Síndrome Hipertensivo Gestacional

Dr. Aldo Maglione

Residente II año GO

Enero 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONAMA DE NICARAGUA

Síndrome Hipertensivo Gestacional

Conceptos

Hipertensión arterial crónica

Elevación del presión arterial ≥ 140/90 detectada antes de las 20 semanas de gestación.

Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin number 33. 2002; 99, 159 - 167

Hipertensión arterial crónica con preeclampsia

sobreagregada

Aparición de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crónico no proteinurico durante el embarazo.

Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin number 33. 2002; 99, 159 - 167

Síndrome hipertensivo Gestacional:

Cualquier elevación de PAS ≥ 140mmhg Y PAD ≥ 90 mmhg después de las 20 semanas, la cual deberá clasificarse según evolución de la PA, sintomatología, exámenes de laboratorio (proteinuria).

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Hipertensión inducida por la gestación

Embarazo mayor de 20 semanas.

PA ≥ 140/90 tomada en 2 ocasiones con una diferencia de 4 horas.

No hay proteinuria.

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Hipertensión Gestacional

Embarazo mayor de 20 semanas.

PA ≥ 140/90 tomada en 2 ocasiones con una diferencia de 4 horas.

Hay proteinuria en orina de 24 horas, menor de 300 mg/l

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Preeclampsia moderada Embarazo mayor de 20 semanas.

PAD ≥ 90 tomada en 2 ocasiones con una diferencia de 4 horas.

Proteinuria en orina de 24 horas, ≥ de 300 mg/l o 2+ en labstick en 2 ocasiones con una diferencia de 4 horas

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Preeclampsia grave Embarazo mayor de 20 semanas.

PAD ≥ 110 tomada en 2 ocasiones con una diferencia de 4 horas.

Hay proteinuria en orina de 24 horas, ≥ de 5 gr/l o ≥ 3+ en labstick en 2 ocasiones con una diferencia de 4 horas

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Eclampsia

Presencia de convulsiones o coma en una paciente con Síndrome

Hipertensivo Gestacional, puede o no cursar con proteinuria.

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Recomendaciones acerca de terminología empleada

El termino Hipertensión Gestacional debe de reemplazar a hipertensión inducida por la gestación.

Preeclampsia grave debe ser sustituido por preeclampsia severa.

Términos en desuso por ambigüedad:

Hipertensión transitoria del embarazo, hipertensión tardía.

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Recomendaciones acerca del diagnóstico

No utilizar presión arterial media como parámetro para diagnóstico de preeclampsia.

No utilizar la regla de “30 – 15”. Se debería de realizar proteína en

orina de 24 horas a todas las pacientes con Síndrome Hipertensivo Gestacional

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Manejo basado en…

Criterios ACOG Normas MINSA Prácticas

HEODRA HMICH

P/A cuántas tomas?

Proteinuria? LUI a cielo

abierto???

Manejo de la Hipertensión Gestacional

Por lo general no requiere tratamiento antihipertensivo.

Si no hay criterios de gravedad tiene igual pronostico que la población normal.

Se recomienda la inducción del trabajo de parto a las 38 semanas si no se ha iniciado este.

Preeclampsia moderada

Manejo ambulatorio, si paciente se puede controlar adecuadamente en instancia de salud primaria.

Dieta hiperproteica, normosódica y con abundante ingesta de líquidos.

Reposo relativo Vigilar PA y Proteinuria 2 veces por

semana.

Preeclampsia moderada

Finalización de la gestación a las 37 semanas, preferiblemente parto vaginal.

Inducir maduración pulmonar

26 a 34 6/7 semanas*

Preeclampsia moderada

Si PAD > 100 < 110 mmhg iniciar tratamiento antihipertensivo y manejo en segundo nivel de atención.

Alfametildopa 250 mg cada 8 horas. Pruebas de bienestar fetal. Exámenes de laboratorio 2 veces por

semana.

Preeclampsia moderada

Si aun con tratamiento antihipertensivo anterior PAD persiste entre 100 y 110 reevaluar a la paciente, y si se acompaña de:

Proteinuria 3 o mas cruces Síntomas de vasoespasmo O si PAD mayor a 110 CLASIFICAR COMO PREECLAMSIA

GRAVE.

Preeclampsia grave y eclampsia

No llevar a quirófano “urgente” Manejo en Unidad de Cuidados

Especiales y UCI ABC Examenes de laboratorio Iniciar tratamiento antihipertesivo con

el fin de mantener PAD entre 90 y 100 mmhg

Tratamiento antihipertensivo

Hidralzina: 5mg IV en bolo, repitiendo c/10-15 min. Hasta un máximo de 20mg, si respuesta es adecuada continúa por vía IM 10mg c/ 8h

Si hay repuesta inadecuada a la hidralazina iniciar labetalol en 10 min a dosis de 10 mg IV, duplicando la dosis hasta obtener control de PA optimo.

Tratamiento antihipertensivo

En casos extremos utilizar nifedipina 10 mg PO cada 4 horas, hasta obtener respuesta.

