Semiologie medicala

medicala

• "EVERY MAN is... like all other men,... like some other men,... like no other men."

Kluckhohn C, Murray HA: Personality in Nature, Society, and Culture, New York, Alfred A. Knoph, 1948

“Nu există boli ci numai bolnavi”Hippocrate

cuprins

1. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari 2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza3. Verificarea datelor acumulate

cuprins

1. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari • Istoria semiologiei2.Foaia de observatie clinica generala: anamneza3. Verificarea datelor acumulate

OBIECTUL DE STUDIU AL SEMIOLOGIEI

Semeion=semnLogos=stiinta

Obiective: • descoperirea• descrierea• interpretarea semnificatiei

SIMPTOMELOR SI SEMNELOR BOLILOR

PROPEDEUTICA MEDICALApropaideuo=a invata inainte

Obiective:• Insusirea metodologiei examenului clinic• Interpretarea datelor paraclinice

SEMIOLOGIA

Cea mai conservatoare dintre disciplinele clinice

Cea mai fascinanta

bucuria cunoasterii

Semiologia medicala

• Adaptarea la specificul activitatii clinice

• Memoria nu trebuie sa “sufoce” gândirea

• “Gândesc doar despre ceea ce ştiu”

NOTIUNI DE BAZA

• Simptom=manifestare a bolii perceputa de bolnav (subiectiv)

• Semn= manifestare a bolii obiectiva, cuantificabila, concreta

(identificabil la examenul obiectiv)

• Sindrom = “care merg impreuna”

– complex de simptome si semne, clinice si paraclinice

– » converg spre un numitor comun etiologic sau patogenic

– Nu este o boală !!!

– Nume proprii

• Sănătate = stare de “bine” bio-psiho-sociala

Scopul ?

• Elaborarea unui rationament pe baze fiziopatologice

• Integrarea sindroamelor evocatoare pentru entitatile morbide

Istoria (sumara) semiologiei medicale

• Este superpozabila la origini cu istoria medicinii in sine

• Anamneza si examenul clinic nu necesita tehnologie ci doar disponibilitate, acuratete si perseverenta in sesizarea naturii umane

Egiptul antic

• Medicina practicata de medici, nu de vraci

• Medicii specializati pe domenii de boli

• Tratament simptomatic

Mesopotamia

• 1050 B.C. – medicul Esagil-kin-Apli• “Manual de diagnosticare”

1. Diagnostic pe baza simptomelor si semnelor2. Examen clinic3. Prognostic4. Prescriptii

Persia

• Rhazes – a descris elementele cutanate din pojar si variola

• Ibn Sina (Avicenna) – “Tratat canonic de medicina” si “Cartea vindecarii” (1020)

Hipocrate

• n. 460 B.C. în insula Cos, într-o familie care aparţinea cultului lui Esculap (zeul grec al medicinei), fiul lui Heraclide

• m. 377 B.C. în Larisa• cel mai vestit medic al greciei antice ("marele

medic")• contemporan cu Socrate, Platon, Aristotel,

Democrit

Grecia antica • Hipocrate din Cos“parintele medicinii” • Juramintul lui Hipocrate

• “Corpus Hippocraticum” Descrierea bolilor Explica procesele patologice A localizat procesele psihice in creier Tipuri constitutionale

Hipocrate

• eliberarea medicinei de misticism ("nu există boli cauzate de zei"), diagnosticul clinic a devenit ştiinţă

• “Despre aer, ape şi locuri” – rolul mediului şi a poziţiei geografice în determinismul bolilor

• principiul umorismului – echilibrul celor 4 umori: sânge, limfă, bilă galbenă, bilă neagră

• Prognostic, prognoză şi aforisme – "nu există boli, ci bolnavi"

Evul mediu

1. Scoala de la Salerno “Civitas Hippocratica” secolul IX

2. Scoala bizantina – Oribasius;Dioscorides - tratat pentruAnicia Juliana3. Scoala alexandriana (araba)

Universitati medicale

• Montpellier - Arnold de Villanova, Henri de Mondeville, Guy de Chauliac

• Bologna – Mundinus

• Padova - Ferrari

• Salerno – Nicolaus Salernitanus

Alessandra Giliani

Renasterea

• Garcia de Orta - a descris semnele clinice ale holerei si altor boli tropicale• William Harvey – circulatia singelui• Vesalius – “Despre structura corpului omenesc”

