Nel trattamento dell’IPB. Trattamento GreenLight PVP

Nel trattamento dell’IPB

Trattamento GreenLight PVP

Cos’è il laser KTP

Fisica del laser

Light

Amplification by

Stimulated

Emission of

Radiation

Cavità del laser KTP

Specchio totalmente riflettente

Specchio parzialmente riflettente

Nd:YAG

Lampada

KTP

KTP = Potassium-Titanyl-Phosphate

Caratteristiche della luce laser

Monocromatica

W h ite lig h t

w a ve len g ths

redye llowb lue

La se r ligh t

w a ve len g ths in g le

Caratteristiche della luce laser

Collimata

W h iteligh t Laser

Spettro di emissione elettromagnetica

Interazione tessutale

Interazione tessutaleDipende da:

Struttura del tessuto

Lunghezza d’onda

Potenza / Energia erogate

Modo di emissione (CW, Pulsato, ecc)

Manualità della fibra ottica

Profondità di penetrazione ottica

K T P532 nm

D io de830 nm

N d:YA G1064 nm

H o:YA G2100 nm

C O 2

10 m

Tissu e

0.8 m m

5 m m

10 m m

0.4 m m 0.02 m m

Principio di base

La luce colpisce il tessuto bersaglio

Immediato sviluppo di calore

Fotoablazione: Tessuto fotovaporizzato (PVP)

Vaporizzazione del tessuto

100°C80°C60°C40°C

} optical penetration depth

Tessuto

Fiber

coagulation zone

Vaporizzazione del tessuto

Fiber

Tissue

Zona di coagulazione

• E’ dovuta alla diffusione termica durante

la PVP.

• Una vaporizzazione veloce comporta un

a coagulazione superficiale

• Una vaporizzazione inefficiente provoca

coagulazione profonda.

Tissue

Fiber

Vaporizzazione del tessuto continua

Emissione laser

Quasi-Cw

Continua rimozione

del tessuto

Storia del trattamento laser dell’IPB

KTP vs. Nd:YAG

0.8 mm

Tessuto

100°C

60°C

40°C

80°C

10 mm

Fiber

KTP vs. Ho:YAG

Tessuto

Fiber

Enucleazione laser della prostata (HoLEP)

• Il tessuto adenomatoso

viene resecato, poi morcellato.

• Problemi:– Lunga curva di apprendimento (>50 casi)

– Richiede molto tempo (50gr – 2ore)

– Rischio di perforazione della vescica

con il morcellatore

Fiber

Holmium Laser Ablation of the Prostate (HoLAP)

• Fibra ottica ad emissione laterale • Inefficiente vaporizzazione del tessuto

– Una parte dell’energia laser è assorbita dall’acqua.(bolle di vapore)

• Per prostate < 30 g; Trt. Molto lento.• Le bolle di vapore ostruiscono la visibilità.

Coagulazione Laser Interstiziale (ILC)

• Coagulazione del tessuto prostatico

senza interessamento dell’uretra

• Problemi: Nessun controllo visivo della profondità di

penetrazione

Il forte edema prostatico porta a ritenzione

Cateterizzazione lunga

Necrosi coagulativa ritardata elevata

Tissue

F iber

Nel trattamento dell’IPB

Caratteristiche del laser KTP

• Totalmente trasmesso attraverso l’acqua

(nessuna perdita di energia nella fisiologica)

• Assorbito dall’emoglobina selettivamente

• Coagulazione superficiale 1-2 mm

Il laser KTP è ideale per la rimozione del

tessuto molle in immersione.

Nome della procedura

Photoselective

Vaporization of the

Prostate

PVP

Vaporizzazione del tessuto

Vaporizzazione del tessuto

Vaporizzazione del tessuto

Matrice

Vaso sanguigno

Acqua

Vaporizzazione del tessuto

Vaporizzazione del tessuto

Vaporizzazione del tessuto

Vaporizzazione del tessuto

Vaporizzazione del tessuto

Velocità di vaporizzazione

Dipende dalla composizione tessutale:

– Tessuto fibroso => vaporizzazione lenta

– Tessuto edematoso => vaporizzazione veloce

La procedura

Indicazioni

• Vedi TURP

• Recidive TUNA, TUMT, ILC, WIT

• Terapia medica inefficace

• Ostruzione del lobo mediano

• Ghiandole > 200gr sono state trattate con

successo

Dove si esegue il trattamento

• Day hospital ospedaliero

• Ricovero ospedaliero

• Ambulatorio attrezzato per l’anestesia

Preparazione PVP

• Quella di una normale IPB

• Terapia antibiotica

• Sospendere gli anticoagulanti a discrezione del

medico.

Anestesia

• Generale

• Spinale

• Blocco prostatico

Regolazione della potenza

• Vaporizzazione: 80 W

• Coagulazione: 30 W

Cistoscopio a flusso continuo

• 21-23 F

• Canale operativo (fibra ottica)

• Terminale lungo

• Ottica 30°

• Otturatore ottico sempre consigliato

Filtro Video Camera

Viene inserito fra ottica e telecamera per proteggere il CCD

Irrigazione

• Raffredda il terminale della fibra

• Elimina le bolle ed i frammenti

residui

• Usare massima gravità ingresso

ed uscita aperta.

