ITU CONTROVERSIAS

INFECCION URINARIA EN NIÑOS

CONTROVERSIAS

Lina María Serna Higuita Pediatra UPB

Residente Nefrología Infantil UdeA

INTRODUCCIÓN Infección bacteriana frecuente en el lactante

febril. 1% niños, 3-8% niñas han sufrido ITU.

Grupo de edad

Neonatos Estreptococo grupo B,

Lactantes y preescolares

Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus y Enterococcus.

Adolescentes niños Escherichia Coli, Proteus Mirabilis.

Adolescentes niñas Escherichia Coli, Staphylococcus saprophyticus

Infeccion Urinaria en niños, Ascofame 2009

FISIOPATOLOGIA

Colonización ascendente de las bacterias provenientes del tracto gastrointestinal.

Vía Hematógena. Instrumentación urinaria.

FACTORES DE RIESGO

Mecanismos de virulencia del patógeno.

Respuesta inflamatoria. Presencia de

malformaciones.

p p

HlyA HlyA

Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346

Grupo P1 sanguineo

Recep TLR4

Constipación

IMPORTANTE Seguimiento 10-15 años:

6-13% pacientes con cicatrices: HTA. 10-24% pacientes con cicatrices: IRC.

DIAGNOSTICO TEMPRANO TRATAMIENTO ADECUADO SEGUIMIENTO ADECUADO

Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346

1. Cuando pensar en ITU?? 2. Cuando hospitalizar?? 3. Citoquímico de orina vs

urocultivo?? 4. Que exámenes solicitar?? 5. Que tratamiento iniciar?? 6. Profilaxis.

PREGUNTAS

Cuando pensar ITU?

Fiebre no explicada >38 grados durante 24 horas

Signos y síntomas como fiebre, letargia, irritabilidad, malestar, falla de medro, vómito, pobre alimentación, dolor abdominal e ictericia en un recién nacido.

Disuria, dolor abdominal, disfunción del vaciamiento, cambios en su continencia, hematuria u orina turbia.

Cuando Hospitalizar? Paciente < 3 meses. Incapacidad para la vía oral. Sospecha de uro-sepsis. Fracaso en el tratamiento ambulatorio,. Sospecha de nefronía. Adolescente embarazada. Riesgo social. Sospecha de pionefrosis Paciente con inmunodeficiencia.

C.Orina vs Urocultivo

Requiere retención de orina por > 4 horas NINGUNO

REEMPLAZA EL UROCULTIVO

Juan Jose Vanegas Aconepe,

Método recolección Niños sin control de esfínteres: sonda vesical.

Positivo: > 100.000 UFC. Positivo > 50.000 UFC

Niños con control de esfínteres: micción. Positivo: > 100.000 UFC.

FALSOS POSITIVOS DE LA BOLSA RECOLECTORA 85-95%

Que exámenes mandar?

El RVU no siempre es patológico. El RVU no es un prerrequisito para el

desarrollo de cicatrices renales La detección y el tratamiento qx del RVU no ha

reducido la incidencia de insuficiencia renal crónica atribuible a nefropatía por reflujo.

Pacientes con cicatrices congénitas y reflujos sin ITU previas.

Que exámenes mandar?

Los niños con RVU de alto grado sin ITU tienen

menos cicatrices que los pacientes con RVU mas ITU.

Niños con dx prenatal de RVU tienen menos cicatrices.

ITU tempranas mayor daño renal. Diagnostico temprano: impacto en las secuelas.

Pediatr Nephrol (2005) 20:1043–1053

Metanálisis 847 niños: comparó profilaxis y

cirugía: las ITU febriles se redujeron en un 50% en el grupo cirugía.

Metanálisis 147 niños comparó niños con y sin profilaxis, no encontró diferencia en el riesgo de ITU (amplios IC, seguimiento cortos).

Los estudios que comparan profilaxis o cirugía mas antibióticas solo encuentran disminución de las ITU febriles.

Que exámenes mandar

2009 The Cochrane Collaboration

Que exámenes mandar

RVU → Daño renal? O displasia → daño renal.

Subregistro. Poco acceso a los servicio de salud. Condiciones sociales.

Que exámenes mandar

< 5años Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU.

Niñas > 5años

Ecografía renal Gammagrafía con DMSA. De acuerdo a los hallazgos definir la CUM. Si hay signos de disfunción vesical: urodinamia.

Que exámenes mandar?

Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Se recomienda la CUM por el riesgo de valvas de uretra posterior.

