HYPERKALIEMIE: ENFIN DES NOUVEAUTES? · 2018-10-03 · Patient 70 ans se présente pour malaise...

HYPERKALIEMIE:

ENFIN DES NOUVEAUTES?

Dr Belén Ponte Médecin adjointe agrégée, CC - Service de néphrologie

Patient 70 ans se présente pour malaise avec chute.

Status: TA 90/40mmHg, FC 45/min

ATCD: Cardiopathie ischémique et valvulaire. DM

TTT: aspirine, perindopril 10 mg, pravastatin 20 mg,

spironolactone 25 mg, beloc 50mg, metformin 500mg 2x/j

Labo: K 7.4 mmol/l

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE: ECG

Physiologie – Homéostasie du Potassium

Epidémiologie hyperkaliémie

Prévalence

Facteurs favorisants

Causes - approche diagnostic

Conséquences

Traitements hyperkaliémie

Aigu

Chronique?

Conclusions

PLAN

Physiologie

K = cation majoritairement intracellulaire (98% IC)

• Contenu K adulte: 3000-4000mmol

• Stockage surtout intra-musculaire

• Homeostasie maintient K sérique: 3.5-5mmol/l

• Excretion principalement urinaire: 90%

Sinon selles, sueur

Physiologie

Blanc. RMS 2018

Physiologie: facteurs régulation

Gumz. NEJM 2015

1

2

3

Balance interne: échange cellulaire

Entrée K dans cellule par Na/K ATPase

Palmer. CJASN 2015

ACIDOSE

Balance externe: régulation rénale

Epstein. Kidney Int Suppl 2016

65% 25%

Régulation rénale K

Gumz. NEJM 2015

Gumz. NEJM 2015

↑ Flux urinaire

Flux Na distal

↑ Aldostérone

↑ ADH

HyperK

Alcalose

*

*

*

1. Régulation via [K+] et effet

direct sur le rein via aldostérone

2. Régulation via senseurs dans

le tube digestif avec effet direct

sur le rein lors d’ ingestion de

potassium

Greenlee. Ann Intern Med 2009

Facteurs régulant la kaliémie: intestin?

1. 2.

Rythme circadien excrétion K

Diète normale: 100mmol/j pendant 2 jours

Diète riche en K 400mmol/j pendant 6 jours

Diète normale de nouveau 4 jours

Excrétion urinaire ↑ durant la journée: influence clock genes?

« Aldosterone paradoxe »

A. Hypovolémie EK et RNa

B. Hyperkaliémie EK sans RNa

A. B.

Charge en K: ↑ excrétion rénale de Na?

Mc Donough. KI 2013. Sorensen. KI 2013

Définition:

• Kaliémie normale: 3.5-5.0 mmol/l

• Hyperkaliémie légère: 5.1-6mmol/l

• Hyperkaliémie modéré: 6.1-7 mmol/l

• Hyperkaliémie sévère : ≥7 mmol/l

Epidémiologie HYPERKALIEMIE

K > 5mmol/l : 2-3%

Population générale

Moulin F. Kidney Int 2017

Facteurs prédisposants

• Intrinsèques (cliniques) Démographiques: âge (>65 ans), homme

Comorbidités: DM, maladie CV, Insuffisance cardiaque, IRC/IRA

Acidose métabolique

Acidose tubulaire distale type IV

Lyse cellulaire

• Extrinsèques – médicaments Régime riche en K, suppléments en K

AINS

Anti-HTA: RAA inhibiteurs, diurétiques d’épargne K,BB

Anti-infectieux: trimethoprime, pentamidine, ketokonazole, peni G

Autres: digoxine, héparine

Facteurs prédisposants: IRC

Acker. Arch Int Med 1998 . Kovedsky Eur J Heart 2018

75% hyperK sont liées à dysfonction rénale:

↓ sécrétion K dès eGFR < 60ml/min

mais ↑ ↑ K surtout si eGFR < 30ml/min

Causes

Shift cellulaire

Excrétion inadéquate

2/3 des patients ont des médicaments favorisant l’hyperkaliémie

Palmer: cleaveland J Clinical Med 2017

Inhibiteurs système RAA et IRC

Kovesdy.Kid Int2016 Suppl

Avec sévérité IRC ↑ insuffisance cardiaque + diabète ↑ ↑ ↑ risque hyperK

Causes: Approche diagnostique

• Fonction rénale

• Acide-base (Co2tot)