Paracelsus (1493-1541)–”Luther al medicinii”

teoria cauzelor bolilor (etiologia)

folosirea limbii materne

Renasterea

• Thomas Sydenham – malaria, scarlatina si pojarul

Tratate:• “Lista simptomelor febrei nou aparute”• “Procesul de vindecare”

Secolul XVII

• Newton, Leibnitz, Galilei: metoda stiintifica cu

1. Observatie 2. Experiment

3. Rationament

Sir William Osler

Istoria mediciniiDescrierea elementelor EISA

Secolul XVIII

• AddisonInsuficienta suprarenalianaCorelatia cu secretia hormonalaMixedemul

Augustin Landrė-Beauvais

• 1772 - 1840, Orléans, Franţa

• a descris artrita reumatoidă (incorect considerată anterior ca o formă de gută)

Renee Laennec

stetoscopul – ascultatia mediata; 1819

Laennec

1781 - 1826, Quimper, Franţa- studii asupra cirozei hepatice, tuberculozei şi peritonitei- a introdus termenul de "melanom" şi a descris metastazele pulmonare ale melanoamelor (1805)

Leopold v. Auenbrugger

• descoperitorul tehnicii percuţiei în examenul fizic obiectiv (în pleurezie) – preluată ulterior de către Jean-Nicolas Corvisart şi Josef Skoda (skodismul)

• identificarea cavernelor tuberculoase prin percuţie• descoperitorul tehnicii palpării vibraţiilor vocal

Secolul XIXincepe definirea majoritatii bolilor

• James Hope – insuficientele valvulare• Oertel – degenerescenta grasa• Cruveilhier – pneumonia la copil si ciroza

Kussmaul – stenoza pilorica

Basedow – hipertiroidiaBeard – neurastenia Robert Bree – astmul bronsicBiermer – anemia

Leyden – cristalele din ABCurschmann – spiralele din AB

Semiologia medicala romaneasca

• Iasi – C.C. Dimitriu, Gh. Creteanu, C. Strat, Lungu, Triandaf, G.I. Pandele, C. Stanciu

• Bucuresti – Nanu Muscel, C.C. Dimitriu, Brauner, C. Paunescu, Gh. Galea, M. Anton

• Cluj – I. Hatieganu, I. Goia

Semiologia medicala astăzi• Continuata cu traditionalism• Conservatoare• Esenta diagnosticului

• Sesizarea nuantelor de detaliu si ansamblu definesc “simtul clinic”– Atentia este cheia succesului– Cunostinte de fond - “nu pot sa recunosc ceva de

care nu am auzit niciodata” !!!

cuprins

1. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari 2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza3. Verificarea datelor acumulate

Etape

• Comunicare cu pacientul

• Examen fizic in detaliu

• Analiza relatiilor obtinute

finalitate

• Susţinerea unui diagnostic

• Conturarea unui prognostic

• Tratament adecvat

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂPrezentare generalã

Document ce consemneaza informatiile cu privire la pacient

Valoare multipla:1. Clinica2. Stiintifica 3. Juridica

Elemente consemnate

• Subiective

– simptome

• Obiective

– Semne

– Date paraclinice

Structura FO

1. Date generale2. Anamneza3. Starea prezenta4. Evolutia 5. Epicriza

Structura FO

1. Date generale (registrator)2. Anamneza3. Starea prezenta4. Evolutia 5. Epicriza

1. date generale

1.a. Date cu privire la unitatea medicala• Denumire• Sediu • Adresa• Date de contact

1.b. Date generale de identificare a pacientului

• Nume• Virsta• Sex• Domiciliu • Profesie• Functie• Loc de munca• Statutul de asigurat medical• CNP

1.c. Date despre plasarea temporala a pacientului

• Data internarii (Eventual si ora)• Data externarii (Eventual si ora)• Numarul de zile de spitalizare• Numarul de zile de CM

