View
233
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
hgyf
Citation preview
Perbandingan Tes Mallampati Pada Posisi Terlentang Dan Tegak
Dan Tanpa Fonasi Dalam Memprediksi Sulit Laringoskopi Dan
Intubasi: Sebuah Studi Prospektif
Zahid Hussain Khan, Shahram Eskandari, Mir Saeed Yekaninejad1Department of Anesthesiology and Intensive Care, Imam Khomeini Medical Center,
1Department of Epidemiology and Biostatistics, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Latar Belakang dan Tujuan: ventilasi Sulit dan intubasi telah diakui sebagai
pelopor dari kerusakan otak hipoksia selama anestesi. Untuk mengatasi kejadian
bencana selama anestesi, penilaian terhadap saluran napas sebelum induksi adalah
sangat penting. Kami merancang penelitian ini untuk membandingkan efek dari
fonasi pada tes Mallampati dalam posisi terlentang dan tegak terhadap tes tradisional
digunakan tanpa fonasi dalam melayani memprediksi laringoskopi yang sulit dan
intubasi.
Bahan dan Metode: Pada penelitian cross-sectional ini, 661 pasien berusia
16-60 tahun direkrut sepanjang tahun 2011 sampai 2012. Mallampati tes dilakukan
pada pasien dengan dan tanpa fonasi baik posisi duduk dan terlentang. Seorang
pengamat kemudian melakukan laringoskopi dan intubasi. Intubasi sulit dinilai sesuai
dengan Cormack- Lehane Grading Analisis scale.Statistical Digunakan: ukuran
statistik diagnostik untuk masing-masing empat situasi - sensitivitas, spesifisitas, nilai
prediksi positif dan negatif dan akurasi - dihitung.
Hasil: Dalam penelitian ini, 28 pasien (4,2%) memiliki laringoskopi sulit dan
sembilan pasien (1,4%) memiliki intubasi sulit. Disana ada tidak ada perbedaan
dalam sensitivitas tes Mallampati dalam hal prediksi laringoskopi dan intubasi dalam
empat yang berbeda posisi, namun posisi tegak bersama dengan fonasi memiliki
kekhususan tertinggi. Nilai prediksi negatif adalah di atas 95% di semua posisi;
Namun, nilai prediksi positif adalah yang tertinggi dalam posisi terlentang bersama
dengan fonasi.
Kesimpulan: Berdasarkan hasil kami, posisi terlentang bersama dengan
fonasi memiliki korelasi terbaik diprediksi laringoskopi sulit dan intubasi. Kami
selanjutnya menyimpulkan fonasi yang secara signifikan meningkatkan kelas
Mallampati pada posisi terlentang dibandingkan dengan posisi tegak.
Kata kunci: Kelas Cormack - Lehane, Intubasi sulit, Tes Mallampati, Posisi duduk,
Posisi terlentang
PENGANTAR
Kesulitan intubasi laringoskopi yang tidak diantisipasi telah menjadi perhatian
utama bagi ahli anestesiologi, dan berkisar kejadian mulai dari 0,05% sampai 18%.
[1-5] Kegagalan untuk mempertahankan kepatenan dari jalan napas setelah induksi
anestesi dapat mengakibatkan malapetaka, seperti kerusakan otak ireversibel dan
kematian. [4-7] Mallampati et al. [8] menyarankan tes skrining sederhana untuk
kesulitan penilaian jalan napas yang banyak digunakan saat ini dalam bentuk yang
dimodifikasi diperkenalkan oleh Samsoon dan Young. [5] Beberapa penulis
menemukan perbedaan yang cukup besar ketika menggunakan uji Mallampati (MT),
beberapa di antaranya dapat dikaitkan dengan pelaksanaan tes. [9] Sebab Mallampati
et al. [8] dalam makalahnya tidak merinci apakah pasien harus fonasi atau tidak,
kemudian, fonasi telah terbukti mempengaruhi pengklasifikasian. Karena fakta bahwa
tak ada jelas ke arah eksis mengenai pemanfaatan atau non-pemanfaatan dari fonasi
pada saat hasil tes, kami mendesain penelitian ini untuk menguji hipotesis kami
bahwa tes Mallampati bisa juga dilakukan dalam posisi terlentang tanpa fonasi
dengan hasil yang sama baik. Dalam hal ini, kami membandingkan efek fonasi dan
tidak ada fonasi pada tes Mallampati pada posisi terlentang dan tegak dalam upaya
untuk hasil yang terbaik pada keadaan untuk penilaian tes Mallampati dalam
memprediksi kesulitan dalam laringoskopi dan intubasi.