Fluido di irrigazione

• Soluzione fisiologica Si

• Glicina/Sorbitolo Nosi caramellizza sulla fibra

GreenLight ADDStat™

• ADD = Angled Delivery Device

• Fibra da 600 µm con terminale di 1800 µm

Indicatori della fibra• Devono essere visibili per proteggere la

fibra e lo strumento dal raggio

• Uscita del raggio a 180° rispetto il triangolo

Posizione della fibra

Il triangolo deve essere visibile in endoscopia

Tissue

Controllo della direzione del raggio

Il raggio è in linea con l’indicatore

Uso della fibra

Rotazione della fibra

Distanza di lavoro

0.5 mm = 1/3 cap diameter

Tissue

Fiber

Vaporization Coagulation

0.5 mm

3-4 mm

Uso di fibra difettosa

Tissue

PristineFiber

Vaporization Coagulation

Bubbles No Bubbles

DegradedFiber

Degradazione della fibra• Cause

• Eccessivo contatto con il tessuto

• Uso della fibra sporca

• Diagnosi• Il raggio guida è diffuso• Vaporizzazione lenta

• Azione• Sostituire la fibra

• Prevenzione• Evitare il contatto con il tessuto• Pulire la fibra

Tecnica di vaporizzazione

Le bolle sono indice di vaporizzazione

– Un’eccessiva distanza dal tessuto aumenta la coagulazione e non la vaporizzazione.

– La mancanza di bolle significa problema !!

Velocità di rotazione

• Al raggio laser serve del tempo per creare l’effetto di vaporizzazione.

• Regolare la velocità di rotazione:– Tessuto molle ghiandolare: veloce– Tessuto fibroso: lento– Tessuto vascolarizzato: veloce– Tessuto coagulato: lento

Raggio laser

Tessuto

Calore

Basse Temperature65°C -99°C

Alte Temperature100°C

Coagulazione

EdemaDisuria

Prolasso

Vaporizzazione

Rimozione del tessuto efficiente

Posizione Cistoscopio

Premere pedale

Ruotare fibra

• Distanza di lavoro eccessiva• Rotazione fibra troppo rapida• Fibra degradata• Raggiunta la • capsula

Nessuna bolla Bolle

Tecnica corretta

Posizione Fibra

Posizionare raggio guida

Precauzioni

• Controllare sempre gli sbocchi ureterali per

evitare di colpirli con il raggio laser (lobo

mediano)

• Osservare sempre il raggio di puntamento

vicino al veromontano

Endpoint

• Creare una cavità simile alla TURP

• Diminuzione della vaporizzazione in

prossimità della capsula per il tessuto

fibroso

• La loggia prostatica apparirà

frastagliata in piccoli frustoli di tessuto

Controllo finale

• Conferma della loggia tipo TURP - Cistoscopio sul vero- Chiudere l‘irrigazione

- Svuotare la vescica

- Controllo della cavità prodotta

• In presenza di piccoli sanguinamenti,

riaprire l’irrigazione e

coagulare.

Tempo di trattamento

• Dipende da:

- Esperienza operatore- composizione tessutale- dimensione e geometria prostatica

• E‘ corretto parlare di 50-60gr in circa un‘ora, in linea con la TURP.

Cateterizzazione

• Dipende da: radicalità del trattamento colore delle urine stato della vescica anestesia esperienza operatore

• L’irrigazione continua della vescica non è necessaria.

Quando si toglie il catetere

• Subito: 50%

• Entro 24 ore: 95%

• Si può valutare di lasciarlo più a lungo se:

• Prostata molto grossa

• Funzionalità vescicale compromessa

• Tecnica non ancora assimilata

Post-trattamento

• Antibiotici

• FANS (se necessari)

• Analgesici (se necessari)

• Evitare attività pesanti e sessuali per 2 settimane

• Ritorno alla normale attività in 2-3 giorni

Curva di apprendimento

• Circa 10-20 casi

• Iniziare con ghiandole piccole (30-40 g) per imparare a:

coordinare fibre e cistoscopio

identificare la capsula

coagulare piccoli vasi

Regole principali• Fibra quasi a contatto (0,5mm) = ottima

vaporizzazione

• Osservare sempre la formazione di bolle

• Una efficiente vaporizzazione evita

coagulazione profonda

• Ruotare la fibra ottica

• Vaporizzare fino alle fibre trasversali

Pre-PVP

Immediatamente Post-PVP

3 mesi Post-PVP

Esperienze maturate

• Disostruzione della prostata

• Minimo sanguinamento

• Immediato miglioramento dei sintomi

• Pazienti trattati con:- ritenzione urinaria- in terapia anticoagulante- con adenomi grossi

Esperienze maturate

• Tempo di cateterizzazione minimo

• Dolore post operatorio minimo o nullo

• Risultati clinici

Prospettive

• PVP concorrente a TURP

• Minori telefonate urgenti post trt

• Alto livello di soddisfazione dei

pazienti

• Se ne parla bene

• Sito internet per pazienti

• Sicuro – Virtualmente esangue

• Tempo di trattamento simile alla TURP

• Non necessita di lavaggio continuo

• Rimozione del catetere entro 24 ore

• Day Surgery (riduzione costi)

• Il paziente può tornare a lavorare in 2-3gg

• Breve curva di apprendimento

Conclusioni

Nel trattamento dell’IPB