Kuliah uro Prof Doddy Soebadi

DMS 2004

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Prof. DR.Dr. Doddy M. Soebadi, SpB, SpU -K

Rujukan:Smith’s General Urology, Tanagho EA & Mc.Aninch JW (eds.),

Lange Medical Books / McGraw- Hill, 15th ed., 2000(Campbell’s Urology, Walsh PC et al. (eds.), WB

Saunders Co., 8th ed., 2002)

DMS 2004

URINARY TRACT STONE

• CLASSIFICATION• RISK FACTORS• DIAGNOSIS• TREATMENT

DMS 2004

URINARY TRACT STONE

CLASSIFICATION2 groups:

1. MIAF: definitive causes:

M : metabolic I : infection A : anatomic F : functional

2. Idiopathic

DMS 2004

URINARY TRACT STONE

MIAF Urolithiasis

Defects in purine metabolism (uric acid related disorders)

Hyperoxaluric statesPrimary hyperoxaluriaEnteric hyperoxaluria

Hypercalcemic statesPrimary hyperparathyroidismHyperthyroidismVitamin D abuse

DMS 2004

URINARY TRACT STONE

MIAF Urolithiasis

Hypercalcemic states (cont.)ImmobilizationDisseminated malignanciesSarcoidosisRenal tubular acidosis

Chronic diarrhoeal statesCystinuriaUrinary infection with urease producing

microorganismsAnatomical and functional abnormalities

DMS 2004

URINARY TRACT STONE

RISK FACTORS

• Genetics : – Cystinuria: autosomal recessive – RTA (renal tubular acidosis) – type I– Medullary sponge kidney

• Geography : temperature & humidity• Diet : calcium / oxalate intake >>• Profession: sedentary

DMS 2004

URINARY TRACT STONE

Age Profession Nutrition Climate InheritanceSex Mentality Constitution Race

Abnormal renal Disturbed Urinary Metabolic Geneticmorphology urine flow tract infection abnormalities factors

Increase Decreased

excretion of excretion of Excretion of Urinary volumestone forming crystallization crystallizationconstituents promoters inhibitors

Physico-chemical change in the state of supersaturation

Abnormal crystalluriaCrystal aggregation

Crystal growth

DMS 2004

URINARY TRACT STONE

• DIAGNOSIS

• History• Physical exam. • Additional :

– Urine, microbiology– Serum: kidney function, uric acid – Plain x-ray / USG /IVP

DMS 2004

Composition of most important stone constituents

Chemical name Mineral name-------------------------------------------------------------------------------------------Oxalate Ca Ox Monohydrate Whewellite

Ca Ox dihydrateWeddwlite

Phosphate Carbonate appatite DahlliteCa H Ph dihydrate Brushite-tri Ca phosphate WhitlockiteHydroxyapatiteMg Am phosphate hex. Struvite

Uric acid Uric acid UriciteUrate Uric acid dihydrate -

Mono amm.urate -Mono so. urate monohyd. -

Stone associated w/ L-cystine -Inborn error of metab. Xanthine -

2,80Dihydroxyadenine -

DMS 2004

EVALUASI SELEKTIFTAMBAHAN

UROLITIASISMIAF

TERAPI SESUAIKELAINAN DASAR

TAK PERLU EVALUASI SELANJUTNYA

MINUM > BANYAK•URIN 24 JAM•S.KREATININ•KALSIUM•SITRAT

•MINUM LEBIH BANYAK•HIPER-KALSIURIA ----- TX THIAZIDE•HIPO-SITRATURIA ----- TX K-- SITRAT

BASIC METABOLISM EVALUATION

HISTORYX-RAYSTONE ANALYSISBLOOD:• SERUM CREATININE• CALCIUM• URIC ACIDURINE:• CULTURE• pH

NEFROLITIASIS KALSIUMIDIOPATIK SEDERHANA

NEFROLITIASIS KALSIUM IDIOPATIK KOMPLIKASI

EVALUASI METABOLIK LUAS

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

EVALUASI METABOLIK DASAR

• Anamnesa: peny. GI, tulang, dsb, RPK, diit, obat2an

• Foto polos abd., IVP, USG

• Pem. Urin: UL, biakan, pH

• Analisa batu

• Pem. Darah: kreatinin, urat, kalsium

DMS 2004

URINARY TRACT STONE

EVALUASI METABOLIK LUAS

Urin 24 jam:

• volume

• kreatinin

• kalsium

• sitrat

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

• TERAPI

– MENGHILANGKAN NYERI

– PENGAMBILAN BATU

– TERAPI PENCEGAHAN BATU KALSIUM

– TERAPI FARMAKOLOGIS BATU KALSIUM

– TERAPI FARMAKOLOGIS BATU ASAM URAT

– TERAPI FARMAKOLOGIS BATU SISTIN

– TERAPI FARMAKOLOGIS BATU INFEKSI

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

• TERAPI

– PENGAMBILAN BATU

1. ESWL2. URS3. PNL4. BEDAH TERBUKA

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (1)– Sejak 1984– Mesin ESWL : bertambah kecil, kekuatan

lebih rendah– Modifikasi kriteria indikasi– Kontra indikasi absolut:

• Malformasi skeletal berat• Obesitas berat• Pregnancy• Aneurisma aorta / a.renalis

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (2)– Paling efektif untuk batu < 20 mm– Tidak ideal untuk batu kaliks inferior >15 mm– Hasil untuk batu ginjal:

Ukuran batu Angka bebas batu (3 bulan)

< 10 mm 62-92% (84%)

10-20 mm 59-81% (77%)

> 20 mm 19-70% (40%)

(re-tx 10 – 30%)

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (3)

