Pancreatitis aguda

PANCREATITIS AGUDA

Early transverse nonenhanced CT scan obtained at the time of admission to the hospital shows a homogeneously enlarged pancreas (solid arrows). There are large heterogeneous peripancreatic fluid collections (open arrows).Gland necrosis cannot be ruled out.

Follow-up transverse contrast-enhanced CT scan obtained 13 days after a reveals two zones (straight arrows) of liquefied pancreatic necrosis in the neck and tail of the gland. There are residual nodular areas adjacent to the tail of the pancreas, consistent with fat necrosis (curved arrow)

Follow-up transverse contrast-enhanced CT scan obtained 10 days after b reveals development of large pseudocysts (P) in the neck and tail of the pancreas.

PANCREATITIS AGUDA

Simposio internacional en Pancreatitis Aguda, ATLANTA 1992: LEVE (intersticial): autolimitante, c/ninguna o

min disfunción de órganos, sin complicaciones y con total recuperación

GRAVE (necrotizante): Fallo orgánico (shock, Insuf Resp o Renal o hemorragia

GI) Complicaciones locales (necrosis, seudoquiste o

absceso) Puntuación >3 RANSON Puntuación >8 APACHE II

Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation. Emil J. Balthazar. Radiology 2002

RADIOLOGIA CONVENCIONAL

RX SIMPLE DE ABDOMEN

ASA CENTINELA: asa de yeyuno proximal dilatada y llena de gas, relacionada con íleo adinámico

COLON AMPUTADO : dilatación del colon transverso con terminación abrupta del colon distendido a nivel del angulo esplénico.

SIGNO DE LA NECROSIS GRASA : focos de densidad aumentada en el hemiabdomen superior

OBLITERACIÓN DE LA SILUETA DEL PSOAS IZQUIERDO

Abdomen sin gas, por la existencia de vómitos persistentes

Ascitis

RX SIMPLE DE TÓRAX

Elevación diafragmática Atelectasias focales Derrame pleural

Estos hallazgos estarán presentes en > 80% de PA Grave y 8% de PA Leve

Derrame pleural izquierdo aislado en 43% PA graveDo plain films of the chest and abdomen have a role in the diagnosis of acute

pancreatitis? Clin Radiol 1983;34:133–137.

TRANSITO DIGESTIVO SUPERIOR Engrosamiento de pliegues gástricos Compresión extrínseca del estomago Ensanchamiento del marco duodenal Engrosamiento y espiculación de pliegues

duodenales Espasmodizacion y aumento en el tamaño de la

papila de Vater por edema ( Signo de Poppel ) SIGNO DEL 3 INVERTIDO, de la epsilon o de

Frostberg: edema pancreático a ambos lados de la papila que aparece fija.

Tránsito gastroduodenal que muestra un signo del 3 invertido, por prominencia de la cabeza pancreática sobre el duodeno y fijación de la papila.

ULTRASONOGRAFIA

ULTRASONOGRAFIA

Determinar litiasis biliar Guía pasa punción o drenaje de colecciones, y

seguimiento de pacientes con PA grave

Limitación: gas intestinal Hallazgos:

Ecogenicidad disminuida o heterogenea Aumento difuso del tamaño del pancreas Colecciones de liquido peripancreatico Colecciones liquidas perivasculares Colecciones liquidas periduodenales Colecciones liquidas pararrenales

Visión transversal muestra un pancreas grande y edematoso (P) isoecogenico con el parenquima hepatico adyacente(L)

L

Coledocolitiasis y dilatación biliar en un paciente con pancreatitis aguda.