Prevención y tratamiento de las convulsiones

Fármacos para tratamiento de Preeclampsia-Eclampsia

Hidralazina

Vasodilatador periférico predominante arterial (renal, coronario)

Reduce postcarga Aumenta Volumen/minuto cardiaco Con su uso disminuyen los signos de hipo

perfusión periférica Dosis de ataque: 5 mg IV lentamente c/15 min

hasta que PA disminuya. Máx: 4 dosis (20 mg) Dosis de mantenimiento: 50 mg PO c/8 hr

Vía Inicio Pico Duración

PO 20-30 min 1-2 hr 2-4 hr

IV 5-10 min 10-80 min 2-6 hr

IM 10-30 min 1 hr 2-6 hr

Hidralazina…

Reacciones adversas: SNC: cefalea, mareos, neuritis periférica. CV: hipotensión ortostática, taquicárdia, edema,

angina pectoris, palpitaciones, rubor facial. ORL: congestión nasal GI: náusea, vómito, diarrea, anorexia,

estreñimiento Hematológico: neutropenia, leucopenia,

agranulocitosis, trombocitopenia con o sin púrpura

Otros: síndrome parecido al lupus

Hidralazina…

Interacciones fármaco-fármaco: Acción potenciada con uso de nitratos

(vasodilatadores venosos) Diuréticos: potencia efecto hipotensor

Sulfato de Magnesio Indicación: prevenir o tratar convulsiones Dosis de carga: 4 gr en 200 ml de SSN 0.9%,

administrar en 15 minutos Dosis de mantenimiento: 8 gr de MgSO4 + 420

ml SSN 0.9%, a razón de 1 gr/hora, durante 24 horas.

Mecanismo de acción: se cree que disminuye la acetilcolina liberada por los impulsos nerviosos

Vía Inicio Pico Duración

IV 1-2 min Rápido 30 min

IM 1 hr Desconocido 3-4 hr

Sulfato de Magnesio… Reacciones adversas

SNC: mareos, reflejos deprimidos, parálisis flácida, hipotermia

CV: hipotensión, bradicardia, colapso circulatorio, depresión de la función cardíaca

Renal: oliguria Ojos: diplopía Metabólico: hipocalcemia Respiratorio: parálisis respiratoria Piel: diaforesis

Interacciones fármaco-fármaco: Glucósidos cardiacos: empeora arritmias No usar con nifedipina.

NIVELES PLASMATICOS DE MAGNESIO Y EFECTOS MATERNOS

Magnesio en sangre Datos Clínicos

1.5 a 2.5 mg/dl………… Normal durante el embarazo.4 a 8 mg/dl ……………. Variación terapéutica para p

profilaxis de convulsión.8 a 12 mg/dl ………….. Arreflaxia patelar, visión doble

calor, rubor, somnolencia.15 a 17 mg/dl ………... Parálisis muscular, dificultad

respiratoria. 30 a 35 mg/dl ………… Paro cardiaco.

ANTIDOTO: Gluconato de calcio 1gr. Pasar lento en 3 minutos.

Con convulsion

es

Sin convulsion

es

Total

Sulfato de magnesio

40 (0.8%)

4569 4609

26%(PES)

Placebo 96 (1.9%)

4448 4544

27%(PES)

RESULTADO DE ESTUDIO MAGPIE

TheLancet 2002; 359: 1877-1890.

Eclampsia: RR: 58% (IC:95%, 40-71) NNT 91.

Pre- eclampsia Severa: (IC:95%, 38-181) NNT 63.

Labetalol Categoría C Segunda línea en preeclampsia grave en casos mala

respuesta de hidralazina Dosis de ataque: 10 mg IV, si la respuesta es inadecuada

en 10 min. Usar 20 mg IV y aumentar dosis a 40 mg, y luego a 80 mg, después de 10 minutos de administrada cada dosis, si no se obtiene una respuesta satisfactoria

Dosis máxima/día: 300 mg Mecanismo de acción: disminución de la resistencia

vascular periférica como resultado de bloqueos alfa y beta adrenérgicos.

Vía Inicio Pico Duración

IV 2-5 min 5-15 min 2-5 hr

PO 20 min 2-4 hr 8-12 hr

Labetalol…

Reacciones adversas: SNC: fatiga, cefalea, parestesia, mareos, síncope CV: hipotensión ortostática, arritmias

ventriculares ORL: congestión nasal GI: náuseas, vómitos GU: retención urinaria Respiratorio: disnea, broncoespasmo Piel: rash

Monitorear PA c/5 min. por 30 min. y luego c/30 min. por 2 horas

Nifedipina

Categoría C Se utiliza en casos extremos Dosis de ataque: 10 mg PO c/4 hr, para

mantener la PAD entre 90 y 100 mm Hg Mecanismo de acción: bloqueador de los

canales del calcio Reacciones adversas:

SNC: mareos, somnolencia, cefalea, debilidad, síncope, nerviosismo

CV: edema periférico, hipotensión, palpitaciones, falla cardiaca, infarto al miocardio

Vía Inicio Pico Duración

PO 20 min 30-60 min 4-8 hr

Nifedipina…

ORL: congestión nasal GI: náusea, vómito, diarrea,

estreñimiento, discomfort abdominal Respiratorio: disnea, tos, edema

pulmonar

Aldometildopa Categoría B Segunda línea en control y seguimiento de

Preeclampsia grave-Eclampsia en puérperas, si la PAD es > 90 mm Hg

Mecanismo de acción: inhibe los centros vasomotores centrales y disminuye la resistencia vascular periférica con poca repercusión sobre el gasto cardiaco

Profármaco, análogo de 3,4-DOPA Dosis: 250 - 500 mg c/8h PO

Vía Inicio Pico Duración

PO 2 hr 4-8 hr 24-48 hr

Metildopa…

Reacciones adversas: SNC: sedación, cefalea, debilidad, mareos,

disminución de la agudeza mental, parestesias, parkinsonismo, alteraciones síquicas, depresión

CV: bradicardia, hipotensión ortostática, miocarditis, edema

GI: náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis, boca, seca, estreñimiento

GU: galactorrea Hematológico: anemia hemolítica,

trombocitopenia, leucopenia Otros: Oligoamnios

Gracias por su atención

Preguntas ?????