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PROBLEMATIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DU PIED DIABETIQUE : Expérience de l’hôpital MUSTAPHA
(DE 2004 AU 2011)
S.AOUICHE, R.HANNACHI, .AZZOUZ, A.MEFTAH, S.TEGGUICHE, S.MIMOUNI, A.BOUDIBA Service de Diabétologie, CHU MUSTAPHA
INTRODUCTION♦ Les lésions du pied constituent la cause la plus fréquente de consultation du diabétique.
♦ Ces lésions, chez des malades souvent maléquilibrés, de traitement difficile et coûteux, conduisent parfois à des amputations qui aggravent les difficultés de prise en charge, aux conséquences d’handicaps lourds tant sur le plan physique que psychologique affectant la motivation pour le suivi ultérieur
♦ Dans notre contexte, la gestion d’une telle complication est particulièrement difficile.
♦ Cette étude a été menée pour mieux analyser les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs de cette complication.
Buts et méthodes A. Objectifs de l’étude :
Définir la prévalence de cette complication au niveau des différents centres de consultation et service d’hospitalisation
Définir le profil des patients hospitalisés pour pied diabétique
Évaluer le statut lésionnel du pied diabétique pris en charge en milieu hospitalier.
Dégager le profil du diabétique amputé Vs malades avec traitement conservateur
Définir les facteurs de risque conduisant a une amputation majeure
B. Matériels et méthodes :
• Étude rétrospective réalisée dans les centres de consultation spécialisée, Annassers, hôpital de jour et service d’hospitalisation CHU MUSTAPHA, allant de 2004 à avril 2011
• L’étude a concerné aussi les dossiers des patients diabétiques avec lésions du pied hospitalisés durant la même période
• 02 groupes de patients ont été étudiés, en fonction du traitement proposé (conservateur ou geste chirurgical)
• Plusieurs paramètres ont été analysés;
Données générales (âge, sexe, profession….),
Données cliniques (type et durée du diabète, facteurs de risque vasculaire, complications dégénératives, type de plaies et gradation en fonction de la classification de WAGNER….)
les données ont été traitées par Epi Info 6.04d
Résultats et discussion 1. Fréquence globale :
24356 plaies diabétiques, soit prévalence moyenne de 15,10%
Fréquence plaies diabétiques
ANNEES 2010/2011: 14,85%
Plaies ayant nécessité une hospitalisation
Motif d’hospitalisation Moyenne = 10,65%Nombre total : 171 maladesSex‐ratio = 2,26 (nette prédominance masculine)
ANNEES 2010/2011: 13,50%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
ANNEE 2004
ANNEE 2005
ANNEE 2006
ANNEE 2007
ANNEE 2008
ANNEE 2009
70,80%
80%
67,60%
78,30%
53,90%
73,70%
29,20%
20%
32,40%
21,70%
46,10%
26,30%
TRT CONSERVATEUR
MDES AMPUTES
Moyenne totale : 65,6 % amputés34,4 % avec traitement conservateur
Profil des patients hospitalisés
ANNEES 2010/2011: TRT CONSERVATEUR = 65 %TRT AMPUTES = 35%
Malades amputés TRT conservateur
Nombre 112 (65.6%) 59 (34,4%)
Sexe H = 80% F = 20% H = 69,5% F = 30,5%
Age moyen(ans) 58.25 ± 13,3 50 ± 13
Durée diabète(ans) 15,55 ± 10,5 9,3 ± 8,3
Type diabèteType1 Type2 Type 1 Type 2
6,1% 93,9% 7,7% 92,3%
Tabagisme 19% 21%
P= 0.00000
P= 0.00000
Profil des patients hospitalisés
P= 0.308
P= 0.00000 P= 0.003
Profil des patients hospitalisés
Malades amputés TRT conservateur
RESIDENCEAlger Hors ALG Alger Hors ALG
75,5% 24,5% 82% 18%
NIVEAU SOCIALBon moyen mauvais Bon moyen mauvais
9,2% 71,5% 19,3% 4.5% 75,8% 19,7%
PROFESSIONfonction retraite sans fonction retraite sans
30.5% 41,9% 27,6% 25,1% 35% 39,9%
SUIVI DIABETEOUI NON OUI NON
50% 50% 57% 53%
AUTOSURVEILLANCE
OUI NON OUI NON
62,3% 37,7% 73,5% 26,5%
0% 10% 20% 30% 40%
BON
MOYEN
MAUVAIS
5,10%
36,70%
34,70%
2,70%
30,77%
28,20%
4,40%
35%
32,80%
TOTAL
TRT CONSERVATEUR
MDES AMUPUTES
P :0,46
P :0,50
P :0,84
Équilibre glycémique antérieur
25,50%
10,20%
55,20%
6,10%
2,00% 1,00%
56,50%
2,50%
28,20%
12,80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Infection Gangrène Amp post op MPP Ulcére Autres
MDES AMUPUTES
TRT CONSERVATEUR
P :0,009
Motif d’hospitalisation
P :0,0005
P :0,25
P :0,001
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Traumatisme Brulure Chaussures Infection Autres
20,40%
0%
14,30%
28,60%
36,70%
25,70%
15,50%
12,80%
23% 23%
MDES AMUPUTES
TRT CONSERVATEURP :0,50
Facteurs déclenchant
P :0,82
P :0,51
Types de pieds
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Ischémique
Neurologiqe
Mixte
Charcot
14,30%
12,20%
69,40%
4,10%
12,80%
46,20%
35,90%
5,10%
TRT CONSERVATEUR
MDES AMUPUTES
P :0,000015
P :0,82
P :0,84
P :0,0003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Rétinopathie Néphropathie Neuropathie card ischémique
