View
229
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
1/27
RESUME INTRANATAL
PADA Ny. L (G1P0A0) USIA KEHAMILAN 40 MINGGU
DI RUMAH BERSALIN BIDAN MILA RUMPUN DIPONEGORO SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Maternitas
Disusun oleh:
Siti Nurkolifah
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
2/27
A. PENGKAJIAN
Pengkaian !ilakukan pa!a hari "a#u$ 8 %uli 201& Pukul 21'4& ()* !i "uang *ersalin'
)' )D+NT)T,S
Nama klien : N-' . Nama suami : Tn' /
mur : 2 tahun mur : 28 tahun
Suku : %awa Suku : %awa
,gama : )slam ,gama : )slam
Pen!i!ikan : SM, Pen!i!ikan : SM,
Pekeraan : )#u rumah tangga Pekeraan : PNS
,lamat : Semarang ,lamat : Semarang
B. GAMBARAN KASUS
N-' . !atang ke "umah *ersalin !i *i!an Mila pa!a tanggal 8 %uli 201& pukul 21'2&()* !engan status kehamilan primigrai!a 40 minggu !engan kehamilan aterm' 3asil
pemeriksaan T !i!apatkan pem#ukaan 8 !an !i#awa ke ruang #ersalin' Kea!aan
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
3/27
. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 8 %uli 201& Pukul 21'4& ()*
Kea!aan umum i#u lemah Kesa!aran: omposmentis$ 1& =+4;M&;@
TD : 110580 mm3g Na!i : 88 95menit
"" : 22 95menit Suhu : 6$& 0
1' ,ntropometri
** se#elum hamil: &0 kg ** saat ini: &B kg T*: 14 m
Pelimetri : ti!ak terkai'
.)., : 60 m'
Klien mengatakan ** terakhir ketika ,N seminggu -ang lalu a!alah &8'& kg'
2' Kepala !an .eher
)nspeksi : Ti!ak a!a lesi !i kepala$ !istri#usi ram#ut merata$ ram#ut warna hitam$
ram#ut #ersih$ konungtia ti!ak anemis$ sklera ti!ak ikterik$ telinga
simetris$ ti!ak a!a pengeluaran airan !ari telinga$ hi!ung simetris$ ti!ak
a!a pengeluaran sekret !ari hi!ung$ mukosa #i#ir kering$ ti!ak a!a
stomatitis$ gusi ti!ak #engkak$ gigi ti!ak #erlu#ang$ ti!ak nampak
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
4/27
Palpasi : Ti!ak terkai'
Perkusi : Ti!ak terkai'
,uskultasi : *un-i antung S1 !an S2' Ti!ak a!a suara a#normal seperti galoop !an
murmur'
&' Paru C paru
)nspeksi : +kspansi !a!a simetris$ ti!ak a!a retraksi !in!ing !a!a'
Palpasi : Ti!ak terkai'
Perkusi : Ti!ak terkai'
,uskultasi : esikuler$ ti!ak a!a #un-i nafas tam#ahan'
' ,#!omen
)nspeksi : Striae grai!arum =?@$ linea nigra =;@$ ti!ak a!a lesi$ ti!ak a!a luka insisi
maupun aringan parut'
Palpasi :
a@ .+7P7.D ): /un!us tera#a #ulat !an lunak$ 6 ari !iatas um#ilius
#@ .+7P7.D )) : Tera#a punggung kanan
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
5/27
Pemeriksaan !alam: Din!ing agina liin$ seriks lunak$ pem#ukaan 8$ air ketu#an
=?@$ len!ir !arah$ presentasi kepala'
8' +kstremitas: Ti!ak !itemukan a!an-a e!ema !an arises !i ekstremitas #awah
D. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil
Nutrisi :
Makan
Minuman
3x/hari (nasi, sayur,
lauk)
Ibu minum setiap saat
ketika merasa haus
3x/hari (nasi, sayur,
lauk, buah-buahan)
8 gelas (air putih, susu)
i!ak pernah
mengk"nsumsi #amu
atau minuman
tra!isi"nal lainnya$
%liminasi
&'K
&'&
-x/hari, #ernih
*x/hari teratur
-+x/hari, #ernih
* hari sekali teratur
