POMR - Uveitis

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Tn.MUsia : 34 thAlamat : Lamongan

DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM

LIST INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIONTn.M, 34thDatang ke RS : 13-06-2012Keluhan utama : Pasien mengeluh mata kiri merahRPS: Mata merah sjk 1 minggu yll, nyeri terutama jika terkena cahaya (silau), nrocoh (+), seperti ada yang mengganjalSekret (-)Riwayat terkena paku bagian yang tumpulRPD : HT (-) DM (-)RPK : Kakak pernah mengalami hal serupaRPSos : (-)Riw.Pengobatan : +Pemeriksaan Fisik :KU : CukupGCS : 456TD : 151/95 mmHgN : 88x/mntRR : 20x/mnt

- Pria, 34 th- Mata kiri merah- Nyeri (+)- Silau- Nrocoh (+)- Sekret (-)- Seperti ada yang

mengganjal- Penurunan visus

OD : 6/6,8 ph6/6OS : 6/20 ph 6/8

- Konjungtiva : hiperemi PCVI

- COA : Flare (+)- TIOD/S :

16,5/16,5- Vital Sign :

KU : CukupTD : 151/95 mmHgN : 88x/mntRR : 20x/mnt

1. Uveitis 1. Uveitis - USG - Sulfas atropin 1% - Metil Prednisolon - Chloramfenicol po

- Kondisi umum- Vital sign- Visus- TIO- SAODS- SPODS

- Menjelaskan diagnosis pada pasien

- Menjelaskan terapi pada pasien

- Menjelaskan prognosis pada pasien

Status Ophtamologi

Pemeriksaan Ophtalmologi OD OS

Pemeriksaan visus 6/6,8 ph 6/6 6/20 ph 6/8

Tonometri 16,5 16,5

Tes warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes proyeksi iluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Segmen anteriorPalpebraKonjungtivaKorneaBMDIrisPupillensa

Edem (-) massa (-)PCVI (-) CVI (+)Edema (-)BMD dalamReguler RC (+), bulat, 3mmJernih

Edem (-) massa (-)Hiperemi , PCVI (+)Infiltrat (+)BMD DalamRegulerRC (+), bulat, 3mmJernih

Segmen posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes fluoresin Tidak dilakukan Tidak dilakukan