Vision longitudinal muestra pancreas aumentado de tamaño(P) isoecogenico con el higado adyacente (L) en la imagen longitudinal el pancreas debe ser ovalado, en este caso es redondo

Visión transversal de páncreas (P) muestra un cumulo localizado de liquido peripancreático (F)

Visión transversal del páncreas (P) muestra una pequeña colección liquida (flechas) en el espacio perivascular, anterior a a la vena esplenica (S)

Visión coronal del hipocondrio izq muestra liquido retroperitoneal (flecha) en la region perirrenal junto al riñon izquierdo (LK). Tambien se ve ascitis (A) alrededor del bazo (S)

Visión transversal del páncreas muestra un cumulo de liquido bien definido (cursores) anterior a la cola del páncreas, compatible con pseudoquiste

TOMOGRAFIA

Contribución de la TCContribución de la TC

Confirmar el diagnòstico .Confirmar el diagnòstico .

Definir la gravedad local del cuadro .Definir la gravedad local del cuadro .

Identifica complicaciones :Identifica complicaciones : - Colecciones peripancreaticas . - Necrosis glandular .

Indicaciones de TC en la pancreatitis Indicaciones de TC en la pancreatitis agudaaguda

SIGNOS DE PANCREATITIS EN TC Pancreatitis Aguda Leve Pacreatitis Aguda Grave

Aumento ligeramente ↑tamaño y densidad ↓ Contornos mal definidos Grasa peripancreatica infitrada y ↑ densidad Aumento focal de tamaño en 20%

PA LEVE

SIGNOS DE PANCREATITIS EN TC Pancreatitis Aguda Leve

Pacreatitis Aguda Grave: Colecciones liquidas Necrosis pancreática Seudoquiste agudo Absceso pancreático Necrosis pancreática infectada

COLECCIONES LIQUIDAS: 30-50%, primeras 48h, resuelven espontaneo 50%, SIN paredes (si no resuelven tej granulacion les da seudocapsula fibrosa)

Colección líquida por debajo de la cola de la glándula con paredes bien definidas. El episodio de pancreatitis aguda comenzó 2 meses antes.

SEUDOQUISTE AGUDO:• Colección pacreatica organizada delimitadas x pared de tej granulomatoso o fibroso sin epitelio.• 30-50% y tarda al menos 4 sem en formarse• 40% resuelven espontaneo, < 5cm y sin conexión con Wirsung.

Necrosis pancreática con presencia de gas en la que se documentó infección en la punción aspirativa.

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA:• 36-71% de las necrosis• 2º-3º sem• Presencia de GAS• Requiere tto QX

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

COMPLICACIONES EXTRA PANCREÁTICAS: Liquido en cavidades: DP o ascitis Esplénicas Renales Vasculares:

Trombosis del sistema venoso portalHemorragia de un seudoquisteSeudoaneurismas de arterias viscerales

Pancreatitis aguda grave que afecta a la cola pancreática asociada a hematoma esplénico intraparenquimatoso.

ESTABLECIMIENTO DEL PRONOSTICO DE LA

PANCREATITIS AGUDA

Descritos en 1985 por Balthazar, en función de los cuales se clasifica la pancreatitis aguda en 5 grados: A, A, B, B, C, C, D, D, E.E.

En ellos se evalúan los siguientes parámetros: Tamaño. Contorno. Densidad. Existencia de enfermedad inflamatoria peripancreática. +/- presencia de una o más colecciones líquidas.

CRITERIOS CRITERIOS TOMOGRÁFICOS DE TOMOGRÁFICOS DE

BALTHAZARBALTHAZAR

Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM.Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology 1985; 156:767–772.

PANCREATITIS AGUDA LEVE

MORBILIDAD DE 4%

NO MORTALIDAD

PANCREATITIS AGUDA GRAVEMORBILIDAD DE 54%MORTALIDAD 14%

Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation. Emil J. Balthazar. Radiology 2002

Grado DGrado D

Necrosis Pancreática

Areas focales o difusas de parénquima que no realzan C/CONTRASTE, de al menos 3 cm o 30% de la glándula.