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
6/27
K!"#$#%&'
D&&
S!"!*#+ +!',&*&'
!&/&$&' RS
S!$!*&% +!',&*&' !&/&$&'
RS
a' ,ktiitas !an
istirahat
Klien mengatakan selama
hamil ketika !i rumah
melakukan aktiitas seperti
#iasa$ se#agai i#u rumah
tangga serta istirahat !ari am
22'00 ()* sampai am 04'60
()* serta arang ter#angun !i
malam hari'
Klien mengatakan selama
menalani perawatan !i "S
han-a #isa ti!uran !i atas
tempat ti!ur karena perut mulai
sering terasa kenceng-kenceng
!an sakit'
#' )ntegritas ego Klien ingin agar persalinann-a
lanar !an anak -ang
!ilahirkan sehat'
Klien mengatakan ingin segera
melahirkan !an semoga
persalinann-a nanti lanar serta
#a-i -ang !ilahirkan sehat'
' +liminasi Klien mengatakan selama !i
rumah #iasa *,K 1095 hari
!an umlah pipis 100519
*,K serta *,* 1 kali sehari'
Klien mengatakan selama !i
"S #elum *,K 2 kali !an
*,* ;
!' Makanan !an Klien mengatakan selama !i Klien mengatakan selama !i
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
7/27
perutn-a kenceng-kenceng
Paliatif > Klien mengatakan
n-eri #erkurang ketika ti!ak
merasa keneng E > Klien
mengatakan n-eri seperti
!iremas !an terasa mules;
mules
"> N-eri !i area pinggang !an perut #awahS > Skala n-eri 8
T > 3ilang tim#ul makin lama
makin epat$ teratur !an kuat
f' Keamanan Klien mengatakan selama !i
rumah ti!ak takut untuk
melakukan aktiitas apapun
!an ti!ak pernah atuh'
Klien mengatakan selama !i
"S melakukan aktiitas !i atas
tempat ti!ur'
g' Pen-uluhan
!an
Pem#elaaran
Klien mengatakan !i !aerah
tempat tinggaln-a auh !ari
puskesmas !an #i!an praktek'
Klien mengatakan selama
menalani perawatan !i "S
!iaari ara;ara mengurangi
rasa sakit se#elum persalinan
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
8/27
#' Tan!a !an geala:
Tanggal 8 %uli 201&$ klien merasa keneng;keneng seara sering !an teratur serta
keluar len!ir !arah seak pukul 20'00 ()*'
7#serasi kala ) ti!ak #isa !ilakukan seara maksimal karena klien #era!a !i rumah'
3asil pemeriksaan T !i ruang #ersalin pa!a pukul 21'4& ()* !i!apati pem#ukaan 8'
Pasien merasa kesakitan ketika perut kontraksi'
Pengkaian N-eri pa!a kala ):
Prookatif> Klien mengatakan n-eri semakin terasa ketika keneng;keneng'Paliatif > Klien mengatakan n-eri #erkurang ketika keneng;keneng #erhenti'
E > Klien mengatakan n-eri seperti !iremas;remas !an terasa mules'
"> N-eri !i area pinggang !an punggung'S > Skala n-eri A
T > 3ilang ketika keneng;keneng #erhenti !an tim#ul ketika merasa keneng;
keneng
/rekuensi n-eri semakin lama semakin epat$ teratur !an kuat
KALA II
1' Mulai tanggal 8 %uli 201& pukul 21'4& C 26'4& ()*'2' .ama kala )): 1& menit
6' Tan!a !an geala: kontraksi kuat &; 9 !alam 10 menit520 !etik$ len!ir !arah =?@$
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
9/27
*a-i lahir spontan tanggal 8 %uli 201& pukul 00'00 ()*'
,PG," Sore
,: Activity =aktiitas otot@
P: Pulse =!en-ut antung@
G: Grimace =ekspresi@
,: Appearance =tampilan warna kulit@
": Respiration =pernafasan@
0 1 2 T&'&-$&'& 1
+'$
5
+'$
