Martinez Antón MD, Seras Miera Y, Garmendia Zallo M., Irazabal Diez B, Liarte Ruano I, Cid de...

DRESS POR TAZOCEL® (PIPERACILINA-TAZOBACTAM)Martinez Antón MD, Seras Miera Y, Garmendia Zallo M.,

Irazabal Diez B, Liarte Ruano I, Cid de Rivera C.

Servicio Alergia. Hospital de CrucesAlergoNorte 2010

CASO CLINICOVarón 34 a

Abuso tóxicos (cocaína, speed..) con trastorno psicótico secundario y tto Zyprexa, Tranxiliun 50

Fractura conminuta en calcáneo izdo por intento de autolisis (mayo 2009).Osteomielitis secundaria.

12-8-2009

Infección calcáneo(peptoestreptococo)

Tazocel

24-8-2009

TAC contraste con BT

Tazocel

31-8-2009

18 día de Tazocel

Tazocel Reacción / DRESS

Tazocel >Clindamicina

../..

Cuadro clínico (31-8-2009)Se suspende Tazocel

Se sustituye por Clindamicina

Clinica Analitica

Fiebre 38- 39 ºC

Odinofagia

Erupción morbiliforme (EESS, abdomen y muslos)

Miositis CPK

TosHRF: plaquetas 97.000

PCR 20´8,VSG 55

GOT 421,GPT 266, FA 122, GGT 244

CURSO EVOLUTIVO

31-8-09

Tazocel>

Clindamicina

Urbason 20 x 12h

Reacción /DRESS

Desaparición de exantema GPT 81

6-9-09 Clindamicina 5º día de tto

Urbason 40 x 12h

Nueva erupción cutánea.Hoja Consulta S. Alergia

Cuadro clínico (07-9-2009)A los 5 días de tratamiento con Clindamicina

2ª Reacción cutánea

Clínica Biopsia cutánea Analítica

Erupción cutánea afebril , lesiones infiltradas en dorso antebrazos y EEII(petequiales)

Infiltrado perivascular superficial linfocitario, edema de dermis papilar y extravasación hemática

GOT 16, GPT 81,FA 77, GG T 105L 16900, 1700 eos

3ª Reacción Cutánea

8/9 Medicación Clínica Analítica

mañana TAC contraste

16:00 Clindamicina IV

19:00 Fiebre 39ºCEdema facial y periobitarioEritema violáceo generalizado con descamación intensa posterior

GPT 73Na 132CPK 21928% eos (3200)

Serología virus (IgG EB)

EVOLUCIONTolerancia de Metronidazol y AINEsOct 2009 arteriografía con edema

palpebral al de 24 h 2 de Nov 2009 proceso febril con virus

H1V1 positivo. AngioTAC 3 nov , al de 2 h eritema generalizado incluida palmas y plantas sin afectación orgánica ni eosinofilia y cede con Urbason y Polaramine en 48 h

Estudio alergológicoIgE Patch test ID tardía

Penicilina G - - -

PPL/BPO - - -

MDM NT - -

Amoxicilina - - -

Ax/clavulánico NT - -

Cefuroxima NT - -

Ceftazidima NT - -

Clindamicina - Pdte

Gadolinio - Pdte

Tazocel ++(72h) +++(4 días)

Iopamidol - ++(3días)

Iomeprol - +++(3 días)

PRUEBAS POSITIVAS TAZOCEL

Epicutanea Pip-Tz

5% vas 72h

ID Pip-Tz10/1´25 mg/ml

5 días

ID CONTRASTES IODADOS 7 dias

ID Prick

IOPAMIRO

IOMEPROL

IOPAMIDOL

DRESS/Sd Hipers/DIDMOHSFRECUENCIA: 1/1000-1/10000 tto anticomiciales

FR: Mujer, Africanos, AP o AF DRESS, HLA ( Abacavir-HLA B 5701, alopurinol –HLA B 5801)

