View
228
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
IUGRIntrauterine growth retardation
Rikke Bek Helmig
Fostervækst
• Komplekst samspil mellem fosterets genom
forhold hos moderen
moderkagen og
Fosteret selv
Dvs fosteret har et forudbestemt vækstpotentiale
IUGR
• Når fosteret ikke har fået opfyldt sit vækstpotentiale
• Diagnose IUGR: mindst to målinger af fostervæksten med passende tidsmæssigt mellemrum
• Referencekurve med forventede vægt for hver gestationsalder +/‐ 2SD eller 5% og 95% percentilen
IUGR
Forsyningslinien brudt ~ placentainsufficiens
• Symmetrisk IUGR ‐ langsom påvirkning (måneder)
• Asymmetrisk IUGR ‐ kortvarig påvirkning (uger)
• Mange IUGR fostre er SGA
Vigtige begreber
• SGA – small for gestational age
• AGA – appropriate for gestational age
• LGA – large for gestational age
• IUGR – intrauterine growth retardation
(intrauterin væksthæmning)
Cave: korrekt terminsberegning
IUGR
• Øget risiko for intrauterin død
• Øget risiko for peripartum asfyxi
• Øget risiko for neonatale komplikationer
• Muligvis øget risiko for metabolisk
syndrom senere i livet
Prognose ved præmaturitet, DK tommelfingerregel Anomalier og chorioamnionitis er eksluderet
Gestationsalder 24 25 26 27 28 29 32
Overlevelse % 40 % 50% 60% 70% 80% 90% >97%
Raske blandt overlevende %
40% 50% 60% 70% 80% 90% >97%
Celeston og surfactant
Prognosen 2 uger bedre
<75% af ventet vægt Prognosen 2 uger dårligere
Fosterskøn
• Palpation: +/‐ 15‐20 %
• UL: +/‐ 10‐15 %
• Fosterskøn kan anvendes til screeningSF mål < 2 cm fra GA, henvise til UL
Vægtestimat ved ultralyd scanning
Usikkerhed: 15 %
• 4000 g ± 600 g
• 2000 g ± 300 g
• 400 g ± 60 g
Årsager til IUGR ~ SGA
1. Rygning2. Forhold ved fosteret:
KromosomsygdomIntrauterine infektioner (TORCH)Genetisk (små mødre – små børn)
3. Nedsat gennemblødning af placenta”idiopatisk”SvangerskabsforgiftningVaskulære sygdomme hos moderen (trombofili udredning)Placenta prævia, abruptio, velamentær insertion af navlesnorGraviditas prolongata
4. PAPP‐A < 0,2 – 0,4
Case 1
• G1, P0, uge 12+1
• PAP‐A 0,1 MOM, Nakkefold 1,4 mm, Down risiko 1:79
• 12+2: Inkuberet svar normal karyotype 46,XY
Case 1‐2
• Tilvækstscanning uge 23+6 pga lav PAP‐A• Velbefindende• Mærker fint liv
• 500 gr, minus 25%• Svært påvirket flow i a. umbilicalis, reverseflow i diastolen
• A. uterina flow ”notch”
Case 1‐3
• Fragmin
• Celeston 12 mg + 12 mg
• Er ophørt med at ryge for 3 uger siden
Case 1‐4
• Uge 24+5
• Lidt bedre flow
• Uge 25+2: UL, BT 130/90, urin +4leukocytter
• Fortsat kontrol x 2 pr uge, evt øge til kontrol x 3 pr uge
• Uge 26+2: assymetrisk tidlig, svær IUGR
Case 1‐5
• Uge 26+5, uge 27+1, uge 27+5, ….
