidak memberikan toleransi yang baik atau dalam kasus trombositosis
sekunder (jumlah platelet tinggi). Anagrelid mengurangi tingkat
pembentukan trombosit di sumsum. Pasien yang lebih tua dan pasien
dengan penyakit jantung umumnya tidak diobati dengan anagrelid.
TERAPI NON MEDIS
Tujuannya untuk mencegah bertambah parahnya penyakit dan meningkatkan kualitas
hidup pasien.
1. Banyak berolahraga, latihan ringan seperti jalan santai dan jogging dapat
memperlancar aliran darah sehingga dapat mengurangi resiko penggumpalan
darah. Selain itu juga dianjurkan untuk melakukan peregangan kaki dan lutut.
2. Tidak merokok. Merokok dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah
yang akan meningkatkan resiko serangan jantung dan stroke akibat gumpalan
darah.
3. Merawat kulit dengan baik, untuk mencegah rasa gatal, mandi dengan air
dingin dan segera keringkan kulit. Hindari mandi menggunakan air panas.
Jangan biasakan menggaruk karena dapat menimbulkan luka dan infeksi.
4. Menghindari temperatur yang ekstrim. Buruknya aliran darah pada
penderita polisitemia vera menyebabkan tingginya resiko cedera akibat suhu
panas dan dingin. Di daerah dingin, gunakan baju hangat dan lindungi
terutama bagian tangan dan kaki. Untuk di daerah panas, lindungi tubuh dari
sinar matahari serta perbanyak minum air.
5. Waspada terhadap luka. Aliran darah yang buruk menyebabkan luka sulit
sembuh, terutama di bagian tangan dan kaki. Periksa bagian tersebut secara
berkala dan hubungi dokter apabila menderita luka atau cedera.
Pencegahan
Menghindari faktor resiko
Melakukan check up secara rutin
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Malam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Pada Pasien yang terdiagnosa tetapi tidak diobati, survival ratenya rata – rata 1,5 – 3
tahun
Sedangkan pada pasien dengan pengobatan survival ratenya rata – rata 10 tahun
Komplikasi
1. Trombosis/ tromboembolisme
2. Leukemia myeloid akut
3. Perdarahan
4. Myelofibrosis
5. Gout
6. Ulkus peptikum
Sumber : Adamko, Darryl J, dkk. Wintrobe’s Clinical Hematology,
12th edition. 2009. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta:
EGC. ( hal.133, 492, 637, 866, 904, 1179 )
Guyton dan Hall. 2003.Fisiologi kedokteran. Jakarta : EGC ( hal.439-446, 448-449 )
Kumar, robbin, dkk. 2004. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Vol 1. Jakarta : EGC.( hal.493-
495 )
Price, Sylvia Anderson & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta: EGC. ( hal.265-267 )
Suyono, Slamet ,dkk. 1996. Buku Ajar/Ilmu Penyakit Dalam .edisi ketiga.
Jakarta:Balai penerbit FKUI ( hal.692-695 )
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Mehta, Atul. 2005. At a Glance Hematologi. Edisi Kedua. Jakarta: EMS. ( hal.8-25 )
Adamko,Darryl J,dkk.2002.Wintrobe’s Clinical Hematology, 12th edition.
Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins ( Chapter 4, hal 106-107 )
Thorn, George W, dkk.2008.Harrison’s Principles of Internal Medicine, 7th
edition.New York:Mc Graw Hill ( Part 6, section 2, hal.671-674 )
Recommended