1.d. Date de preintimpinare a unor erori vitale

• Grup sangvin sistem ABO• Grup sangvin sistem Rh• Alergii cunoscute

Virsta

• afectiuni specifice unor categorii de virsta • afectiuni cu frecventa particulara la anumite

virste • afectiuni cu particularitati evolutive si

prognostice diferentiate in raport cu virsta

Sexul/genul

• Afectiuni specifice sexului feminin• Afectiuni specifice sexului masculin• Afectiuni cu frecventa diferentiata pe sexe• Afectiuni cu evolutie particulara corelata cu

sexul si contextul fiziologic

Domiciliul

• Actual sau trecut• Locul nasterii

Profesia si functia

• Boli profesionale• Frecventa mai mare a unor boli pentru

anumite categorii profesionale

Date de diagnostic

• De trimitere• La internare• La 72 de ore• La externare

diagnostice

• Principal• Secundare1. Complicatii2. Co-morbiditati

Modalitati de externare

• Externat• Transferat (unde)• La cerere• Decedat

Starea la externare

• Vindecat• Ameliorat • Stationar• Agravat • Decedat

Date cu privire la interventia chirurgicala

• Data si ora• Caracterul de urgenta/la rece • Echipa operatorie• Anestezia• Procedura • Diagnosticul

Date de siguranta epidemiologica in timpul spitalizarii

• Parazitoze (scabie, pediculoza)

• Boli infecto-contagioase

Structura FO

1. Date generale2. Anamneza3. Starea prezenta4. Evolutia 5. Epicriza

2. anamneza anamnesis = amintire

Date cu privire la boala obtinute prin dialog medic – pacient (aparţinători)

(“qui bene interrogat, bene diagnosticat”) Permite:• Identificarea organului sau aparatului in

suferinta• Uneori chiar boala

metode

• Nu este standardizata (orice metoda este buna)

• Consolidarea increderii bolnavului• Obiectiv: obtinerea unui maxim de date utile

diagnosticului si tratamentului

Contactul cu pacientul

Un bun clinician

• mai mult decât abilităţi intelectuale sau tehnice

• cineva căruia “îi pasă”.

Ce caută un pacient la un doctor ?

• competenţă

• empatie

• onestitate

• deschidere si disponibilitate

• antrenarea pacientului in luarea deciziilor

• timp pentru a asculta !!

SECRETELE UNEI BUNE RELAŢII MEDIC-PACIENT

• Attitude – Pune-te în situaţia pacientului?'

• Behaviour – Intotdeauna tratează bolnavul cu blândeţe şi

respect

• Compassion – Recunoaşte latura “umană” din spatele fiecărui

bolnav

• Dialogue – Comunică permanent cu pacientul.

ABORDAREA BOLNAVULUI cu:

• Minutiozitate

• Neomiterea detaliilor aparent nesemnificative

AnamnezaIncepe de la sesizarea modului de intimpinare (prima impresie)• Unde?:

– ideal spaţiu privat, liniştit (dificil în spital)

• Cât timp? – în medie 13 -15 minute (pentru pacienţi în evidenţă medicală). – 5-10 minute pentru pacienţi spitalizaţi– Uneori 30 minute pentru cazuri noi, complexe.

• Cum ?– Prezintă colaboratorii (studenţi, personal mediu) şi cere acceptul prezenţei

lor– Explică-i pacientului că are dreptul să refuze răspunsul la întrebări pe care le

consideră “dificile”

• Cum ? poziţionarea:

– la birou, de preferat la colţul biroului, fără obiecte interpuse– la pat: clasic “la dreapta pacientului”– Modern : pe scaun la nivelul pacientului

comunicarea non-verbală:• Ţinuta şi îmbrăcămintea au rol important in relatia medic-pacient

• atitudine prietenoasă, zambet• autoprezentare, ecuson• imbracaminte decentă, curată

– De evitat: cravată lungă, par lung,unghii, telefoane mobile

• decontaminarea mâinilor• mănuşi

• Atenţie la limbajul trupului pacientului

Comunicarea cu pacientul

• abilitatea medicului de a comunica asigură reuşita

anamnezei

– menţine contactul vizual

– adaptează-te la nivelul de înţelegere al pacientului

– învaţa să abordezi subiecte dificile (dependenţe,

sexualitate)