ETIOLOGIA: +% Antiepilepticos aromáticos, alopurinol,

sulfonas( dapsona), sulfonamidas(SMX, sulfasalazina), Minociclina, Abacavir, Nepivarina

Otros: Azatioprina, bloqueantes calcio, …Sólo 2 casos en literatura de DRESS por P-T en curso de

osteomielitis: . Hypersensitivity react during prolonged use of P-T treatment of

osteomyelitis. Ann Pharmacotherapy. 1995;29:936-937 .P-T Induced Drug Hypersensitivity Syndrome. Cutis 2006;77:353-357

FISIOPATOGENIA DRESSHipersensibilidad retardada mediada por LTVirus linfotrópicos (HHV 6, 7, EB, CMV)Metabolitos reactivos oxidativos(N-acetilación y

N-hidroxilación (vía citocromo P450)

CLINICA DRESS

Fiebre 38-40 ºCRash maculopapular al de unos días (cara (eritema/edema

periorbitario facial y cuello), tronco y EESS primero, luego EEII).No afectación mucosas. Evoluciona a eritrodermia descamativa

Fármacos previos >3s (3m)Alt hepática(GPT >100 UI) (70%) .Resolución en 3 semanasAdenopatia (cervical o generalizada) dolorosas (70%)Alt renal, neumonitis(tos), misositis, colangitis, miocarditisLa mayoría de reacciones más severas comienzan 3-4 días

tras retirada de droga. Curso insidioso (flare up) independiente reitrada droga, durando en ¼ casos más de 6 semanas. En algunos casos hasta 12 m(minociclina).

ANALITICA DRESS

Leucocitosis(>10 x10 9/l), con linfocitos atípicos o eosinofilia( se retrasa 1-2 semanas)

Disminución de Ig (G, M, A)Bx cutánea: infiltrado linfocitico perivascular en

epidermis superficial, con extravasación ligera de eosinófilos y eritrocitos

HHV-6 reactivación(2-4 s tras inicio (↑ IgG, PCR).EB,HHV-7,CMV. Algunos autores lo consideran un criterio diagnóstico y marcador evolutivo.

CRITERIOS DGO DRESS Bocquet y col

Presencia erupción cutáneaAnormalidades hematológicas eosinofilia > 1500/ml

linfocitosis atípica

• Compromiso sistémico adenopatias>2 cm o hepatitis (transaminasas>2N) nefritis

neumonia intersticial carditis

TRATAMIENTO DRESSSupresión droga precozmenteCorticoides. Prednisona 1-2 mg/kg/día. Casos

graves Pulsos de Urbason 1g/día 3 días.Duración de tto: 4 semanas. Curso prolongado con recaidas(durando hasta 12 m) en algunos casos, patologia autoinmune(TSH 3 m).

Interferon αN-acetilcisteina10% mortalidad. Alto riesgo reintroducción

droga.

DISCUSION•Presentamos un caso de DRESS por Pip-TZ con

pruebas epicutaneas e ID tardía positivas , y pruebas negativas a otros betalactamicos.

• Es el tazobactam importante en la patogenia? (grupo sulfona, piperacilina no sufre biotransformación)

PiperacilinaTazobactam (sulfona del ácido triazolilmetil

penicilénico)

DISCUSION

Serología EB, CMV y Serología y PCR a HHV6 negativas

Curso evolutivo prolongado de más de 6 semanas de evolución con frecuentes agudizaciones de lesiones cutáneas .

Existe una responsabilidad en las mismas de clindamicina o contraste iodado?

NEOSENSIBILIZACION A CONTRASTE IODADO EN DRESS

P. Gaig. “Drug Neosensitization During Anticonvulsivant Hypersensitivity Syndrome“. JACI 2006;16(5):321-326

- ID tardía (+) a contrastes iodados (Se ad. durante el proceso de DRESS) ¿Significación clínica?