BAHAN DAN METODE
Dalam penelitian cross-sectional ini, 661 pasien berusia 16-60 tahun yang
direkrut sepanjang tahun 2011 hingga 2012. Etis persetujuan dibebaskan oleh komite
etika institut kami sebagai keamanan tanpa intervensi melanggar hak pasien yang
dilibatkan; Namun, semua pasien yang memberikan persetujuan tertulis dimasukkan
pada penelitian. Kriteria inklusi terdiri dari semua pasien yang dijadwalkan menjalani
intubasi endotrakeal selama anestesi umum. Pasien masuk dalam penelitian tanpa
randomisasi dari posisi karena setiap pasien harus mengalami semua empat situasi.
Kriteria eksklusi meliputi kelas ASA tinggi dari II, urgensi dari situasi, wajah, mulut,
tenggorokan dan anomali jalan napas, kehamilan dan intubasi sadar.
Kelas Mallampati dilakukan penilaian dengan kepala pada ekstensi penuh,
mulut terbuka lebar dan lidah diekstrusi pada posisi tegak dengan dan tanpa fonasi,
dan sekali lagi pada posisi terlentang dengan fonasi dan tanpa adanya fonasi.
Sedangkan melakukan M.T. pada posisi terlentang, kepala ditempatkan pada bantal
yang dapat meninggikan kepala kurang lebih 10 cm atas permukaan mendatar.
Struktur orofaringeal pada setiap dari empat kategori yang diklasifikasikan sebagai
berikut: [10]
Kelas 0: Kemampuan untuk membayangkan setiap bagian dari epiglotis pada
mulut terbuka.
Kelas I: Palatum molle, tenggorokan, uvula dan dinding terlihat.
Kelas II: Palatum molle, tenggorokan dan uvula terlihat.
Kelas III: Palatum molle dan pangkal uvula terlihat.
Kelas IV: Palatum molle tidak tampak sama sekali.
Kelas Mallampati 0, I dan II yang dinyatakan mudah dan kelas III dan IV dianggap
sulit.
Selama intubasi, seorang pengamat dengan setidaknya 5 tahun pengalaman
dalam anestesi klinis dinilai kelas laringoskopi menurut Cormack - gradasi Lehane
(CLG) [11] skor sebagai berikut:
Grade I: Tampilan utuh glotis
Kelas II: Tampak sebagian glotis adalah aritenoid
Kelas III: Hanya epiglotis yang terlihat
Kelas IV: Tak satu pun glotis atau epiglotis akan terlihat
Skor CLG I dan II diklasifikasikan sebagai intubasi mudah sedangkan nilai III
dan IV diklasifikasikan sebagai intubasi sulit. Jika tiga usaha yang gagal untuk
menyediakan tampilan glotis yang baik, langkah-langkah alternatif untuk intubasi
telah dimulai, seperti penggunaan bougie atau menggunakan fiberscope. Seorang
pasien yang disebut sebagai kasus intubasi sulit jika insersi tabung membutuhkan
lebih dari 10 menit dan / atau diperlukan lebih dari tiga upaya oleh ahli anestesi yang
berpengalaman. [12]
Protokol anestesi adalah sama untuk semua pasien dan terdiri dari midazolam
0,03 mg / kg dan fentanil 2 μ / kg sebagai obat premedikasi, dosis induksi sodium
thiopental di kisaran 3-5 mg / kg dan 0,5 mg / kg atracurium untuk relaksasi otot
rangka. Laringoskopi dengan berikutnya intubasi dicoba ketika kereta empat
stimulasi menunjukkan hilangnya kedutan kedua.
Data dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 18.00. Untuk data
kuantitatif, maksimum, minimum dan rata-rata ± SD dan untuk data kualitatif, jumlah
(persentase) dilaporkan. Uji Chi-square digunakan untuk menghubungan antara
variabel kualitatif. Persetujuan Kappa, sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif
dan negatif dan akurasi yang dihitung untuk setiap situasi. Sebuah P-value <0,05
adalah dianggap signifikan.