• Autres électrolytes: Mg, Ca

• FSC

• Urine: K, Na, osmolarité

• ECG

Approche diagnostique: GTTK

Gradient transtubulaire (GTTK):

reflète capacité de cellule collectrice à conserver K

GTTK=Ku /Kp x Osmolaritép/Osmolaritéu

Normes GTTK: 8-9mmol/l

En présence d’hyperkaliémie, on s’attend à ↑ EK

Donc si GTTK< 5 ↓ EK urinaire

très suggestif d’hypo-aldostéronisme

Complications

Modifications ECG

T pointu ↑PR, ↑QRS perte onde P, onde sinusoidale

Campese. Kidney Int Suppl1016

↑K : Cellule musculaire se dépolarise

mais inhibition repolarisation

Modifications ECG BAV, BB, asystolie, FV…

Khan. Acute Cardiac Care 2013

Einhorn Ann Intern Med 2009

Mortalité hyperK

Population générale et cohortes à haut risque vasculaire

Kodevsky. Meta-analysis. Eur Heart J 2018

HyperK

HyperK

Traitement

• Diminuer les apports en KDiète

• Antagoniser effet K sur membrane cellulaireGluconate de calcium iv

• Faire rentrer K IC Insuline iv (+ glucose)

Beta-agonistes inhalation

Bicarbonate de sodium iv / per os

• Eliminer excès K de corps Intestin: résines échangeuses d’ions (per os ou rectal)

Urines: diurétiques (anse ou thiazides) iv ou per os

Sang: dialyse

Traitement: Aigu

Abuelo_KIntReports 2018. Blanc RMS 2018

…Arrêt ttt si medicament incriminé

Abuelo_KIntReports 2018

Elimination de la cause!

Traitement aigu: Effet rebond post-dialyse

Kovesdy. J Am Soc Hypert 2017. Cupisti. Nutrients 2018

Diète: recommendations

Traitement aigu-chronique: Chélateurs potassium

Résines échangeuses de cations (côlon)

Nouveautés: Patiromer (Veltassa®)

Patiromer sorbitex calcium:

Polymère lie K en échange de Ca (côlon)

CaOO

O O

CaOO

O OCaOO

O O

CaOO

O O

CaOO

O O

CaOO

O O

CaOO

O O

CaOO

O O

CaOO

O O

Approuvé dans l'UE depuis le 21 juillet 2017!).

Autorisation de mise sur le marché Suisse: 22 décembre 2017

1x/j

Chaitman. P&T 2016

Patiromer – OPAL HK

Weir. NEJM 2015

18 à 80 ans

IRC (DFGe 15 à <60 mL/min/m2

K+ sérique 5.1-< 6.5 mmol/L

Dose des RAASi stable ≥28 jours

(n = 243)

Patiromer – AMETHYST DN

Bakris. JAMA 2015

N=306

Patients IRC + DM 2

sous inhibiteurs du SRAA

Nouveautés: Sodium Zirconium (SZ-9)

Pas encore approuvé par FDA

Sodium Zirconium - HARMONIZE

Kosiborod_JAMA 2014

Randomisation

Chélateurs potassium intestinaux: résumé

Chaitman. P&T 2016

En résumé

Le contrôle de la [K] dépend de plusieurs mécanismes

régulateurs rénaux et extra-rénaux

En résumé

Certaines populations sont à risque d’hyperK:

DM, IRC, âge, IC…

L’hyperK tue - même d’avantage en l’absence d’IRC !

Lors d’hyperK: vérifier fonction rénale + médicaments

Ttt hyperK en urgence, arrêt médicaments impliqués

Ttt chronique: diète, échangeurs intestinaux ?

Dilemme: bénéfices diète riche en K sur mortalité CV,

fonction rénale et HTA – risques hyperK?

Dilemme: bénéfices-risques ttt iRAA?

Recommendation IECA/ARA2

Dilemne

Epstein Kint Suppl 2016

Balance guidelines - mortalité

Balance monde réel - études cliniques

HyperK prévalence

Mortalité et modifications ttt iRAA pour hyperK

Epstein AM J Manag Care 2015

↑ Mortalité quelque soit la pathologie si dose sous-maximale ou arrêt ttt iRAA

Conclusions

Pour diminuer risque avec RAA inhibiteurs:

Suivre fonction rénale

Arrêter ttt qui peuvent bloquer EK (AINS, herbes..)

Diminution de diète riche en K

Ttt diurétique ?

Correction acidose métabolique ?

Débuter par petites doses…

Association avec nouveaux traitements chélateurs?

MERCI POUR VOTRE ATTENTION