AOMI
50%
28,60%
75,50%
27,60%
73,50%69,20%
28,20%
69,20%
12,80%
38,50%MDES AMUPUTES
TRT CONSERVATEURP :0,96
Complications dégénératives
P :0,06P :0,45
P :0,06
P :0,0001
Durée Hospitalisation
(jours)
Malades amputés TRT conservateur
35,9±19,8 P :0.000001 28,9±10,8
FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
Malades amputés TRT conservateur
HTA 62,5% P :0.115 54,8%
DYSLIPIDEMIE 34,8% P :0.569 32,2%
OSTEITEMalades amputés TRT conservateur
58.2% P :0.002 23,6%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
COCCI GRAM+
BGN
ANAEROBIES
17,40%
42,80%
6,20%
38,50%
28,20%
2,50%
MDES AMUPUTESTRT CONSERVATEUR
P :0,671
P :0,06
P :0,02
0% 10% 20% 30% 40% 50%
STADE 2
STADE 3
STADE 4
STADE 5
10,20%
23,50%
29,60%
39,80%
46,20%
35,90%
15,40%
0%
TRT CONSERVATEUR
MDES AMUPUTES
P :0,03
P :0,13
P :0,000002
Gradation Wagner
P :0,000003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
AOMI MEDIACALCOSE STENOSE
73,50%
40,80%
61,20%
38,50%
25,60%23%
MDES AMUPUTES
TRT CONSERVATEUR
P :0,00005
Localisation la plus fréquente Trépied jambier = 68%
Résultats Doppler
P :0,0001
P :0,09
MDES AMPUTES
Amputations mineures Amputations majeures
25,5% P:0.00001 74,5%
Age moyen(Années)
58,6±11 P:0.000000 64,53±12,4
Durée diabète 15,76±7 P:0.85 15,63±10,3
Mauvais équilibre 32% P:0.74 35,6%
Suivi irrégulier 36% P:0.49 43,8%
Microangiopathie ( RD+ND) 58% P:0.15 40%
Neuropathie diabétique 76% P:0.94 75%
Facteurs de risque d’une amputation majeure
MDES AMPUTES Amputations mineures Amputations majeures
Type lésion (gangrène) 24% P:0.0001 68,5%
Ostéite 52% P:0.22 65,7%
WAGNER( 4+5 ) 24% P:0.005 56,1%
GermesBGN+Anaérobies 39,8% P:0012 76%
AOMI 64% P:0.21 76,7%
sténose 52% P:0.27 65%
Facteurs de risque d’une amputation majeure
Discussion - La prévalence des lésions du pied chez les diabétiques
hospitalisés est de 15,10% dans notre étude, loin des 20 %
enregistrés par certains auteurs américains
• GARRISON MW, CAMPBELL RK; Diabetes educator 1993; 19(6) : 522-531.• LOKROU X, YASSI NL, TURQUIN; Revue Française d'endocrinologie clinique, Nutrition et Métabolisme,1994 ; 35 (6) : 553-5.
- La prédominance du sexe masculin parmi la population
étudiée est un phénomène que confirment bien des auteurs
avec sex-ratio de 2,26
• AKANJI A O, FAMUYIWA O, Quarterly Journal Médecine, 1989, 73 : 1005-1014• IONESCU-TIRGOVISTE C, Rev Roum. Med Int. : 1993, 31: 213-221• LITHNER F., TORNBLOM N. Acta Med Scand 1984 ; 215 (1) : 75-79.
- L'amputation à concerné 65,6 % de nos malades. Ces taux sont
nettement supérieurs à ceux relevés en Suède (inf 40%), ces
différences s'expliquent par l'état avancé des lésions dès l'admission.
• LARSSON J et al. Foot Ankel 2003, 4 (5 ):247‐253.
- Dans notre série, plusieurs marqueurs de risque d’amputation ont été
déterminés ;
l’ âge avancé : facteur classique de risque vasculaire,( supérieur à 60 ans)
la durée du diabète; dépassant les 15 ans dans notre série
• APELQVIST J et Al ; J.Intern Med. 1993 ; 233 (6): 485-491• HUNT J.A.; Diabetic Med 1992; 9 (8):749-752
Le niveau social ; moyen ou faible
La composante mixte (neuro‐ischémique): facteur de
risque puissant (≈ 70% patients amputés)
AOMI avec sténose ++++ (sup 70% patients amputés)
Autres déterminants; ‐ ostéite ++ (54% patients amputés)
‐ Nature germes: BGN (42,8% patients amputés)
‐ Stade Wagner : stade 4 et 5 (plus la ½ sujets
amputés)
Presque les 2/3 de nos patients ont subi une amputation
majeure. Dans notre série, ce risque semble essentiellement
lié:
• Age avancé des patients : (moyenne ≈ 65 ans)
• Type de lésion : gangrène ( ≈ 70% patients)
• Germes incriminés : BGN+Anaérobies (=76%
patients)
• Stade Wagner : 4+5 (= 56,1% patients)
Conclusion
- Les lésions du pied sont relativement fréquentes chez nos patients diabétiques, elles sont responsables d’une mortalité et morbidité élevée.
‐ L’hospitalisation suit à un moment ou le sauvetage du membre est difficile en ambulatoire.
‐ Par l’amputation, le traitement chirurgical est apparu beaucoup plus souvent sauveteur que réparateur. La mauvaise coordination médico‐chirurgicale à certainement influencé cet état de fait.
- Dans notre série, l’évaluation de la fréquence et de l’évolution réelle des amputations, ne peut être précisée en raison du biais de recrutement centralisé à un niveau de soins tertiaires des cas très évolués
‐ Ce travail, bien que modeste par la taille de l’échantillon note la nécessité d’entreprendre des actions préventives, et surtout réorganiser les relais de prise en charge précoce à tous les niveaux de structures de soins au niveau national
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