Journal Club – Sujet durgence David Bacon Journal Club – sujet durgence 17 avril 2012

Journal Club – Sujet d’urgence

David Bacon

Journal Club – sujet d’urgence

17 avril 2012

Présentation de cas

• Cas #1• ♂ 68 ans• Fatigue + dyspnée progressive x 24 hrs

Qu’est-ce que vous voulez savoir/faire?

Signes vitaux

• FC: 156 bpm• T.A.: 87/60 mm Hg• FR: 16 resp/min• Sat: 97% sur a.a.• T: 36.6 deg C

ECG

Choc!(Synchronisé)

Suite à la cardioversion synchronisée

• Patient alerte, orienté, Ø DRS, Ø dyspnée

Présentation de cas

• Cas # 2• ♂ 68 ans• Fatigue + dyspnée progressive x 24 hrs

Qu’est-ce que vous voulez savoir/faire?

Signes vitaux

• FC: 136 bpm• T.A.: 138/82 mm Hg• FR: 16 resp/min• Sat: 97% sur a.a.• T: 36.6 deg C

Antécédents

ATCD chx:

• RGO• HTA traité x 5 ans

Rx• Enalapril 20 mg po DIE• Lansoprazole 30 mg po DIE

ATCD med:

• Ø

Allergies:• Ø

Habitudes de vie

• Ø cigarettes • Ø ROH • Ø drogues

Examen physique

• SV: FC 136 bpm, T.A. 138/82 mm Hg, FR: 16 resp/min, Sat: 97% sur a.a., T: 36.6 deg C

• Ø dist. Jugulaire• B1,B2 irreg.irreg.,SS II / VI foyer aortique, Ø B3

• Poumons: BEAB, Ø crépitants, Ø sibilance• Abdo: s/p• Mollets: souples, Ø oedème, Ø dist. veineuse

50 kg ≈ 12 mg; 18 mg70 kg ≈ 18 mg; 25 mg

50 kg ≈ 3,75 – 7,50 mg70 kg ≈ 5,25 – 10,50 mg

Une fois le rythme cardiaque ralenti <100 bpm…

• Quoi faire avec la fibrillation auriculaire?• Était-il nécéssaire de ralentir le rythme?

Lignes Directrices pour la gestion de la Fibrillation Auriculaire et du

« Flutter » à l’urgence

Pourquoi cet article?

La fibrillation auriculaire:• est l’arythmie la plus commune que les

médecins d’urgence doivent gérer• La majorité des patients avec FA (ou flutter)

de novo peuvent être gérés de façon sécuritaire à l’urgence sans nécessiter une hospitalisation

Scénarios

• F.A./ « flutter » de durée récente• Patients instables• Patients stables

– Choix thérapeutiques• Contrôle de fréquence cardiaque• Contrôle du rythme cardiaque (Cardioversion)

– Pharmacologique– Électrique

• F.A./ « flutter » de durée indéterminée ou chronique• Prévention de thrombo-embolies• Orientation/Suivi

F.A./ « flutter » de durée récente

• Durée récente:– < 48 heures– Histoire claire

F.A./ « flutter » de durée récente

(1) Rechercher et traiter causes aigues et/ou temporaires:

– Usage d’alcool– Ischémie du myocarde/infarctus– Myocardite– Péricardite– Embolie Pulmonaire– Hyperthyroïdie

F.A./ « flutter » de durée récente

(2) ATCDs ♥• ATCDs d’épisodes de F.A./ « flutter »• Maladies ♥ connues• Usage de Rx contre arythmies• Anticoagulation / INR• ATCD ECG le plus récent• CHADS2

Score Risque Anticoag. Autres

0 Faible Aspirine 80 – 325 mg DIE

1 Modéré Warfarin vs. AAS • Selon préférence du patient

• INR 2.0 - 3.0• vs. Dabigatran (Pradax)

≥2 Élevé Warfarin INR 2.0 – 3.0 vs. Dabigatran

Patients instables avec F.A. rapide/ « flutter »

• Critères:– Hypotension– Syndrome coronarien aigue– Œdème aigue pulmonaire

+– Durée < 48 hrs

• Traitement: Choc!(Synchronisé)

150-200 J

Patients instables

• Critères d’exclusion:– Durée ≥ 48 hrs ou inconnue– Haut risque d’AVC:

