Pertinence & indications de l hystéroscopie en consultation J-L MERGUI J-L MERGUI; S. UZAN...

Pertinence & indications de Pertinence & indications de l ’hystéroscopie en consultationl ’hystéroscopie en consultation

J-L MERGUIJ-L MERGUI; S. UZAN

Unité d’endoscopie gynécologiqueUnité d’endoscopie gynécologiqueHopital TenonHopital Tenon

PARIS FRANCEPARIS FRANCE

L ’HYSTEROSCOPIEL ’HYSTEROSCOPIE

Hystéroscopie de consultation:sans anesthésieambulatoire hsc diagnostiques fins (diam. < 5mm)

flexible (3,1mm)distension (sérum physiologique,gaz co2)

L ’HYSTEROSCOPIEL ’HYSTEROSCOPIE

Hystéroscopie de consultation: buts

exploration deendocolendometreprocessus interstitiels

à retentissement endocavitairesorifices tubaires

orienter une biopsie

décider d ’une stratégie thérapeutique

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation

Pathologie de l ’endocolPathologie de l ’endocol

valeur de la notion de polype sentinellevaleur de la notion de polype sentinelle30% path.associée30% path.associée

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation

Pathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:quel est le « gold standard »?

-hystérographie-curetage « biopsique »-echographie vaginale-histologie-hysteroscopie-hysteroscopie-hysterectomie

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation

Pathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:quel est le « gold standard »? hystérographie:hystérographie: Karanouh AM 1997 série de 97 patientes (HSC+HSG)

faux positifs 29,2% faux négatifs 19%

Golan 1992 faux positifs 43% faux négatifs 10% SS 97% SP 23%

Neji K 1995 150 patientes (HSC+HSG)faux positifs 27,5% faux négatifs 33,3%

Valle 1988 synechies faux-positifs HSG 53%!!

Simon P 1993 (HSG/HYSTERECTOMIE)SS 97% SP 23%

Hystéroscopie & HistologieHystéroscopie & Histologie

HSG versus HSC

HSG HSC

Sensibilité polypes 27 70Hyperplasie 25 80Cancer 50 75

VPP Polypes 21 32Hyperplasie 23 55Cancer 33 100

Simon 1993

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation

Pathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:quel est le « gold standard »?Curetage « biopsique »Curetage « biopsique »

60% des cas ,quantité endomêtre <50% de la surface utérine 60% des cas ,quantité endomêtre <50% de la surface utérine Stock 1975Stock 1975

4 à 10% de faux négatifs4 à 10% de faux négatifs Goldrath 1985Goldrath 1985

131 HSC 6 mois après curetage: anomalies persistantes131 HSC 6 mois après curetage: anomalies persistantes Emanuel 1995 Emanuel 1995

Technique à AbandonnerTechnique à Abandonnerpeu sensiblepeu sensiblecoûteuse: coûteuse:

économique: hospitalisation ;anesthésie géneralehumain: stress;riques de complications

peu efficacepeu efficace

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation

Pathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:quel est le « gold standard »?

L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation

L‘ échographie vaginale

HSC Nle HSC Anle Total

EEV normale 51 (89%) 6 (11%) 57EEV douteuse 33 (42%) 45 (58%) 78EEV Anle 13 (13%) 90 (87%) 103Total 97 141 238 (pré+post-M)

Si EEV Douteuse +Anle VPP 75%VPN 89%SS 96%

SP 53% Indman 1995

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation

L‘ échographie vaginale

HSC Nle HSC Anle Total

EEV Anle 16 (13%) 106 (87%) 121

EEV normale 135 (97%) 4 (3%) 139Total 151 109 260 (pré+post-M)

seuil 6mm VPP 86%VPN 97%SS 96%

SP 89% Emanuel 1995

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultationPathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:

quel est le « gold standard »?L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale

série prospective sur 65 patientes série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC)(HSG;EEV;SHG;HSC)

PolypesPolypes SSSS SPSP PPVPPV NPVNPV

HSGHSG 5050 82,582,5 28,628,6 92,292,2

EEVEEV 7575 96,596,5 7575 96,596,5

SHGSHG 100100 100100 100100 100100

SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultationPathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:

quel est le « gold standard »?L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale

série prospective sur 65 patientes série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC)(HSG;EEV;SHG;HSC)

HyperplasieHyperplasie SSSS SPSP PPVPPV NPVNPV

HSGHSG 00 100100 00 9393

EEVEEV 7575 9898 7575 9898

SHGSHG 100100 100100 100100 100100

SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultationPathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:

quel est le « gold standard »?L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale

série prospective sur 65 patientes série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC)(HSG;EEV;SHG;HSC)

synechiessynechies SSSS SPSP PPVPPV NPVNPV

HSGHSG 7575 9595 5050 9898

EEVEEV 00 9595 00 9595

SHGSHG 7575 9393 4242 9898

SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultationPathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:

quel est le « gold standard »?L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale

série prospective sur 65 patientes série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC)(HSG;EEV;SHG;HSC)

malform.malform. SSSS SPSP PPVPPV NPVNPV

HSGHSG 4444 9696 6666 9191

EEVEEV 4444 100100 100100 9191

SHGSHG 7878 100100 100100 9696

SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

HSC de consultationHSC de consultationgold standard?gold standard?

