Historia clínica pediátrica

Historia Clínica Pediátrica

Francisco Fernández 168749Alberto González 158912Armando Ramírez 200262Giordano Espinoza 153744

Historia Clínica Pediátrica

• ƒ Difiere de la del adulto de los 0 a lo 6 años de edad principalmente en

– Ficha de Identificación

– Antecedentes personales no patológicos

– Interrogatorio por aparatos y sistemas

– Exploración física

• Apropiado interrogatorio mixto hasta los 12 años

Ficha de Identificación

• Edad: – Dentro del primer mes

• Días

– dentro de los primeros meses de nacido• Meses y Días

– Dentro de los primeros años• Años y Meses

• Interrogatorio: – Directo, Indirecto, Mixto

– Nombre de quien responde

Antecedentes heredofamiliares

• Similar a los del adulto

Antecedentes Personales No Patológicos

• Antecedentes prenatales

• ƒAntecedentes perinatales ƒ

• Antecedentes postnatales inmediatos

• ƒ Desarrollo psicomotor y dentición – Fino

– Grueso

– Lenguaje

– Social/Adaptativo

• ƒ Alimentación

• Resultados del tamizaje

• Estancia en guarderías, escuela

Desarrollo Psicomotor

• Utilizar prueba Denver II– Solo evalúa desarrollo psicomotor, no inteligencia

– Dentro de los primeros 6 años

– Máximo predictivo dentro de los primeros 2ª

– 2 fallas en 1 de las 4 aéreas indica retraso psicomotor

• 4 aéreas del desarrollo psicomotor– Motor fino

– Motor grueso

– Lenguaje

– psicosocial

Desarrollo Psicomotor: Fino

• Pinza fina

• hacer rayas

• hacer una cruz

• ƒhacer un triángulo

• ƒhacer un cuadrado

• ƒhacer un rectángulo

• ƒhacer un rombo

• ƒescribe palabras

Desarrollo Psicomotor: Grueso

• ƒ Sostén cefálico 3 meses • ƒ Rodamiento 5 meses • ƒ Sedestación con ayuda 5 meses • ƒ Sedestación solo 6 meses • ƒ Gateo 8-10 meses • ƒ Bipedestación 12-15 meses • ƒ Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años • ƒ Brincar en dos pies 2 años • ƒ Subir y bajar alternando los pies 4 años • ƒ Brincar en un pie 4-5 años

Desarrollo Psicomotor: Lenguaje

• Sonidos guturales

• ƒ Monosílabos

• ƒ Bisílabos

• ƒ Frases de 3 palabras

• ƒ Lenguaje fluido de más de 3 palabras

• ƒ Comprensión de cosas abstractas

• ƒ Pronunciación de la R y S

Desarrollo Psicomotor: Lenguaje

• 10 – 12m primera palabra bisílaba

• 15m 3 a 10 palabras

• 2a 2 o mas palabras en una frase

• 3a oraciones de 5 a 6 palabras (donde duele)

• 6a se entiende el 90% de lo que dicen

Desarrollo Psicomotor: Social/Adaptativo

• ƒ 1ra. Angustia de separación • ƒ 2da angustia de separación • ƒ Juego en paralelo • ƒ Juego en grupo • ƒ Relación con sus compañeros y famliares• Edad a la que dejo de usar pañales

– En adolecentes usar HEADS• Home• Education• Activities• Depression• Sex

ALIMENTACION

ALIMENTACION

• ƒ Seno materno o formula

• ƒ Ablactación

• ƒ Integración dieta familiar

DENTICIÓN

• ƒ Inicio de la dentición

• ƒ Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?

• ƒ Ha usado algún aparato de ortodoncia?

Antecedentes Prenatales

• gesta, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.

– G0 P0-0-0-2• G= numero de embarazos• P=numero de productos totales• 1°num a termino• 2°num pretermino• 3°num abortos• 4°num hijos vivos

• Ejercicio: G2 P0-5-0-4

Antecedentes Perinatales

• Características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.