10
+'$
T!k a!a H 100 I 100 Den-ut
antung
2 2 2
T!k a!a T!k teratur *aik Pernafasan 1 2 2
.emah Se!ang *aik Tonus otot 2 1 1
T!k a!a Meringis Menangis Peka rangsang 2 2 2
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
10/27
&' "" : 2095menit
' Per!arahan : &&0 $ karakteristik merah segar'
A' %ahitan episiotomi : ;
8' Kea!aan psikososial : Klien mengatakan merasa lega !an #ers-ukur #a-in-a
telah lahir !engan sehat !an selamat'
B' Pemeriksaan
3# : 10$0
10' Pengo#atan:
; )nfus ". 20 tpm'
; 7ksito-n 10 )5 im pa!a 26'&& ()*
; 7ksito-n 10 )5 im pa!a 00' 10 ()*
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
11/27
B. ANALISA DATA
Nama klien : N-' . No' M :
sia : 2 tahun "uang : "*
Status 7#stetri : G1 P0 ,0
N H&$3* ,&+ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
1' "a#u$ 8 %uli
201& pukul
21'4& ()*
DS
a' klien merasa keneng;keneng seara sering !an
teratur
#' Pengkaian n-eri
Prookatif> Klien mengatakan n-eri semakin terasa
ketika
keneng;keneng'
Paliatif > Klien mengatakan n-eri #erkurang ketika
keneng;
keneng #erhenti'
E > Klien mengatakan n-eri seperti !iremas;remas
!an terasa
mules'
"> N-eri !i area pinggang !an punggung'
N-eri akut Tekanan
mekanik pa!a
#agian
presentasi
Faisa
l
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
12/27
S > Skala n-eri A
T > 3ilang ketika keneng;keneng #erhenti !an
tim#ul ketika merasa keneng;keneng
/rekuensi n-eri semakin lama semakin epat$ teratur
!an kuat
DO
1' Klien mengean ketika a!a his'
2' (aah pasien puat$ keringat =?@$ terlihat merintih
kesakitan Dilatasi seriks 8 m$ kontraksi kuat &; 9
!alam 10 menit5 40 !etik$ seriks tera#a liin$ air ketu#an =?@$ len!ir !arah =?@'
6' TD 110580 mm3g Suhu 6$&o
Na!i: 88 95menit "": 22 95menit
2' "a#u$ 8 %uli
201& pukul
26'4& ()*
K&*& 2
DS:
; klien mengatakan merasa lelah saat mengeanDo:
; ketika his !atang i#u mengean !engan posisi
!orsal rekum#en$ kepala fleksi saat mengean'
; Klien tampak kelelahan !an sesekali #erhenti
mengean'
Keletihan Penurunan
pro!uksi energi
!an
peningkatanke#utuhan
energi
Faisa
l
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
13/27
; 3is -ang munul teratur$ kuat namun singkat
atau pen!ek;pen!ek'
6' "a#u$ 8 %uli
201& pukul00'00 ()*
K&*& 2
DS klien mengatakan ti!ak pernah mengkonsumsi
minuman tra!isional seperti amu !an ti!ak
mengkonsumsi o#at selain -ang !i#erikan !ari
puskesmas'
D7 :
; kontraksi kuat &; 9 !alam 10 menit520 !etik$ len!ir
!arah =?@$ ketu#an peah !engan warna hiau keruh$
!ilatasi seriks lengkap 10 m
"esiko
)nfeksi
,ir ketu#an
keruh
Faisa
l
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
14/27
. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala 1:
1' N-eri akut #'!' tekanan mekanik pa!a #agian presentasi'
Kala 2:
2' Keletihan #'! Penurunan pro!uksi energi !an peningkatan ke#utuhan energ-
6' "esiko )nfeksi #'! air ketu#an keruh'
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
15/27
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
16/27
D. RENANA KEPERAWATAN
Nama klien : N-' . No' M :
