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Dr Ahmed TliliAHU EN CHIRURGIE GENERALE
LE CANCER DU RECTUM
Introduction
• C’est l’ensemble des tumeurs malignes qui se développent au
dépens de l’une des tuniques de la paroi rectale.
• 95% ADK lieberkuhnien.
• Se développe sur un polype adénomateux
• Symptomatologie : rectorragie+++
• TR : diagnostic de 2/3 des cancers du rectum.
Introduction
Problématique:
1. Conservation sphinctérienne
2. Fréquence des récidives loco-régionales postopératoires
3. Séquelles urinaires et sexuelles.
4. Une colostomie définitive.
Beaucoup de progrès
Rappel AnatomiqueDivision du rectum
• HAUT RECTUM : > 10 cm de la marge anale– Péritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieur
– Limite supérieure : S3
• MOYEN RECTUM : 5 - 10 cm– Sous péritonéal
– Mésorectum (organe cellulo-graisseux)
• BAS RECTUM : 0 – 5 cm– Sous péritonéal
Rectum intrapéritonéale / rectum sous péritonéale
Rapports
Homme Femme
Epidémiologie
EPIDEMIOLOGIE CAUSALE
Polypes sporadiques : ++++
>¾ des cancers colorectaux. Filiation adénome – cancer
Durée moyenne de transformation : 10 ans
Polypose adénomateuse familiale : PAF 1%
Syndrome de lynch ou HNPCC ≈ 5 %
Maladie inflammatoire : RCH+++, Crohn
Anatomie pathologique
Macroscopie :
Siège : 75% dans 2/3 inferieur
Aspects : ulcèrobourgeaonnant et infiltrant : 80% « lobe d’oreille »
Végétant
Infiltrant : en virole ( sténosant ).
Microscopie :
Adénocarcinome libérkuhnien+++ : 95 % +/- différencié.
Exceptionnelle : lymphome, tumeur carcinoïde, linite
Anatomie pathologique
Extension tumorale :
Loco-régionale :En arrière : sacrum En avant : aponévrose de dénonvilliers, prostate, vésicule séminales, cloison recto vaginal
A distance : voie hématogène : hépatique, pulmonaireVoie lymphatiqueVoie péritonéale : carcinose péritonéale
Circonstances de découverte
Fortuite : asymptomatique
Dépistage
Rectorragies +++
Syndrome rectale : épreinte, ténesme et faux besoin
Complications : occlusion, perforation,…..
Diagnostic positif
Toucher rectal ( TR) : examen essentiel +++
Diagnostic positif
Le TR doit apprécier
Siège % à la marge anale
Extension circonférentielle
Degré de sténose
Fixité
Tonicité du sphincter
20-30% le TR peut méconnaitre une lésion du haut rectum
Endoscopie
Diagnostic positif
Rectoscopie : examen clé
Visualise la tumeur
Biopsie : confirme le diagnostic
Siège – étendu de la tumeur
Mesuré la distance % à la marge anale = rectoscopie+++
Formes cliniques
A - Formes compliquées
Formes occlusives
Formes hémorragiques: Rare – grave
Formes infectées : Perforation sous péritonéale
Intra péritonéale
Formes cliniques
B – Formes évolutives :
Formes infra cliniques : découverte fortuite – dépistage –PAF – RCH- HNPCC
Formes localement évoluées : envahissement organes de voisinage :
Femme : utérus – vagin
Homme : prostate –urètre
Formes métastasiques
Bilan pré-thérapeutique
Bilan d’extension loco-régional et à distance
Bilan d’opérabilité
Bilan d’extension
Examen clinique :
HMG maronnée
Ascite
Nodule de carcinose (TR)
TDM thoraco-abdomino-pelvienne:
Métastases à distance
Coloscopie
Echo- endoscopique ou IRM pelvienne :
Apprécie le degré d’extension pariétale.
TNM
T
Tx Tumeur primitive non évaluable
T0 Absence de tumeur primitive décelable
Tis Présence de cellules cancéreuses intra épithéliales ou intra muqueuses, sans extension à travers la musculaire muqueuse à la sous-muqueuse
T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri rectaux
T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
N
Nx Adénopathies régionales non évaluables
N0 Absence d’adénopathies péri tumorales
N1 Présence de 1 à 3 adénopathies péri tumorales
N2 Présence d’au moins 4 adénopathies péri tumorales
MMx Métastases non évaluables
M0 Absence de métastase décelable
M1 Métastases
Traitement
CHIRURGIE
1. LES PRINCIPES DE LA CHIRURGIE CURATIVE
A. Etendue de la proctectomie vers le bas :
Haut rectum =5cm
Moyen rectum = 2cm
Très bas rectum = 1cm
B. Exérèse du méso-rectum
Haut rectum =5 cm
Moyen rectum et bas rectum = résection complète
C. Préservation de l’innervation pelvienne
D. Ligature vasculaire + curage ganglionnaire :
2. Technique
Résection Antérieur (partie du rectum)
Rétablissement de la continuité:
Anastomose colo-rectale haute
Anastomose colo-rectale basse
Anastomose colo-anale
Amputation Abdomino-Périnéale(Résection du rectum + marge anale)
Traitement non chirurgical
Radio-chimiothérapie( RT longue + CT )
Récidive loco-régionale de 50%
Préopératoire > Postopératoire
Chimiothérapie adjuvante :
discutée cas par cas
Conclusion
Evolution en matière de traitement avec l’évolution des
concepts carcinologiques radiologiques et carcinologiques.
Survie globale à 5 ans : 50%
Dépistage: amélioration du pronostic+++
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