LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

Définition

Affection inflammatoire d’étiologie inconnue de la muqueuse intestinale qui peut s’étendre du rectum au caecum

Distribution des lésions de la RCH

Du rectum (constant) jusqu’au caecum:

Rectite:40%Rectosigmoidite:30%Angle droit: 15%Pancolite: 15%

Epidemiologie de la RCH

Prévalence: 30 a 100 cas/ 100000 habIncidence: 3.5 nouveaux cas/ 100000 habCas familiaux – frequents / crohnTabac et atcd d’appendicectomie protégerait du risque de RCHFacteurs génétiques probables

Histologie RCH

Inflammation chronique superficielle (muqueuse et sous-muqueuse), uniforme et diffuse, sans zone de muqueuse saineŒdème et infiltrat inflammatoire ( polynucléaires)Nombreux abcès cryptiques+++Modifications architecturales des glandes

PAS de granulomes epithelioides +++ (# crohn)

Clinique

RCH Antécédents de symptômes digestifs

Rectorragies +++ Diarrhée glairo-sanglante Syndrome rectal ( douleurs, ténesmes:

tension douloureuse, faux besoins) Douleurs abdominales à type de coliques

précédant les selles

Classification de Truelove

Selles sanglantesFièvrePoulsHbVS

=> Colite grave de RCH

Endoscopie RCH

Atteinte diffuse sans intervalle de muqueuse saine+++

Muqueuse érythémateuse avec aspect granité et friable, saignant au contactUlcérations superficielles => au max profondes et étendues dans les colites graves+++Muqueuse atrophique (microcôlon)Pseudopolypes cicatriciels

Rectite

RCH

Complications aiguës

Colite aiguë grave +++ Perforation colique, colectasie et Mégacôlon

toxique forme sévère avec distension colique aiguë Abcès intra ou rétro-péritonéal

Hémorragie digestive massive Phlébites, embolie pulmonaire

Colite aigue graveUrgence vitale médicochirurgicale :

Risques: colectasie, perforation, mort Septicémie, hémorragie massive, thrombophlébites

A) Critères de sévérité clinico-biologiques : CRITERES DE TRUELOVE

Classification de Truelove

Selles sanglantesFievrePoulsHbVs

=> Colite grave de RCH

B)- Critères de sévérité morphologiques:

1 )ASP/ TomodensitométrieDilatation colique, pneumopéritoine.

2) Examens endoscopiques

Signes endoscopiques de gravité : Ulcérations profondes (musculeuse) Superficie des ulcérations profondes Décollement muqueux ± ulcérations en « puits »

Complications chroniques

Cancer colo-rectal> 8-10 ans++Complications osseuses = déminéralisationComplications nutritionnelles

Evolution

Maladie chronique évoluant par poussées 50 à 70 % de rechute dans la 1ère année. Rémission prolongée 10 % 20 % de colectomies

Facteurs protecteurs Antécédents d’appendicectomie Tabac

Diagnostic différentiel

Origine infectieuse: campylobacter, salmonelle, yersinia, Clostridium difficile, virale,Tuberculose intestinaleAppendicite ,Sigmoidite , Ischémique

Grossesse ectopique Entérite radique Cancer du colon AINS Crohn

Retentissement de la maladie

Altération de la vie quotidienne +++Parfois absentéisme et incapacité au travailCaractère imprévisible des poussées et de leurs duréeAnxiété et dépression. Espérance de vie peu modifiée

Traitement médical

5- Aminosalicylés ( 5-ASA)Anti-inflammatoires de contactPer os , suppositoires et lavementsMésalazine (Pentasa, Rowasa, Quadrasa)

=>poussées peu sévères et entretien

Corticoïdes PO, IV, Lavement

Traitement de base des poussées de MICI

Décroissance progressive

60 à 90 % de rémission

30% de corticodépendance

Budésonide (Entocort) dans les formes coliques droites de la MC

Effets secondaires +++ (Cushing, Ostéoporose, ostéonécrose, Cataracte, glaucome, troubles psychiques, diabète, insuffisance surrénale …)

=> poussées modérées a sévères

Les immunosuppresseurs

Azathioprine (Imurel) POdélai d’action de 2 à 3 moisPancréatite aiguë, cytopénies, infection, hépatite

Méthotrexate : Hépatopathies, cytopénies, infection, pneumopathie

Ciclosporine (RCH) IV et PO HTA, infection, insuffisance rénale …

Anti-TNF: Infliximab Rémicade

Traitement d’induction ou traitement d’entretienEn milieu hospitalier perf de 2 h + surveillance de 2 hPrémédication 200 mg d’hydrocortisone (AC anti-infliximab)

AntibiotiquesNutrition parentérale

Traitement de la colite aiguë sévère

HospitalisationScore de gravité clinico-biologiqueEliminer complication chirurgicaleA jeunCorticothérapie IV Nutrition parentéralePrévention des complications thrombo-emboliques Si pas de réponse après 5 jours ciclosporine iv ou anti TNF ou chir

Traitement chirurgical RCH

Colectomie totale et anastomose iléo-anale Colectomie totale et anastomose iléo-rectale Coloproctectomie totale et stomie définitive

AIA

80 % des colectomiesRéservoir en J6-8 selles / j 40% d’incontinenceTroubles sexuelsDiminution de la fertilitéRisque de pouchite (15 %)

AIR

4-5 selles / jIncontinence 1 à 15 %Cancer sur le rectum restant Rectite récidivantes 30 à 50 %Proctectomies secondaires

Conclusion

Maladies chroniques de cause inconnueDiagnostic souvent difficile = faisceau d’argument clinique, endoscopique et histologiqueÉvolution imprévisible (rémission, poussées)Traitement variable en fonction de la sévérité de la maladie Difficile à vivre au quotidien (intérêt des associations)