sia : 2 tahun "uang : "*
Status 7#stetri : G1 P0 ,0
N. D&3'& K!!&/&$&' T#,#&' &' K$!& H&* I'$!!'
1' N-eri akut #'!' tekanan
mekanik pa!a #agian
presentasi
Setelah !ilakukan tin!akan keperawatan
selama 191 am klien !apat menggunakan
teknik -ang tepat untuk #era!aptasi !engan
n-eri !engan kriteria hasil:
a' Klien mampu mengean !engan #aik
saat munul his
#' Klien mampu melakukan manaemen
n-eri !engan napas !alam
' N-eri #erkurang 1 !eraat
a'
1' ,nurkan klien untuk mengatur upa-a untuk
mengean !engan spontan !aripa!a terus
menerus !an men!orong selama kontraksi'
2' ,arkan teknik relaksasi napas !alam pa!a
klien
6' Pantau penonolan perineal !an rektal$
pem#ukaan muara agina !an tempat anin
4' *antu klien memilih posisi optimal untuk
mengean'
2' Keletihan #'! penurunan
pro!uksi energ- !an
peningkatan ke#utuhan
energ-
Setelah !ilakukan tin!akan keperawatan
selama 1960 menit kelelahan !apat
!iminimalkan$ !engan K3:
a' Pasien terlihat le#ih tenang
Intranatal Care:
Ko!e Ni: 860
1' #erikan posisi -ang men!ukung proses
melahirkan
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
17/27
#' +kspresi waah rileks tak
gelisah'
' Keletihan #erkurang
2' anurkan istirahat !iantara kontraksi
6' aarkan teknik mengean -ang tepat pa!a i#u
4' monitor kemauan mengean -ang telah
!ilakukan
&' #erikan makanan !an minuman manis -ang
!apat !ikonsumsi
6' "esiko )nfeksi alan lahir
#'! air ketu#an keruh
Setelah !ilakukan tin!akan keperawatan
selama 1960 menit$ klien ti!ak mengalami
infeksi alan lahir !engan K3
a' ti!ak ter!apat tan!a;tan!a infeksi
#' #a-i lahir ti!ak terkena infeksi pa!a
alan lahir
Infection Control
1' pantau a!an-a tan!a;tan!a infeksi
2' #ersihkan alan lahir agar terhin!ar !ari infeksi
6' memantau kea!aan #a-i
4' kola#orasikan pem#erian anti#iotik
D. IMPLEMENTASI
Nama klien : N-' . No' M :
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
18/27
sia : 2 tahun "uang : "*
Status 7#stetri : G1 P0 ,0
T&'33&*J&
+
D6.
K!!&
/&$&'
I+*!+!'$& R!' K*!' TTD
"a#u$ 8 uli
201&
26'4&
1 Mem#antu klien memilih posisi
optimal untuk mengean'
S: Klien mengatakan n-aman !engan posisi -ang
sekarang =!orsal rekum#ent@'
7:
- Ketika his tim#ul klien mengean !engan
a#a;a#a !ari #i!an
- ara menge!an N-' S masih salah
Faisal
26' 4& 1 Menganurkan klien mengatur
upa-a untuk mengean !engan
teknik kepala fleksi !an !agu
menempel !i !a!a$ mengean
!engan kekuatan !i perut #ukan
leher
S:
Klien mengatakan akan meno#a apa -ang
!iarahkan #i!an'
7:
Klien mulai mengikuti arahan mengean !engan
#enar
Faisal
26'4& 1 Menganurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi
S: Faisal
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
19/27
napas !alam !isela;sela proses
melahirkan
;'
7:
Klien mampu melakukan teknik relaksasi napas
!alam !engan #aik !an #enar'
26'&0 1$2$& Mem#erikan minum teh hangat
pa!a klien
S:
Klien mengatakan #erse!ia minum teh hangat'
7:
Klien meminum teh hangat !engan se!ikit;se!ikit
Faisal
26'&0 1 Menganurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi
napas !alam !isela;sela proses
melahirkan
S:
;'
7:
Klien mampu melakukan teknik relaksasi napas
!alam !engan #aik !an #enar'
Faisal
26'&& 2$6$4 Mengo#serasi alan lahir S:;
7: ketu#an peah !engan warna #ening
Faisal
26'&& 6 Memantau tan!a;tan!a infeksi
alan lahir
S: ; Faisal
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