HASIL
Kesulitan dalam laringoskopi ditemukan di 28 (4,2%) dari pasien, dan
sembilan (1,4%) pasien ditemukan memiliki kesulitan intubasi.
Data demografi pasien digambarkan dalam Tabel 1.
Sensitivitas (Se), Spesifisitas (Sp), Positif prediktif Nilai (PPV) dan Nilai
prediktif negatif (NPV) dari Tes Mallampati selama posisi yang berbeda yang dinilai
selama laringoskopi mengungkapkan kappa terbaik di kedua posisi tegak dan
terlentang dengan fonasi menyertainya.
Seperti digambarkan dalam Tabel 3, Se, Sp dan NPV yang tertinggi dalam
posisi tegak tanpa fonasi dibandingkan dengan posisi lain.
Kami menemukan bahwa tes Mallampati baik selama laringoskopi dan selama
intubasi hasil yang baik di kedua posisi terlentang dan tegak tanpa fonasi dan
menoreh tertinggi Se, sedangkan Se ini lebih rendah bila fonasi dicoba oleh pasien di
posisi kata [Tabel 2 dan 3].
Tes memiliki Sp tertinggi kedua selama laringoskopi dan selama intubasi di
posisi kedua tegak dan terlentang dengan fonasi, tetapi ditemukan terendah di kedua
posisi terlentang dan tegak tidak disertai dengan fonasi [Tabel 2 dan 3].
Sp ditemukan menjadi tinggi dan dapat diterima di semua posisi berbeda,
namun angka tertinggi terlihat bersama fonasi.
PPV di kedua posisi dan situasi rendah.
Di sisi lain, NPV yang diuji pada semua empat situasi di atas 95%, dan
memiliki korelasi yang baik dengan tes perjanjian (kappa). Namun, tes kesepakatan
kappa mengungkapkan bahwa korelasi terbaik adalah di ditambah terlentang fonasi
dan posisi ditambah fonasi tegak. Perjanjian kappa untuk uji Mallampati di berbagai
posisi dan status bisa mengungkapkan bahwa korelasi terbaik berada di posisi tegak
dengan fonasi dan posisi terlentang dengan fonasi. Korelasi tertinggi adalah dengan
posisi terlentang ditambah fonasi di prediksi kesulitan laringoskopi dan intubasi,
tetapi, dibandingkan dengan yang situasi lain, korelasi tidak signifikan.
Perjanjian kappa mengenai Se, Sp, PPV dan NPV di semua posisi yang
berbeda untuk laringoskopi dan intubasi mengenai variabel lain seperti usia jenis
kelamin, kelas ASA, Indeks massa tubuh (BMI) dan penyakit seperti diabetes dan
rheumatoid arthritis gagal menunjukkan perbedaan yang signifikan (P> 0,05).
Penelitian ini menunjukkan bahwa kelas Mallampati yang tertinggi pada
fonasi telentang menyebabkan perbaikan dalam Kelas Mallampati, yaitu mengubah
kelas yang tinggi ke kelas bawah.
DISKUSI
Faktor anatomi dan karakteristik yang cukup penting dalam memprediksi
kesulitan dalam intubasi tetapi memiliki keterbatasan karena variabilitas mereka dari
satu orang ke orang lain dan pada orang yang sama pada periode yang berbeda dari
kehidupan. Ini variabilitas interobserver telah dianggap sebagai besar pembatasan
klasifikasi Mallampati. Makalah dari Mallampati et al [8] tidak secara eksplisit
menyebutkan apakah pasien harus fonasi sementara tes sedang dilakukan atau tidak;
kemudian, telah diamati bahwa fonasi mempengaruhi klasifikasi. Lewis et al. [13]
menemukan bahwa hasil Klasifikasi Mallampati lebih direproduksi ketika lidah
menonjol selama fonasi. Sebaliknya, Studi lain telah melaporkan bahwa tersedak atau
fonasi menunjukan pergerakan yang tak terduga dari faring dan harus karenanya
dihindari karena dapat menghalangi pandangan.[9,11,13-16]
Dalam penelitian ini, tes Mallampati jika dibandingkan dengan paparan
laringoskopi dan intubasi mendapat Se tertinggi pada posisi terlentang ditambah
situasi tanpa fonasi dan posisi tegak ditambah situasi tanpa fonasi. Sp tertinggi di lain
pihak terlihat pada posisi tegak ditambah fonasi dan posisi telentang ditambah fonasi.