• Valve mécanique• Maladie valvulaire rheumatique• AVC/ICT récent

• Traitement: – Héparine ou HBPM i.v. si possible avant…

– Ensuite, Anticoag x ≥ 4 sem Choc!(Synchronisé)

150-200 J

Patients stables

• Certitude que durée < 48 hrs• Si Ø facteurs de risque élevés:

– Cardioversion préférable– Ralentissement de rythme avant cardioversion

• Note: n’affecte pas l’efficacité de la cardioversion

• Récap:– Haut risque d’AVC =

• Valve mécanique• Maladie valvulaire rheumatique• AVC/ICT récent

– SAUF! Si pt a INR thérapeutique*: alors cardioversion ok

Agents pour cardioversion pharmacologique

• Préparation:– Moniteur électrocardiographique– Préparation pour « pacing » temporaire

• Si durée < 48 hrs non certaine:– ETO avant cardioversion

• Si pt sur warfarin:– INR doit avoir été thérapeutique ≥ 3 sem

• Autre option:– attendre 24 hrs

• si Ø résolution spontanée et < 48 hrs: cardioversion

Cardioversion électrique

• Bon taux de succès selon une étude Canadienne (91.0 % après traitement pharmacologique)

• Commencer avec 150 – 200 Joules biphasique

• Positionnement des électrodes antéro-postérieur plus efficace que antéro-latéral

Cas particulier…

Wolff-Parkinson-White

• Pré-excitation rapide lors de la FA– Transmission rapide par conduit accessoire– **Rx qui bloquent conduction par le nœud AV sont

contre-indiqués** (e.g. digoxin, BCC,

β-bloqueurs, adénosine)– ** Plusieurs études de cas démontrent risque de

fibrillation ventriculaire avec amiodarone avec une FA pré-excitée**

F.A. rapide sur un WPW

• Options de traitement: – Cardioversion électrique – Cardioversion pharmacologique

• Procainamide• Ibutilide

Conseils pour identifier WPW en FA rapide

• Toujours à considérer si:– FA très rapide (240-300 bpm) et soutenue– Tachycardie à QRS large de morphologie

hautement irrégulière

• À noter:– Un WPW en FA rapide pré-excité peut dégénérer

spontanément en fibrillation ventriculaire même sans administration de Rx!• Donc, traitement par cardioversion STAT préféré

F.A./  « Flutter » de durée indéterminée

• Patients « haut risque » ou > 48 hrs– Contrôler fréquence cardiaque– Warfarin (ou Dabigatran) x 3 sem. à INR 2.0 – 3.0

avant cardioversion, et ≥ 4 sem après tentative de cardioversion

– AAS vs. Anticoagulation d’une durée indéterminée si F.A./ « Flutter » récurrent ou persistant, selon score CHADS2

Orientation

• Majorité des patients:– Congé de l’urgence entre 6-12 heures de

l’évaluation initiale si rythme + fréquence cardiaque contrôlés

• Hospitalisation si:– Insuffisance cardiaque décompensée– Ischémie du myocarde– Patients symptomatiques où le rythme + la

fréquence cardiaque n’ont pu être contrôlés

Suivi

• Echo cardiaque en externe• Suivi avec interniste ou cardiologue pour

évaluer structure cardiaque et risque de thrombo-embolie

Suivi (Si durée indéterminée (?48hrs?) ou haut risque d’AVC)

• ETO + cardioversion guidée par trouvailles à l’ETO

• Si Ø thrombus à l’oreillette gauche cardioversion• Si thrombus anticoag. orale x 3 sem, répéter ETO pour

confirmer résorption du thrombus avant cardioversion

vs.

• Anticoagulation x 4 sem. avant cardioversion

Suivi (Si durée indéterminée (?48hrs?) ou haut risque d’AVC)

• Héparine IV lors de cardioversion• Anticoagulation orale x ≥ 4 sem.

– Héparine jusqu’à INR thérapeutique

Suivi

• Pour tout les cas– Anticoagulation ≥ 4 sem (selon CHADS2) si:

• Histoire suggère récurrence de F.A./«Flutter » • FA/ « Flutter » > 48 hrs• Patient « haut risque »

– Valve mécanique– Maladie valvulaire rheumatique– ICT/AVC récent

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