– ascultă activ

• dirijează dialogul: întrebări închise sau deschise

metode

• Start liber• Interventii oportune si prudente• Etape obligatorii:

1. Motivele internarii2. Istoricul bolii3. Antecedente personale4. Antecedente heredo-colaterale5. Comportare fata de mediu6. Conditii de viata si munca

Motivele internarii

Ierarhizate dupa:

• impactul invalidant

• dominanta

• semnificatia

Descind din auto-observarea pacientului

Redactate grupat, sintetic, în termeni medicali

Antecedente heredo-colaterale

• Hereditare: 1. Boli cu transmitere genetica2. Boli cu predispozitie genetica

• Boli contagioase• Boli datorate obiceiurilor comune:

alimentare, sanitare

Antecedente personaleFiziologice:

– Menarha, menopauza, date cu privire la ciclul

menstrual

– Nasteri: numar, modalitatea gestatiei, modul

nasterii, complicatii, transfuzii, greutatea la

nastere a copiilor

– Sarcini: extrauterine, avorturi, modalitatea

nasterii

Antecedente personale

Patologice

– Boli acute: infectioase, alergice, iatrogene

– Boli cronice: etape evolutive

– Gradul insuficientei de organ

– Interventii chirurgicale: boala, indicatia

operatorie, tipul de interventie, reinterventii,

complicatii, evolutie

Comportare fata de mediu

• Alimentar: alcool, grasimi, dulciuri• Fumat• Droguri • Medicamente • Atitudine sociala• Sexualitate

Consumul de alcool

Fumatul

Conditii de viata si munca

• De viata: – alimentaţie, locuinta, comfort psihic, igiena

• De munca: – microclimat, stress, ergonomie, toxice

Istoricul bolii

• Redactat dupa preluarea completa a datelor

anamnestice

• Consolidat prin intrebari suplimentare

• Secventa evenimentelor de la debut la

momentul adresarii

Istoricul bolii 1

• Debutul: momentul (data, ora)

• Modalitatea de debut (brusc, insidios)

• Circumstantele şi cronologia instalarii simptomelor

• Localizarea, intensitatea si evolutia

• Atitudinea pacientului

Istoricul bolii 2

• Adresare medicala

• Investigatii efectuate

• Concluzie de etapa

• Tratamente prescrise

• Urmate/nu

• Eficiente/nu

Istoricul bolii 3

• Continuitate de evolutie

• Readresari (cu aceleasi etape)

• Internari pâna la momentul actual

• Motivele internarii

Dificultati de anamneza

• Copil mic sau timorat, fara mama• Oligofreni• Etilism acut• Drogat• Comatos • Bolnav psihic cu deficit de comunicare• Socat, • Stari generale alterate prin febra, • Nivel cultural subliminar• Deficit senzorial major• Intentional (simulare, disimulare)

Confidenţialitate şi consimţământ

• Acces la informaţii private sau intime

• Confidenţiale şi după decesul pacientului

• Excepţii

– risc major (pentru pacient sau terţă persoană)

– în condiţii legale (prevenţia, depistarea sau pedepsirea unor

fapte grave)

• Precauţii:

– discuţii în spaţiu privat

– obligatoriu consimţământ informat

cuprins

I. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari II. Foaia de observatie clinica generalaIII. Verificarea datelor acumulate

II. Foaia de observatie clinica generala: examenul clinic obiectiv

= starea prezentaCuprinde date de examen clinic:General Pe aparateExamenul clinic = complet (din crestet pina in

talpi)

Date ce trebuie consemnate

• Statusul psiho-fizic de ansamblu• Disponibilitatile de participare la examenul

obiectiv• Posibilitatile de interrelatie• Atitudinea

Metode de examen clinic obiectiv

1. Inspectia2. Palparea 3. Percutia4. Ascultatia

Metode de examen clinic obiectiv

• Au valoare diferita raportata organului sau sistemului

• Valoare diferita cu entitatea patologica abordata

a. inspectia

• Cea mai veche metoda• Probabil cea mai importanta• De la primul contact• Valoare extrema pentru unele boli