Terendah Se ditemukan pada posisi tegak ditambah fonasi dan Sp terendah terlihat
pada posisi tegak ditambah ada fonasi dan posisi terlentang ditambah ada fonasi.
Temuan kami menunjukkan bahwa tes Mallampati benar menggambarkan
kesulitan intubasi pada saat tes dilakukan tanpa fonasi. Selama fonasi, jumlah false-
negatif meningkatkan atau, dengan kata lain, tes keliru menggambarkan sebuah
peningkatan jumlah intubasi mudah yang sebenarnya sulit. Hal ini akan menyebabkan
peningkatan kecemasan antara ahli anestesi pada kesulitan intubasi akan diperkirakan
sebagai intubasi mudah. Temuan kami menguatkan dengan bahwa dari penelitian lain
[13-16] menyatakan bahwa yang tersedak atau fonasi mempengaruhi kelas
Mallampati dan seharusnya dihindari. Temuan ini kontras dengan Lewis et al., [13]
yang menemukan bahwa fonasi tidak mempengaruhi akurasi keseluruhan tes
Mallampati. [17] Tram et al. Gagal menemukan signifikan perbedaan klasifikasi
Mallampati di posisi terlentang dan tegak. Variasi tersebut dalam melakukan Tes
Mallampati dapat berkontribusi untuk beberapa heterogenitas yang hasil terlihat
dalam tinjauan sistematis.
Penelitian oleh Singhal et al. [18] menunjukkan bahwa variasi dalam posisi
pasien dapat mempengaruhi kelas Mallampati, dan menemukan bahwa skor
Mallampati ditingkatkan oleh satu atau dua kelas dalam posisi terlentang daripada
posisi tegak. Bindra et al. [19] dalam penelitian mereka menunjukkan bahwa fonasi
secara signifikan meningkatkan kelas Mallampati dan perubahan dari posisi tegak ke
terlentang hanya bisa menghadirkan perubahan yang sangat kecil pada tampilan
orofaringeal. Temuan kami juga mengungkapkan bahwa ada perbaikan dalam kelas
Mallampati pada posisi terlentang dengan fonasi dan kelas yang lebih tinggi diubah
menjadi kelas bawah.
PPV ditemukan rendah di semua posisi; namun, dibandingkan dengan posisi
lain, itu dapat diabaikan lebih tinggi pada terlentang ditambah fonasi posisi. Terdapat
probabilitas sangat rendah bahwa tes akan terbukti menjadi dapat diandalkan dalam
memprediksi kesulitan dalam intubasi, dan ini sesuai dengan beberapa penelitian
[5,14,15,20] dilakukan sejauh ini. NPV yang telah tinggi dalam seluruh empat situasi.
Hal ini bisa pastikan bahwa tes akan terbukti menjadi nilai dalam memprediksi
intubasi mudah dan, terkait variabel ini, orang bisa bergantung pada validitasnya.
Dalam penelitian ini, Se, Sp, PPV dan NPV pada seluruh Mallampati posisi
tes dan situasi memperlihatkan koefisien kappa sesuai dalam penilaian pada
laringoskopi dan intubasi. Kappa terbaik, bagaimanapun, terlihat pada posis tegak
ditambah fonasi dan terlentang ditambah keadaan fonasi. Juga, level tertinggi kappa
terlihat pada posisi terlentang bersama dengan fonasi. Tapi, perbedaan keseluruhan
antara empat tes Mallampati situasi untuk kappa tidak signifikan.
Penelitian kami menunjukkan bahwa Se, Sp, PPV dan NPV pada semua posisi
tes Mallampati memiliki koefisien kappa sesuai dalam penilaian pada laringoskopi
dan intubasi sehubungan dengan variabel lain seperti jenis kelamin, usia, kelas ASA,
BMI dan hidup bersama penyakit seperti diabetes mellitus dan arthritis arthritis gagal
menunjukkan perbedaan yang signifikan.
