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TIEMPO EN LA DIRECCIÓN ACTUAL
SOLICITUD PARA ASISTENCIA FINANCIERA (APPLICATION FOR FINANCIAL ASSISTANCE)
Cumplimente la solicitud y regrésela, junto con una copia de: • su declaración(es) de Impuesto Federal del el año pasado • su más reciente talón de pago de su sueld
4278-1NS (3/17) ©
SOLICITANTE/PARTE RESPONSABLE (NOMBRE) NOMBRE DEL CÓNYUGE
DIRECCIÓN CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO HABITACIÓN
NÚMERO DE MIEMBROS EN EL HOGAR
NÚMERO DE ADULTOS EN EL HOGAR
NÚMERO DE MENORES (INCLUYENDO ESTUDIANTES)( )Años Meses
AlquiladaPropia
Empleado por
Teléfono del Trabajo
Ocupación
Tiempo en el Empleo
Salario por Hora
Número de Seguridad Social
FECHA DE EMISÓN NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE VENCIMIENTO
REGRESARA
( )( )
SOLICITANTE
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
Ingreso por Empleo
Jubilación/Pensión
Seguridad Social
Indemnización Laboral
Desempleado
Discapacitado
Beneficios para Veteranos
Asistencia Pública
Dividendos por Intereses
Rentas por Alquiler
Ayuda para los Hijos
Pensión Alimenticia
INGRESO MENSUAL DEL SOLICITANTE INGRESO MENSUAL DEL CÓNYUGE
$ $TOTAL TOTAL
INGRESO BRUTO (ANTES DE IMPUESTOS)
Cuenta Corriente
Cuenta de Ahorros
Certificado de Depósito (CD)
Acciones/Bonos
Cuentas de Retiro Individual (IRAs)
UBICACIÓN MONTO/VALOR
ACTIVOS/AHORROS
CÓNYUGE
St. John Medical Center St. John Broken Arrow St. John Owasso St. John Sapulpa
Jane Phillips Medical Center Jane Phillips Nowata St. John Clinic RML
TOTAL GENERAL DE GASTOS MENSUALES
4278-2NS (3/17) ©
Yo, autorizo a St. John Health System para que obtenga una verificación de los activos. Esto es necesario para cumplimentar la Solicitud de Cuidado de Beneficencia. Yo/nosotros por la presente certifico/certificamos que la información presentada es correcta y autorizo/autorizamos a obtener la información relevante para el crédito.
FIRMA DEL SOLICITANTE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL FECHA
FIRMA DEL CÓNYUGE FECHA
GASTOS DE HIPOTECA O ALQUILER
ELECTRICIDAD
PAGO DE VEHÍCULO
ALIMENTOS PARA EL NIÑO
GAS NATURAL
SEGURO DEL VEHÍCULO
CUIDADO DEL NIÑO
AGUA/ALCANTARILLADO
VEHÍCULO RECREACIONAL/BOTE
OTROS (LISTAR)
COMIDA
PENSIÓN ALIMENTICIA
TOTAL $
$*Anexe hoja adicional si es necesario TOTAL
7.
8.
LISTA CUENTAS DE CRÉDITO Y OTRAS DEUDAS*
1.
BALANCE PAGO MENSUAL
2.
3.
4.
5.
6.
BALANCELISTA DE DEVDAS MEDICUS* PAGO MENSUAL
7.
*Anexe hoja adicional si es necesario TOTAL $
$
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VEHÍCULO A MOTOR
VEHÍCULOS RECREACIONALES/
BOTES
VIVIENDA (SU HOGAR)
AÑO/MARCA/MODELO
AÑO/MARCA/MODELO
AÑO/MARCA/MODELO
AÑO/MARCA/MODELO
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA HIPOTECARIA
SALDO PRÉSTAMO
SALDO PRÉSTAMO
SALDO PRÉSTAMO
SALDO PRÉSTAMO
SALDO PRÉSTAMO
VALOR IMPONIBLE
VALOR IMPONIBLE
VALOR IMPONIBLE
VALOR IMPONIBLE
VALOR IMPONIBLE
SEGURO VIVIENDA/ALQUILER TELÉFONO TV CABLE/SATÉLITE
ACTIVOS/PROPIEDAD
GASTOS MENSUALES
CUENTAS DE CRÉDITO/OTROS GASTOS
GASTOS MENSUALES
AUTORIZACIÓN DE ACTIVOS
DIRECTRICES DE ASISTENCIA FINANCIERA
Adjunto encontrará la Solicitud de Asistencia Financiera por usted solicitada. Esta solicitud debe ser cumplimentada en su totalidad y firmada antes de que ella sea revisada. Con el fin de calificar para la Asistencia Financiera, debe solicitar SoonerCare en su Oficina de Medicaid del Condado local. Una copia de la carta de su aprobación/rechazo debe ser enviada por correo a esta oficina antes de que podamos considerar su Solicitud de Asistencia Financiera. (Si tiene un seguro privado, recibe beneficios del Seguro Social debido a discapacidad o tiene más de 65 años, no necesitará solicitar SoonerCare). Si tiene beneficios Médicos para Indígenas, la Agencia Indígena tendrá que ser notificada de su admisión, y de su pago o rechazo aplicado a su cuenta antes de que la Asistencia Financiera pueda ser procesada. Debe proporcionar una copia de su última Declaración de Impuestos Federales, prueba de ingresos, (copia del talón del cheque correspondiente al pago reciente, pago de manutención infantil, etc.) y una copia de sus estados de cuenta de todas las cuentas bancarias a su nombre, los cuales incluirán cualquier Anualidad, cuentas IRA, Certificados de Depósito o 401K. Si no puede proporcionar estos elementos, debe explicar por escrito que medios de apoyo está recibiendo para pagar sus gastos. Si está recibiendo beneficios de la Seguridad Social, por favor proporcione una copia de su carta indicando la cantidad que recibe cada mes. Si está desempleado, necesitaremos una carta firmada y notariada que indique cuanto tiempo ha estado desempleado. La asistencia financiera proporcionada por el Sistema de Salud St. John a los pacientes, es sólo para ayudar a cubrir el pago requerido del paciente por los servicios prestados en una instalación propiedad, u operada por una filial totalmente partícipe, del Sistema de Salud St. John o proporcionada por un médico que es un empleado de la Clínica St. John. La asistencia financiera brindada por St. John no aplica a los servicios prestados por médicos o instalaciones independientes que no son propiedad, ni son operados por el Sistema de Salud St. John. Los cargos por habitación privada solicitada por el paciente y los cargos por artículos de conveniencia pueden no estar cubiertos por esta solicitud. Si tiene alguna pregunta relacionada con estos requisitos, llame a la Oficina de Asesoramiento Financiero por el (918) 744-2451. Por favor devuelva la solicitud a: St. John Medical Center 1923 S. Utica Ave. Tulsa, OK 74104 Attn: Financial Assistance (Atención: Oficina de Asesoramiento Financiero)
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