• ƒ Respiró y lloró el producto al nacer

• ƒ Cual fue la calificación de Apgar

• ƒ Cual fue la calificación de Silverman

• ƒ Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como: – ƒ a) bolsa de oxígeno

– b) ventilación asistida con ambú

– ƒ c) intubación

– d) Medicamentos

Antecedentes Postnatales

• Enfermedades

• Incubadora

Apgar Score

• Evaluación global de signos vitales

• Realiza al 1 y 5 minutos

• Mínima 0 pésima, máxima 10 excelente

• Cinco Parámetros calificación 0, 1 o 2– Aprenace

– Pulse

– Grimace

– Activity

– Respiration

Apgar Score

Score of 0 Score of 1 Score of 2Component of

Acronym

Skin colorblue or pale all over

acrocyanosis no cyanosis Appearance

Pulse rate Absent <100 ≥100 Pulse

Irritabilityno response to stimulation

grimace/feeble cry when stimulated

cry or pull away when stimulated

Grimace

Muscle tone none some flexionflexed arms and legs that resist extension

Activity

Breathing absentweak, irregular, gasping

strong, lusty cry Respiration

Apgar Score

• 3-4 depresión cardiopulmonar severa, resucitación inmediata

• 5-6 depresión cardiopulmonar moderada

• 8 o mas = buen estado sistema cardiopulmonar

Silverman Anderson Score

• Identifica aumento de trabajo respiratorio

– 0 mínima excelente, 10 máxima pésima

– 5 parámetros

• Movimiento torácico

• Retracción intercostal

• Retracción Xifoidea

• Aleteo Nasal

• Ruidos espiratorios

http://www.youtube.com/watch?v=TLj3KG97XrI&feature=related

Silverman Anderson Score

Score of 0 Score of 1 Score of 2

Chest Movement

Equal Respiratory Lagseesaw

respiration

IntercostalRetraction

None Minimal Marked

XifoidRetraction

None Minimal Marked

Nasal flaring None Minimal marked

ExpiratoryGrunt

NoneAudible withstetoscope

Audible

Antecedentes Personales No Patológicos

• Hábitos evacuatorios

– Diferenciar evacuaciones liquidas de diarrea

– Leche materna: amarillas mostaza liquidas después de alimentarse

– Formula: amarillas cafesosas mas firmes

– Diarrea: mayor frecuencia y mas liquidas, manchas en pañal tipo anillo

Antecedentes Ginecológicos/Andrologicos

• Niñas

– Similar a interrogatorio en adultos

• Niños:

– ƒ Similar a adultos

Antecedentes personales patológicos

• ƒ Similar a los adultos

Padecimiento Actual

• Similar a adultos

Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas

• Similar a adultos

Exploración Física

• ƒHabitus Externo

• Signos Vitales

• Somatometria

• Cabeza y cuello

• Tórax

• Abdomen

• Genitales

• Extremidades

• Neurológico

• Musculoesquetico

• Piel y anexos

Signos Vitales

• Frecuencia Cardiaca

• Frecuencia Respiratoria

• Temperatura

• Tensión Arterial

• Somatometria

Frecuencia Cardiaca

• EDAD PULSACIONES POR MINUTO

– Recién nacido 120 – 170

– Lactante menor 120 – 160

– Lactante mayor 110 – 130

– Niños de 2 a 4 años 100 – 120

– Niños de 6 a 8 años 100 – 115

– Adulto 60 – 80

Tensión Arterial

Frecuencia Respiratoria

• EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO

– Recién nacido 30 – 80

– Lactante menor 20 – 40

– Lactante mayor 20 – 30

– Niños de 2 a 4 años 20 – 30

– Niños de 6 a 8 años 20 – 25

– Adulto 15 – 20

Temperatura

• Recién nacido 36,1 – 37,7 (vía rectal 1min)

• Lactante 37,2

• Niños de 2 a 8 años 37,0

• Adulto 36,0 – 37

Somatometria

• Peso: – Al nacer 3.400g– 4 meses + 750/m– 4-8 meses +500/m– 8-12 meses + 250/m

• Talla:– Decúbito <2a– Bipedestación >2a

• Perímetro Cefálico, cada consulta primeros dos años, después anualmente. – NL 32.5-37.5cm

• Perímetro Torácico– 0-2cm menos del perímetro cefálico 1-5m– Torácico = Cefálico 5m-2ª– >2ª >cefálico