Penelitian kami mendukung hipotesis kami bahwa fonasi mempengaruhi
Kelas Mallampati dan, untuk mencegah negatif Mallampati palsu, tampaknya kelas
Mallampati bisa mengambil hasil yang terbaik jika dilakukan tanpa fonasi. Dengan
kata lain, pasien yang tidak fonasi memiliki Se yang lebih tinggi. Dibandingkan
dengan tegak posisi tanpa fonasi, Se tes ini sama tingginya pada posisi terlentang, hal
ini memberikan kepercayaan kepada klaim kita bahwa tes akan terbukti menjadi nilai
pada pasien yang tidak dapat menerapkan postur tegak.
Terlepas dari keterbatasan dalam melakukan tes Mallampati, tidak ada
keterbatasan lainnya. Namun, kami menganggap bahwa mungkin ada beberapa di
antara orang tua yang mungkin akan gagal mengikuti arah, yang mengarah ke hasil
yang salah.
KESIMPULAN
Temuan kami menunjukkan bahwa kelas Mallampati ini tinggi pada
posisi terlentang dan bahwa kelas Mallampati telah meningkat pada posisi terlentang
ditambah dengan fonasi. Tes memiliki hasil buruk dalam memperkirakan kesulitan
dalam laringoskopi dan intubasi dan memiliki hasil positif-palsu dan negatif palsu
tinggi. Selain itu, tes dilakukan pada posisi terlentang bersama fonasi memiliki kappa
yang lebih baik dan persetujuan dalam menentukan kesulitan dalam laringoskopi dan
intubasi.
REFERENCES
1. Shiga T, Wajima Z, Inouo T, Sakamoto. A Predicting difficult intubation in
apparently normal patients: A meta analysis of bedside screening test
performance. Anesthesiology 2005;103:429-37.
2. Tse JC, Rimm EB, Hussain. A. Predicting difficult endotracheal intubation in
surgical patients scheduled for general anesthesia: A prospective blind study.
Anesth Analg 1995;81:254-8.
3. Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With special emphasis
on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991;75:1087-110.
4. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of
emergency airway management in critically ill adults. A prospective
investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology 1995;82:367-76.
5. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: A retrospective study.
Anaesthesia 1987;42:487-90.
6. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in
anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72:828-33.
7. Rose DK, Cohen MM. The airway: Problems and predictions in 18,500
patients. Can J Anaesth 1994;41:372-83.
8. Mallampati SR, Gatt SP, Guigino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et
al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study.
Can Anaeth Soc J 1985;32:429-34.
9. Oates JD, Oates PD, Pearsall FJ, McLeod AD, Howie JC. Phonation affects
Mallampati class. Anesthesia 1990;45:984.
10. Khan ZH. Airway assessment: a critical appraisal. In: Khan ZH, ed. Airway
Management. Heidelberg: Spriger International Publishing, 2014. p. 15-32.
11. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia
1984;39:1105-11.
12. Benumof JL. The ASA difficult airway algorithm: New thoughts
considerations. Annual refresher course lectures. Par Ridge, IL, USA: Am Soc
Anesthesiologists 1997;241:1-7.
13. Lewis M, Karamati S, Benumof JL, Berry CC. What is the best way to
determine oropharyngeal classification and mandibular space length to predict
difficult laryngoscopy? Anaesthesiology 1994;81:69-75.
14. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991;46:1005-8.
15. Jacobsen J, Jensen E, Waldau T, Poulsen TD. Preoperative evaluation of
intubation conditions in patients scheduled for elective surgery. Acta
Anaesthesiol Scand 1996;40:421-4.
16. Wilson ME, John R. Problems with the Mallampati sign. Anaesthesia
1990;45:486-7.
17. Tham EJ, Gildersieve CD, Sanders LD, Mapleson WW, Vaughan RS. Effects
of posture, phonation, and observer on Mallampati classification. Br J
Anaesth 1992;68:32-8.
18. Singhal V, Sharma M, Prabhakar H, Ali Z, Singh GP. Effect of posture on
mouth opening and modified Mallampati classification for airway assessment.
J Anesth 2009;23:463-5.
19. Bindra A, Prabhakar H, Singh GP, Ali Z, Singhal V. Is the modified
Mallampati test performed in supine position a reliable predictor of difficult
tracheal intubation? J Anesth 2010;24:482-5.
20. Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review
(meta analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult
airway. Anesth Analg 2006;102:1867-78.
Recommended