20/27
7: ti!ak ter!apat pem#engkakan$ kemerahan$
maupun mau #usuk
26'&& 1$2$6$4$
&
Memantau turunn-a anin S: ;
7:
' Pem#ukaan lengkap =10 m@
Faisal
26'&& 1$2 Mem#antu klien memilih posisi
optimal untuk mengean'
S: ;
7:
Ketika his tim#ul klien mengean !engan
merangkul ke!ua pangkal paha'
Faisal
26'&& 2 Menganurkan istirahat !iantara
kontraksi !an ek D%%
S: ;
7:
Klien tampak #eristirahat !isela kontraksi !an his
D%% 14495m
Faisal
00'00 1$2$6$4 Mengo#serasi alan lahir S:
7:
*a-i laki;laki keluar !engan **: 6&00 gram !an
P*: &0m .K : 6& m .D : 66 m
Faisal
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
21/27
00'0& 1$2$& Mem#erikan minum teh hangat
pa!a klien
S:
Klien mengatakan #erse!ia minum teh hangat'
7:
Klien meminum teh hangat !alam gelas
Faisal
00'0& 4 Mengo#serasi ro#ekan alan
lahir
S:
7: ter!apat ro#ekan 2 m
Faisal
00'10 2 Mem#erikan ineksi 7ksito-n
10 )5 im
S:;
7: 7ksito-n 10 )5 im
Faisal
00'1& 2 Mem#antu proses pengeluaran
plasenta: masase a#!omen
S:;
7:
Plasenta keluar utuh
Faisal
00'20 & Mengo#serasi a!an-a
hipotensi$ takikar!ia$
pelam#atan pengisian kapiler$
sianosis mem#ran mukosa #i#ir
!an kuku'
S: ;
7:
TD : 140580 mm3g
Na!i : B& 95menit
Ti!ak sianosis$ mukosa mulut kering$ capillary
Faisal
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
22/27
refill H 6 !etik
E7ALUASI SUMATIF
T&'33&* ,&+ D6.
K!!&/&$&'
E&*#& TTD
8 %uli 201&
26'4&
1 S: Faisal
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
23/27
7:
a' Klien mampu mengean !engan #aik saat munul his
#' Klien mampu melakukan manaemen n-eri !engan napas
!alam
' Klien terlihat mulai kelelahan
!' N-eri #erkurang ketika melakukan napas !alam !engan skala
A
,:
Masalah keperawatan teratasi se#agian
P:
a' Pantau karakteristik n-eri
#' Pantau respon pasien terha!ap n-eri
' Pimpin pasien untuk mengean
!' Mempersiapkan proses kala ))
26'&0 2 S:
Pasien mengatakan pasrah !engan tin!akan -ang !ilakukan
7:
a' +kspresi waah le#ih tenang
#' Pasien masih terlihat letih
Faisal
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
24/27
' Pasien #erkeringat
,: Masalah keperawatan teratasi se#agian
P:
a' *erikan minum teh hangat manis
#' *erikan terapi relaksasi
' *erikan motiasi
!' "uuk ke rumah sakit
26'&& 6 S: ;
7:
a' Ti!ak !itemukan tan!a;tan!a infeksi #aik #engkak$
kemerahan$atau pus !ari alan lahir
#' *a-i tampak menangis ti!ak !itemukan infeksi
' ,ir ketu#an #erwana hiau kekuningan ti!ak #er#au #usuk
, : masalah keperawatan teratasi se#agian
P :
a' pemantauan tan!a;tan!a infeksi
#' Gunakan prinsip steril !alam mem#ersihkan alan lahir
Faisal
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
25/27
00'00 4 S: ;
7:
a' Klien tersen-um mengetahui #a-in-a telah lahir
#' Plasenta #elum lahir
' .uka #ersih
!' Ter!apat per!arahan a#normal
,: Masalah keperawatan teratasi se#agian
P:
a' Melakukan perawatan luka -ang aseptik
#' Pantau a!an-a tan!a;tan!a infeksi
' Pantau a!an-a tan!a;tan!a per!arahan
Faisal
00'10 & S: ;
7:
Faisal
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
26/27
a' TT
TD: 110 C 1605 A0 C 80 mm3g'
Suhu: 6 C 6A
3": 0 C 100 95 memit'
#' PP: &&0
' *alane airan: ;&1
!' Mukosa #i#ir lem#a#
,:
Masalah keperawatan teratasi
P:
a' Pantau a!an-a per!arahan a#normal
#' 7ptimalkan interensi' Pemantauan per!arahan$ tan!a ital
!an T/'
8/15/2019 Resume Intranatal Sitii
27/27
Recommended