Tehnica inspectiei

• Pacientul asezat in fata medicului• Lumina naturala• Pe segmente: cap-git-torace-abdomen-

membre• Se repeta posterior• Inspectia posturii si a miscarilor active

b. palparea

• Informatii asupra troficitatii cutanate• Temperatura tegumentelor• Sensibilitate• Dimensiunea, suprafata si consistenta

organelor• Uneori are valoare patognomonica

Tehnica palparii

1. Pozitii diferite: decubit dorsal, lateral, ventral,ortostatism

2. Nu se face peste haine3. Se priveste mimica bolnavului4. Miinile calde5. Pozitie de preferat la dreapta bolnavului

Tehnica palparii

• Orice metoda este buna• Scop: obtinerea de date maxime• Metode: SuperficialaProfunda: mono sau bimanuala, balotare,

acrosare Se face in totalitateCombinata cu inspectiaCu o mina sau cu ambele

Palparea tegumentelor

• Normal: netede, elastice, usor umede• Elasticitate scazuta: batrini, deshidartari,

colagenoze, edem cronic

Palparea tesutului celulo-adipos subcutanat

Informeaza asupra starii de nutritie• Normal: uniform si armonios• Patologic: 1. Crescut: obezitate2. Redus: casexie3. Edem4. Lipoame, noduli5. Abcese, flegmoane6. Emfizem subcutanat

Palparea muschilor

• Date cu privire la: Tonus Dezvoltarea sistemului muscular:1. Hipertrofic (sportivi)2. Atrofic (localizat sau genaralizat) – afectiuni

neurologice, boli terminale

Palparea sistemului osteo-articular

1. Permite recunoasterea leziunilor posttraumatice

Discontinuitati osoase Crepitatii osoase

2. Modificari articulare Artrite Artroze

c. percutia

Metode:• Directa sau nemediata• Indirecta sau mediataMetoda directa:• Rar folosita, informatii putine• Lombar - manevra Giordano• Corpi vertebrali

Metoda indirecta

• Interpunerea intre degetul percutor si zona de percutat a unui plesimetru

(percutie digito-digitala)Erori sigure la neefectuarea corecta

Sunetele de percutie

Diferite cu: intensitatea, tonalitatea si timbrul• Sunetul sonor: intensitate mare si tonalitate

joasaPlamin – netimpanicAbdomen – timpanic (timbru muzical)

• Sunetul mat: intensitate mica si tonalitate mare

Tesuturi si organe fara continut aeric (ficat, splina, muschi)

• Sunetul submat: amestec al celor 2 definite anterior

d. ascultatia

Metoda ideala pentru patologia cardio-respiratorie, dar nu numai

Metode practice:• Directa (nemediata)• Indirecta (mediata)

Tehnica ascultatiei

• Liniste in jur• Aplicare festa• Olive aliniate CAE• Evitarea artefactelor• Acoperirea intregii suprafete de

interes

II. Foaia de observatie clinica generala: explorarile paraclinice

• Grupate dupa importanta raportata specificului clinicii

• Unele obligatorii (de rutina)• Protocoale complete, datate, semnate

(asumarea responsabilitatii)• Solicitarea lor raportata beneficiilor aduse• Cost/eficienta

II. Foaia de observatie clinica generala: evolutia

• Zilnic sau de cite ori este nevoie• Date subiective si obiective• Legate de boala pacientului• Elemente asteptabil modificabile• Ameliorare/agravare• Complicatii• Incidente si accidente ale tehnicilor• Efecte secundare sau adverse

II. Foaia de observatie clinica generala: foaia de temperatura

Date zilnice pe momente: D si S• Temperatura• Puls• Respiratii• TA• Diureza• ScauneFoaie suplimentara pentru intervale mai scurte

II. Foaia de observatie clinica generala: Foaia de medicatie

• Zilnica• Numele medicamentului (DCI)• Forma de prezentare• Dozele• Ritmul de administrare• Calea si modul de administrare