– Terapi ulangan tdk lebih dari 3 – 5 X – Antibiotika hanya bila ISK +– Pd hidronefrosis atau ginjal terinfeksi k/p

nefrostomy atau PNL– Maximum shock waves:

• Electrohydraulic : 3500 shocks• Piezoelectric : 5000 shocks

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (4)– ESWL untuk batu ureter:– Kurang mudah dipecah (tx ulangan >)– Berguna untuk batu kecil (< 8 mm)– In-situ atau push’n’bang– Kadang2 perlu DJ-stent– Angka bebas batu (3 bulan):

• B.ureter prox. : 62 – 100% (re-tx 38%)• B.ureter tengah : 46 – 100% (re-tx 38-90%)• B.ureter distal : 72 – 100% (re-tx 38%)

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

URS

Sejak 2 dekade– Ureteroskop baru:

• Miniatur (diameter lebih kecil)• Lensa lebih baik (semirigid)

– Modalitas penghancur baru:• Ultrasonik• Elektrohidraulik• Laser• Balistik: Pneumatik (‘Swiss lithoclast’) & elektrokinetik

– Hasil lebih baik

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

URS– Prosedur:

• Anestesi umum atau regional • Dibawah fluoroskopi• Extraksi or dipecah dg:

– Ultrasonik– Elektrohidraulik– Laser– Balistik / pneumatik

– +/- DJ-stent– Angka bebas batu : 95 – 100% (re-tx 10%)– Rawat jalan atau rawat inap 1 – 2 hari

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

PNL (PCN, PCNL)– Prosedur:

• Anestesi umum atau regional • Fluoroskopi: track nefrostomi• Extraksi or dipecah dg:

– Ultrasonik– Elektrohidraulik– Laser– Balistik / pneumatik

• Pipa nefrostomi 2 – 3 hari (total MRS + 5-6 hari)

– Angka bebas batu : 85 – 100% (re-tx 15%)

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

BEDAH TERBUKA

1. Pielolitotomi / extended pielolitotomi

2. Nefrolitotomi / anatrophic nefrolitotomi

3. Multiple radial nefrolitotomi

4. Teknik hipotermia

5. Batu + indikasi rekonstruksi

6. Batu u-v junction, yg perlu neo implantasi

7. Tidak ada fasilitas ESWL/URS/PNL

8. Parsial & total Nefrektomi

9. Ureterolithotomi

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS

Berguna untuk Tx tambahan pd ESWL, PNL, URS atau bedah terbuka.

1. Batu infeksi

2. Brushite

3. Cystine

4. Uric acid

5. Calcium oxalate & ammonium urate

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI PENCEGAHAN BATU KALSIUM1. Menaikkan masukan cairan

2. Saran masukan kalsium

3. Serat

4. Restriksi oksalat

5. Mengurangi masukan protein

6. Thiazide

7. Allopurinol

8. Alkaline citrate (+)

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS1. Batu infeksi

• Batu magnesium ammonium posphate& carbonate apatite dilarutkan dengan :

– Larutan 10% Hemiacridin (pH 3.5-4)– Larutan Suby– Selama tx antibiotika, larutan dialirkan lewat 2 kateter

nefrostomi: masuk & keluar selama beberapa hari atau minggu

– Untuk memperluas permukaan, dilakukan ESWL

• Berguna untuk pasien risiko tinggi untuk operasi atau tindakan lain

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS

2. Batu brushite• Dipakai larutan asam • Dp dipakai untuk sisa batu • Terutama bila sering kambuh

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS

3. Batu cystine• Dipakai larutan basa pH 8.5 – 9:

– Lar. THAM (0.3/0.6 mol/L trihydroxymethyl aminomethan)

– Lar. Acetylcysteine (atau kombinasi dg THAM)

• Cara dg percutaneous chemolysis

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS

4. Batu asam urat• Dipakai larutan basa pH 8.5 – 9:

– Lar. THAM (0.3/0.6 mol/L trihydroxymethyl aminomethan)

• Cara dg percutaneous chemolysis• Dapat dg cara oral chemolysis:

– As.urat darah: tx allopurinol & minum banyak– pH dinaikkan dengan alkali

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Perlu tindakan urgen / segera:

1. Ada bakteriemia atau sepsis

2. Profesi tertentu, tidak melihat ukuran batu (preventif):1. Pilot

2. Insinyur / pekerja konstruksi

3. Dokter spesialis bedah

(serangan kolik membahayakan orang lain

atau diri sendiri)

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Pedoman terapi ekspektatif:

1. Ukuran 4 mm atau lebih kecil

2. Keluhan tidak mengganggu

3. Tidak ada ISK (biakan, febris, mengigil)

4. Tidak ada obstruksi (hidronefrosis)

5. Maksimum 4-6 minggu

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Perlu diperhatikan untuk terapi ekspektatif:

1. Anamnesa yang cermat (keluhan)

2. Foto polos abd. (BOF) atau USG

3. IVP

4. Biakan urin

5. Penderita ko-operatif

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Terapi ekspektatif:

1. Diuretika

2. K/p analgetik (bl kolik)

3. Exercise : lari, olah raga yg loncat2

4. Minum 3-4 liter air

5. Jangan diberi antibiotika

DMS 2004

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Terapi ekspektatif:

1. Diuretika : • HCT 25 mg 1 X 1 tab

2. K/p analgetik (bl kolik) : • Mefenamic ac / Ketoprofen tab / sup

3. Exercise : lari, olah raga yg loncat2• Jogging, badminton, tennis : 3 X 20 men / minggu

4. Minum 3-4 liter air• Bila faal ginjal normal

5. Jangan diberi antibiotika• ISK + indikasi tindakan