La Biopsie d ’endomètre* à l ’aveugle

* Dirigée sous contrôle Hystéroscopique

* Orientée après HSC

HSC de consultationHSC de consultationgold standard?gold standard?

La Biopsie d ’endomètre* à l ’aveugle:

faible sensibilité de la pipelle seule (44,6%)

* Dirigée sous contrôle Hystéroscopique:-Difficile avec HSC rigide ø >5mm-Possible avec flexible mais:

4 mainsmatériel histo réduitstérilisation & coût des pinces

-Souhaitable sous AG : HSC Op. si doute à l ’HSC Dg

Hystéroscopie & HistologieHystéroscopie & Histologie

La Biopsie d ’endomètre

* Orientée après HSC:-canule de Novack (surtout si lésion focale)-canule d ’IVG 4mm (surtout si lésion focale)-pipelle de Cornier (surtout si lésion diffuse)

Hystéroscopie & HistologieHystéroscopie & Histologie

Correlations Hystéroscopique & histologiques

Histo Nl atrophie Endometrite HS HA+ADK totalHscnormale 11 11Inflamatoire 17 1 18Atrophie 6 46 52Hypertrophie 15 15Polype 26 7 2 37Polype suspectOu atypies 4 5 9ADM 7 1 8Myome 6 1 7Total 92 55 2 5 155

Faux Neg.=0% VPN = 97% J-L Mergui 1999J-L Mergui 1999

Indications de l ’hystéroscopieIndications de l ’hystéroscopieIndications for hystéroscopyIndications for hystéroscopy

25%25%

25%25%

20%20%

20%20%

8%8%

meno-metro

stérilité

echo atypique

menopause

post-op

divers

26%26%

24%24%19%19%

21%21%

8%8%

2%2%

N=1000N=1000

Hystéroscopie & MenopauseHystéroscopie & Menopausehystéroscopy after menopausehystéroscopy after menopause

N=210N=210

AtrophieAtrophie 40%40%PolypesPolypes 20%20%myomemyome 26%26%endometre Nlendometre Nl 8%8%endometriteendometrite 1%1%hypeplasie atypiquehypeplasie atypique 2,4%2,4%AdenoKAdenoK 2,6% 2,6% 5% lésions suspectes5% lésions suspectes

Hystéroscopie de consultaionHystéroscopie de consultaion

Le bilan de lésions interstitielles Retentissant sur la cavité utérine

Myomes Adenomyose Malformations

Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation

PERTINENCE:*Est considerée comme le « gold standard » :

pour l ’exploration de la cavité utérine:endométrepour le bilan pré-opératoire :avant HOpour le bilan des anomalies echographiques endo-cavitaires

*Mais elle n ’est pas sans inconvénientsnécessité d ’une formation approfondie

d ’un protocole de désinfection strictd ’un materiel suffisant

pas d ’appreciation du degré de penetration interstitiel (K;myomes)

CHOIX:quand la pratiquer?

MétrorragiesMétrorragies

Echographie vaginale

normale anormale

Tt médical

echec Hystéroscopie

EchoSono

Hystéroscopie & HistologieHystéroscopie & Histologie

HSC Dg+ BE orientée HSC Dg+ BE orientée (systematique >45ans)

Concordant béninConcordant bénin

Pas de lésionPas de lésion

LésionLésion

Discordant Discordant

Hystéroscopie opératoireHystéroscopie opératoire

SurveillanceSurveillance

Hystéroscopie diagnostique & opératoireHystéroscopie diagnostique & opératoireComment choisir son hystéroscope ?Comment choisir son hystéroscope ?

Hystéroscopie diagnostique:Hystéroscopie diagnostique:-flexible:-flexible:

les hystéroscopes diagnostiques classiques flexiblesles hystéroscopes diagnostiques classiques flexibles::*hystéroscopes Olympus (ø 5mm) avec canal opérateur:*hystéroscopes Olympus (ø 5mm) avec canal opérateur:

-fibres Laser-fibres Laser-pinces à biopsie,...-pinces à biopsie,...

arret de commercialisationarret de commercialisation

*hystéroscopes Olympus (ø 3,5 mm) diagnostic pur*hystéroscopes Olympus (ø 3,5 mm) diagnostic pur arret de commercialisationarret de commercialisation

Hystéroscopie diagnostique & opératoireHystéroscopie diagnostique & opératoireComment choisir son hystéroscope ?Comment choisir son hystéroscope ?

Hystéroscopie diagnostique & opératoireHystéroscopie diagnostique & opératoireComment choisir son hystéroscope ?Comment choisir son hystéroscope ?

Hystéroscopie diagnostique:Hystéroscopie diagnostique:-rigide:-rigide:

avantages:avantages:*meilleure qualité d ’image*meilleure qualité d ’image*autoclavable*autoclavable*prix*prix*résistance = longévité*résistance = longévité

inconvénients:inconvénients:* rigide * rigide ( pas de conformation à l ’utérus)( pas de conformation à l ’utérus) *tolérance inférieure*tolérance inférieure*autoclavable *autoclavable ( pas de désinfection à froid ; résistance à autoclave)( pas de désinfection à froid ; résistance à autoclave)

*nécessité d ’une caméra video*nécessité d ’une caméra video*canal d ’irrigation fin (adapté au co2)*canal d ’irrigation fin (adapté au co2)*pas de canal opérateur (ø <5mm)*pas de canal opérateur (ø <5mm)