• Uge 29+5, 806 gr 0,52 MOM, +bev, nat vand
• Uge 30+2…. X3 hver uge
• Uge 34+0 elektivt sectio, 1035 gr, minus 53%
• Apgar 8/1
• Velamentøs navlesnors insertion
• Placenta lille 335 gr
Årsager til IUGR ~ SGA ‐ fortsat
5. Kroniske sygdomme hos moderen
Nyresygdom
Diabetes Mellitus
Svære tarmlidelser
Alvorlig anæmi
6. Gemelli
7. Misbrug (alkohol, narko)
Case 2
• Prægravid samtale
• Nyre transplanteret 2006
• Peritoneal dialyse siden 2003
• Hypertension
• Velbefindende
• graviditetsønske
Case 2‐2
• 142 cm høj, 47 kg
• Ægtefælle 170, spinkel
• Anovulatorisk pga medicin
Case 2‐3
• G1, PO, uge 21+4 henvises fra herning til kontrol i Skejby
• BT 100/70
• Normal niveau II scanning
• Uge 24+5, Vægtestimat 555 gr, 0,7 MOM
• Normale flow, normal biofysisk profil
Case 2‐4
• Uge 29+3; minus 26%, livligt barn, normale flow
• Uge 31+6 uændret
• Uge 36+1 uændret ca 2000 gram, minus 30%
• Uge 37 ppmed
Mistanke om IUGR
• Den gravide mærker mindre liv
• Fosterskøn stagnerer
• SF‐mål for lille
• kvinden synes abdominal‐mål er for lille
Fosterets tilstand
• Fosterbevægelser
• Fostervandsmængden
• Fostervæksten
• Doppler
• CTG
• ”Biofysisk profil”
Oligohydramnios
• Ses ved svært kompromitterede fostre.
• Nyre er luksusorgan for fostre, idet placenta
fungerer som nyrer
• Oligohydramnios opstår typisk ca 1 uge før
fosteret dør.
• Differentialdiagnoser?
Flowmåling i arteria umbilicalis
PI = (Vsys ‐ Vdia)/Vgen
NORMAL PI: cirka 1,0 eller mindre
Jo højere PI jo mere modstand perifert for målingen
A umbilicalis flow
Omfordeling af bloodflow (brainsparing)
• Øget flow tilHjernen
Hjertet
Binyrer
• Nedsat flow tiltil nyrer
Gastrointestinal kanalen
ekstremiteter
Cardiotocografi (CTG)
CTG
Generelt gælder
• Faktorer, der motiverer hurtigere indgriben:Oligohydramniosfå eller ingen fosterbevægelserikke‐reaktiv CTG
• Faktorer, der taler for afventning:Lav gestationsaldernormal mængde fostervand og fosterbevægelserReaktiv CTG
Altid celestonbehandling før uge 34+0
Gestationsalder‐27+6 28+0‐
33+634+0‐36+6
37+0‐
BFC: 0 Tilvækst om 2 uger
Tilvækst om 2 uger
Tilvækst om 2 uger+ MCA
Tilvækst om 2 uger+MCA+overvej forløsning
BFC: 1 + MCA+ flow efter 1 uge
+ MCA+ flow efter 1 uge
+ MCA+overvej forløsning
CTG+forløsning
BFC: 2 +MCA+DV flow+ flow 1‐2 x ugtl.
+MCA+DV flow+ flow 1‐2 x ugtl.
+MCA+DV flow+CTG+overvej forløsning
CTG+forløsning
BFC: 3 +MCA+DV flow+flow 2‐3 x ugtl.
+MCA+DV flow+CTG+ overvej forløsning
CTG+forløsning
CTG+forløsning
Dilemma
Risikoen for intrauterin asfyksi, skade, død
vs
Risikoen for skader/død pga præmaturitet
500 grams reglen
Fostre < 500 g skal normalt ikke forløses på
føtal indikation
Risiko for dårligt udkomme
• ‐15 % (0,85 MOM): RR ≈ 1,1
• ‐22 % (0,78 MOM): RR ≈ 3
• < ‐22 % RR > 3‐4
Prognose
• Intrauterine infektioner – dårlig
• Svært væksthæmmede og præmature –
relativ dårlig
• Væksthæmmede i tredje trimester – relativ
god
• Barker teorien
Barker teorien
• Organerne præget i sidste del af graviditeten til den normale funktion i det senere liv
• Underforsyning af organerne forårsager ændret programmering af organfunktionerne i voksenlivet
Glucosehomeostasen
Blodtryksregulation
Overbåren graviditet(graviditas prolongata)
• Graviditet længere end 294 dage (2 ugerover termin ~ 42 +0)
• Hyppighed 3 – 4%• 30 – 40% er væksthæmmede (placentainsuffciens)
• Perinatale mortalitet og morbiditet øges (x2)• Fødselsinduktion eller intensiveretovervågning
Recommended