TC c/c: S y E 100% para necrosis extensas S 50% si solo hay pequeñas áreas focales

hipodensas. Extensión de la necrosis: <30%,30-

50%, >50%

Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation. Emil J. Balthazar. Radiology 2002

PA NECROSIS < PA NECROSIS < 30%30%

PA NECROSISPA NECROSIS 30%-50%30%-50%

PA NECROSIS > 50%PA NECROSIS > 50%

Correlación entre Necrosis y complicaciones NO NECROSIS: NO mortalidad y riesgo

complicaciones de 6%

NECROSIS: Mortalidad 23% y riesgo de complicaciones de 83%

Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Balthazar EJ. Radiology 1990

Correlación entre extensión de necrosis y complicaciones >30%: NO mortalidad y 48% morbilidad

Áreas mayores de necrosis: Mortalidad de 11-25% y 75% morbilidad

Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Balthazar EJ. Radiology 1990

Pronostico según el Índice de severidad por TC

Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Balthazar EJ. Radiology 1990

Índice de severidad (TC) - modificado de Índice de severidad (TC) - modificado de MorteleMortele

De Mortele KJ Wiesner W,intriere L, Shankar. A modific CT severity index for evaluation acute pancreatitis. AJR Am Roentgenol 2004 ; 183 : 1261-6

RMN

RMN

Comparable a TC para Dx pancreatitis aguda y establecer su gravedad.

Igualmente eficaz en la demostración de cambios morfológicos en el parénquima pancreático y en la grasa vecina, de colecciones agudas, necrosis pancreática, pseudoquistes y abscesos.

Son útiles : Secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa

Secuencias potenciadas en T2

Secuencias colangiograficas

Estudio dinamico.

Ventajas de RMN sobre TCVentajas de RMN sobre TC

• Mayor capacidad para identificar Mayor capacidad para identificar material material necrótico en el interior de las coleccionesnecrótico en el interior de las colecciones en T2. Si este material contiene formaciones en T2. Si este material contiene formaciones solidas grandes(> 1cm ), su drenaje percutáneo solidas grandes(> 1cm ), su drenaje percutáneo no será efectivo.no será efectivo.

Ventajas de RMN sobre TCVentajas de RMN sobre TC

Los Los signos de hemorragia en las signos de hemorragia en las colecciones pancreáticas:colecciones pancreáticas: Cursan con hiperseñal metahemoglobina Cursan con hiperseñal metahemoglobina

en T1 en T1 Anillo de hemosiderina de baja señal en T2Anillo de hemosiderina de baja señal en T2 Permanecen visibles mas tiempo en RM Permanecen visibles mas tiempo en RM

que en TCque en TC

MRI of Pancreatitis and Its Complications:Part 1, Acute Pancreatitis. AJR:183, December 2004

Ventajas de RMN sobre TCVentajas de RMN sobre TC

Axial T1-weighted fat-suppressed spoiled gradient-echo image shows high-signal-intensity abnormality (arrow) from hemorrhagic fluid within pseudocyst in pancreatic tail.

Ventajas de RMN sobre TCVentajas de RMN sobre TC

Axial T2-weighted HASTE image shows low-signal-intensity rim (arrow) in pseudocyst. Diagnosis of hemorrhage is easily made on MRI due to hemosiderin rim.

GRACIAS…

Colección líquida aguda en pancreatitis aguda grave de 15 días de evolución, con necrosis de la cola de la glándula. La colección se extiende hacia la grasa del hilio esplénico.

Pancreatitis aguda leve con aumento en el tamaño de la cabeza pancreática, realce ligeramente heterogéneo e infiltración de planos grasos peripancreáticos.

Amplia necrosis de cola y cuerpo pancreáticos, con ausencia de realce parenquimatoso en la fase arterial.

Gran colección aguda que progresa por delante del páncreas, en una pancreatitis aguda grave de 15 días de evolución.

Pancreatitis aguda asociada a colecistitis en un paciente de edad avanzada. Hay áreas hipodensas de pequeño tamaño distribuidas en el interior de la cabeza del páncreas que no deben confundirse con necrosis pancreática.