Niños > 5años

RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFORMACIONES

Que tratamiento iniciar? Antibióticos E. Coli

P. mIrabilis K. pneumonae

Acido Nalidixico 23/31 13% 1/5 0% 1/3 0% Tmp smx 30/31 56.6% 5/5 40% 3/3 0% Cefazolina 5/31 0% 5/5 20% 2/3 50% Nitrofurantoina 31/31 3.3% 5/5 100% 3/3 100% Ampicilina sulbactam 9/23 33.3% 4/5 25% 2/3 100% Ampicilina 26/31 84.6% 4/5 25% 3/3 100% Amoxacilina clavulan 23/31 21.7% 0/5 1/3 100% Ciprofloxacina 31/31 6.4% 5/5 0% 3/3 0% Levofloxacina 24/31 8.3% 0/5 1/3 0% Ceftriaxona 31/31 6.4% 5/5 0% 3/3 66.6% Aztreonam 31/31 3.3% 4/5 0% 3/3 66.6% Cefuroxima 24/31 12.5% 0/5 2/3 100% Ceftazidime 25/31 1% 0/5 2/3 100% Amikacina 31/31 0% 5/5 0% 3/3 0% Gentamicina 30/31 6.6% 5/5 20% 3/3 33.3%

Alvaro Hoyos et al 2010

Que tratamiento iniciar?

IRIS DE CASTAÑO et a Colombia Medica 2007

Que tratamiento iniciar?

Germen aislado

No (%)

n=128 Ampicilina

Tmp-sx GM AK Nitr Aci

nalid Ciprof Ceftria Pipe tazo

E. coli 49 (38.3) 8.2 22.4 93.9 89.8 80 72.1 83.3 87.5 100

Klebsiella spp 26 (20.3) 0 20.8 76.9 80.8 52.2 47.4 63.6 73.1 88.2

P. aeruginosa 14 (10.9) 0 0 53.8 78.6 0 20 0 71.4 57.1

P. mirabilis 11 (8.6) 11.1 18.2 72.7 80 30 54.5 85.7 100 100

Jesus Florez y colaboradores

Que tratamiento iniciar? Edad 1 Linea 2 línea Duración Neonatos Ampicilina 100-200

mg/k/dia c/6h mas Gentamicina 3-5 mg/k/dia c/24h o amikacina 7,5mg/k/dia c/24h.

Cefotaxima (150mg/k/dia c/8h) mas ampicilina.

10-14 días

2 m-3 m Gentamicina IV por 48 h, si mejoría pasar Cefixime, cefibuteno (vía oral)

No usar TMP-Sx, nitrofurantoina ni acido nalidixico.

10-14 días

3m - 2 años Pielonefritis

Gentamicina o Amikacina 15 mg/k/dia c/24h, hasta ver antibiograma.

10-14 días

3m- a 2 años No Pielonef.

Cefalexina 50-100 Vo o cefalotina IV mg/k/dia c/6h o cefixime 8 mg/k/dia c/12h luego según antibiograma.

Ampicilina sulbactam 100-200 mg/k/día c/8h

7 días

Que tratamiento iniciar? > 2 años Pielonefritis

Aminoglucosidos hasta ver antibiograma

Cefalosporina 3 generación hasta urocultivo

7 días

> 2 años No pielonefritis

Acido nalidixico 55 mg/k/dia c/6 h o Nitrofurantoina 5-7 mg/k/dia c/8h

Amoxacilina-acido clavulanico No utilizar TMP Sx por la alta tasa de resistencia

7 días

Adolescentes cistitis

Tmp sx 160/800 c/12h o nitrofurantoina 50-100 mg c/6h o quinolonas

Amoxacilina 500 mg c/8h 3-5 días

Adolescentes Pielonefritis leve

Tmp sx 160/800 c/12h o nitrofurantoina 50-100 mg c/6h

Amoxacilina 500 mg c/8h 10-14 días

Adolescentes pielonefitis grave

Gentamicina Ceftriaxona o ciprofloxacina 20mg/k/dia c/12h (tercera opción)

10-14 días.

Profilaxis?? Siempre se debe formular hasta la CUM. RVU grado I-II no se recomienda la profilaxis

(recomendación con poca evidencia). RVU grado III Según el paciente RVU grado IV-V se hace profilaxis. Cicatrices sin RVU no esta indicada

profilaxis (recomendación de expertos). Profilaxis en niños con ITU recurrentes no

hay estudios suficientes.

Profilaxis??

Cefalexina 10mg/k/día. Nitrofurantoina 2mg/k/día. Trimetropin sulfametoxazol 2mg/k/día. Interdiario

5mg/k/día RVU leve. Doble profilaxis no se recomienda. Se pueden rotar cada 6 meses.

Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346

CONCLUSIONES Aun existe mucha controversia con respecto

a este tópico. Siempre pensemos en ITU en niño febril. Recordar método ideal de recolección es

sonda vesical y examen ideal urocultivo. Siempre se debe realizar estudio

imagenológico. Profilaxis aunque hay controversias, en

nuestro medio se sigue recomendando.

GRACIAS