II. Foaia de observatie clinica generala: Epicriza

• Rezumatul FO• Succint dar cuprinzator• Etapele prin care s-a ajuns la diagnostic (clinic

si paraclinic)• Tratamentul prescris• Evolutia sub tratament• Prognostic• Dispensarizare • Tratament la domiciliu• Termene de reevaluare

cuprins

I. Obiectul de studiu al semiologiei• Definitie• Taxonomie• Asteptari II. Foaia de observatie clinica generalaIII. Verificarea datelor acumulate

(Auto)verificarea datelor obtinute

1. Semiologia medicală se ocupă cu studiul:A. afecţiunilor medicale şi chirurgicaleB. semnelor şi simptomelor bolilorC. tratamentului bolilorD. metodelor de examinare clinică a bolnavilorE. afecţiunilor cronice

1. Semiologia medicală se ocupă cu studiul:A. afecţiunilor medicale şi chirurgicaleB. semnelor şi simptomelor bolilorC. tratamentului bolilorD. metodelor de examinare clinică a bolnavilorE. afecţiunilor cronice

2. Foaia de observaţie clinică generală este un document:

a. Medicalb. Politicc. Juridicd. Administrative. Știinţificf. Informativ

a. Medicalb. Politicc. Juridicd. Administrative. Știinţificf. Informativ

2. Foaia de observaţie clinică generală este un document:

3. Anamneza rezultă din:

a. consultarea documentelor medicale anterioare ale pacientului

b. examenul clinic obiectivc. discuţia cu bolnavul sau aparţinătoriid. analizele de laborator ale pacientuluie. istoria familială a acestuiaf. documentele de trimitere ale bolnavului

3. Anamneza rezultă din:

a. consultarea documentelor medicale anterioare ale pacientului

b. examenul clinic obiectivc. discuţia cu bolnavul sau aparţinătoriid. analizele de laborator ale pacientuluie. istoria familială a acestuiaf. documentele de trimitere ale bolnavului

4. Nu se poate obţine anamneza când:

A. bolnavul este comatosB. bolnavul este surdo-mutC. bolnavul este orbD. bolnavul este oligofren severE. bolnavul nu doreşte

4. Nu se poate obţine anamneza când:

a. bolnavul este comatosb. bolnavul este surdo-mutc. bolnavul este orbd. bolnavul este oligofren severe. bolnavul nu doreşte

5.Care dintre următoarele nu sunt simptome ?

A. Cefaleea

B. Icterul

C. Astenia

D. Edemul

E. Greaţa

5. Care dintre următoarele nu sunt simptome ?

A. Cefaleea

B. Icterul

C. Astenia

D. Edemul

E. Greaţa

6. Epicriza reprezintă:

• 1. examenul obiectiv scris în FO• 2. epitaful bolnavului• 3. concluzia rezumativă a FO completată cu

recomandări la externare• 4. prognosticul bolnavului• 5. punctul culminant al FO• 6. date despre dispensarizarea bolnavului

6. Epicriza reprezintă:

• 1. examenul obiectiv scris în FO• 2. epitaful bolnavului• 3. concluzia rezumativă a FO completată cu

recomandări la externare• 4. prognosticul bolnavului• 5. punctul culminant al FO• 6. date despre dispensarizarea bolnavului

7. FO include:

• 1. date antropometrice despre pacient• 2. curba termică• 3. orientarea politică a acestuia• 4. orientarea sexuală a pacientului• 5. aspiraţiile socio-profesionale ale pacientului• 6. valoarea TA

7. FO include:

• 1. date antropometrice despre pacient• 2. curba termică• 3. orientarea politică a acestuia• 4. orientarea sexuală a pacientului• 5. aspiraţiile socio-profesionale ale pacientului• 6. valoarea TA

8. FO clinică generală trebuie să cuprindă următoarele, cu excepţia:

• 1. datele de identificare ale pacientului• 2. anamneza• 3. examenul clinic obiectiv• 4. explorările paraclinice• 5. epicriza cu recomandări la externare• 6. evoluţia pacientului la domiciliu după

externare

8. FO clinică generală trebuie să cuprindă următoarele, cu excepţia:

• 1. datele de identificare ale pacientului• 2. anamneza• 3. examenul clinic obiectiv• 4. explorările paraclinice• 5. epicriza cu recomandări la externare• 6. evoluţia pacientului la domiciliu după

externare