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INTOXICATION AU PARACETAMOL
D.E.S.C REANIMATION MEDICALE 13.12.2004
Raphaël LANDAU
Le paracétamol
• Antalgique de classe I• Vente libre• Recommandé en première intention
en cas de douleurs faibles à modérées, absorption rapide.
• 15% à 35% des intoxications médicamenteuses volontaires
Détoxification hépatique90%
Glucoroconjugaison Sulfoconjugaison
Détoxification hépatique
Conjugaison par les cytochromes P450 (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4) en NAPQI (N-acétyl - para-benzoquinone imine = toxique)
(Mitchell et al., 1973a,b; Potter et al., 1973; Jollow et al., 1973)
(Dahlin et al., 1984; Holme et al., 1984).
Détoxification hépatique
Détoxification par le glutathion
Détoxification hépatique
Détoxification par le glutathion
Conjugaison par les cytochromes P450 en NAPQI = toxique
Glucoroconjugaison Sulfoconjugaison
Intoxication hépatocytaireDose élevée de paracétamol
Intoxication hépatocytaireDose élevée de paracétamol
Intoxication hépatocytaire
excès de cytochromes P450
Intoxication hépatocytaire
Déficit en glutathion
Intoxication hépatocytaire
Déficit en glutathion
Dose élevée de paracétamol
excès de cytochromes P450
•Silencieuse pendant 24h, aspecifique
•Retardée : pic cytolytique a 72h, diminution du taux de prothrombine ascention de la bilirubine.
(Intoxication sévère définie a 1000 AS/ALAT)
•Grave : après 96h hépatite fulminante.
Insuffisance rénale.
Cliniquement : nausée, vomissement, douleur en hypochondre droit, ictère, encéphalopathie hépatique et coma.
Stades
Prise en charge dose>150mg/kg10g / 15g
Précoce : lavage gastrique, administration de charbon activé.
Le dosage plasmatique doit être mesuré a 4 heures du moment de l’ingestion, si inconnu : dosage a la PEC.
Si le dosage ne peut être effectué dans les 8h, le traitement est débuté pour être arrêté le cas échéant.
Surveillance
• Bilan hépatique (ASAT, ALAT, TP, bilirubine, glycémie)
• Bilan rénal (urée, créatinine)
Pour les patients plus graves :
• Gaz du sang artériels, albumine, cholesterol, NFS et crase sanguine
Limites :
• Ingestion aiguë unique,• Connaissance du moment de
l’ingestion• Absence de facteurs de risque :
affection hépatique, alcoolisme chronique, inducteurs enzymatiques ou malnutrition.
Cas Particuliers
•Femmes enceintes : déficit en glutathion
•Alcooliques chroniques : dénutrition et surexpression du CYP450
•Inducteurs enzymatiques : rifampicine, phenobarbital, carbamazepine, antiretroviraux...
•Les enfants sont très rarement intoxiqués.
•Pas d’intoxication à dose thérapeutiquePredicting concentrations in children presenting with acetaminophen overdose
Anderson BJ et al. Journal of Pediatrics 1999 ; 135 :290-295
Prescott LF. Paracetamol, alcohol and the liver, British Journal of Clinical Pharmacology, 2000 ; 49 : 291-301
Trois schémas validés : antidote N-acétylcystéine
•Prescott : intraveineux strict150 mg/kg sur 15 mn 50 mg/kg sur 4 h100 mg/kg sur 16 h
Total = 20 h de traitement300mg/kg
Trois schémas validés : antidote N-acétylcystéine
•Smilkstein: intraveineux strict140 mg/kg sur 15 mn 70 mg/kg sur 4 h x12
Total = 48 h de traitement980mg/kg
Trois schémas validés : antidote N-acétylcystéine
•Rumack : orale strict140 mg/kg 70 mg/kg par 4 h x17
Total = 68 h de traitement1330mg/kg
Traitement
• Pour les patients avec facteur de risque : diviser le seuil toxique par 2 : 75mg/kg
• Le charbon activé n’interfère pas avec l’absorption de NAC, ( risque de vomissements).
• Tous équivalents si entrepris dans les 10 heures de l’intoxication.
• Si >10h l’administration orale est plus efficace
Critères de Transplantation Hépatique :
• Acidose,
• Coagulopathie ne répondant pas aux thérapeutiques avec une élévation des TA
• Hypoglycémie,
• Insuffisance rénale,
• Hypotension
• Encéphalopathie,
Références•Prescott LF et al. : Intraveinous N-acetylcysteine, the
treatment of choice for paracetamol poisoning. BMJ.1979;11: 1097-1100.
•Prescott LF : Paracetamol overdosage, pharmacological considerations & clinical management. Drugs.1983;25: 290-314
•Rumack BH, Peterson RG : Acetaminophen overdose – incidence, diagnosis and management in 416 patients. Pediatrics.1978;62 : 898-903.
•Rumack BH et al. : Acetaminophen overdose. 622 cases with evaluation of oral NAC treatment. Arch Intern Med 1981; 141 : 380-385
•Smilkstein MJ et al. : Acetaminophen overdose – a 48-hours IV N-acetylcysteinetreatment protocol. Ann Emerg Med.1991;20 : 1058-1063.
• Buckley NA et al. : Oral or IV N-acetylcysteine : which is the tratment of choice for acetaminophen poisoning? J Clin Toxicol 1999;37 : 759-767.
• Anderson BJ et al. : Predicting concentrations in children presenting with acetaminophen overdose. J Pediatr. 1999;135 : 290-295.
• Am Acad of Clin Tox ; Eur Ass of Poison Centres and Clin Toxicologists. Position statement ; gut decontamination. Clin Toxicol 1997 ; 35 : 695-762
• Prescott LF. Paracetamol, alcohol and the liver, British Journal of Clinical Pharmacology, 2000 ; 49 : 291-301.
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