• http://www.youtube.com/watch?v=S5FcowcSmbs

Exploración Física

• Recién Nacido / infante

• Escolar / infancia temprana / Adolecente

– Casi igual al adulto, excepto desarrollo sexual

Exploración Física RN/infante

Habitus Externo

• Facies

• Estado de hidratación

• Movimientos

– Aleatorios y simétricos de las 4 extremidades

• Postura

– Flexión son normales, relajación anormales

• Reactividad a estímulos

Piel

• Inestabilidad vasomotora, variabilidad del color– Harlequin color change

• Cianosis: central, acrocianosis

• Plétora

• Palidez

• Neoplasias benignas

• Pigmentación

• Ictericia fisiológica: después de 3-4 días, resuelve en 96 horas

• Rash

Cabeza

• Palpar fontanelas:– Anterior 4-6cm cierra a los 2 años

– Posterior 1-2cn cierre prenatal a 2m

• Distensión = aumento PIC

• Depresión = disminución PIC (deshidratación)

• Caput succedaneum

• Cefalohematoma

• Craneosinostosis

• Alopecia: 1-2cm aplasia cutis congénita

Ojos

• Hipertelorismo

• Hypotelorismo

• Escleras azules

• Opacificacion de la cornea

• Coloboma

• Pupilas: miosis hasta la 3 semana

• Reflejo de parpadeo

• Reflejo rojo

Oídos

• Implantación de las orejas

• Aspecto del oído externo

• Microtia

• Reflejo acústico primitivo: ausencia, evaluación de tonos

• Inspección del oído medio

• Normal: canal lleno de vernix, membrana timpánica abombada por liquido amniótico

• Rotación final de la membrana a las 6-12s

Nariz

• Prueba de permeabilidad de las coanas

Boca y garganta

• Labio o paladar hendido

• Reflejo de succión: desaparece 9-12m

• Saliva, limitada primeros meses, exceso obstrucción esofágica

• Úvula bífida

• Perlas de ebstein

• Amígdalas no son visibles en RN

• Aftas de Bednar desaparecen en 1s

• Micrognatia

Cuello

• Simetría

• Quistes: tirogloso, arco branquial, higroma

• Clavículas

Sistema Linfático

• Normal encontrar ganglios occipitales palpables hasta los 2 años

• Ganglios menores a .5 cm de cualquier lugar y ganglios menores de 1 cm de las cadenas cervical e inguinal son normales

• Amígdalas palatinas pueden ser hipertróficas sin representar patología

Tórax

• Deformidades

• Patrón respiratorio:

– Respiración periódica: apnea 5-20 seg sin bradicardia

– Apnea: falta de respira ración mas de 20s y bradicardia

• No se ve pectus excavatum o carinatum

Mamas

• Numero de pezones

• Descarga del pezón

Corazón

• Cianosis central dentro de los primeros 5 días, comunicación izquierda derecha

• Insuficiencia cardiaca congestiva: rechazo de alimentación, taquicardia +200, taquipnea, palidez, hepatomegalia.

• Choque de punta:– Primeras 48 horas, región xifoidea

– Después = adulto

• Persistencia del ducto arterioso

Pulsos

• Femoral

– Descartar coartación de aorta

Abdomen

• Abdomen distendido falta fuerza de la pared

• Escafoides sospecha de hernia diafragmática

• Hernia umbilical común en afroamericanos y síndrome de Down

• Omphalocele

• Gastrosquisis

• Cordón umbilical:– Normal Arteria-Vena 2:1

– Anormal: anomalías de riñones y medula espinal

– Descarga clara: persistencia del uraco

Abdomen

• Peristalsis cada 15-20s

• Borde hepático 2cm debajo de reborde

– Mas de 3cm sugiere hepatomegalia

• Puede palpar la punta del bazo

• Ano inperforado

– En niñas fistula rectovaginal puede pasar contenido fecal por vagina

Genitales

• Ambigüedad genital

• Hipospadias / Epispadias

• Hidrocele

• Hernia

• Descarga vaginal blanquecina, a la semana sanguinolenta es normal

Musculoesqueletico

• Apariencia resultado del empaquetamiento inutero

• 20 dedos?

• Clavículas

• Parálisis de miembros superiores

• Galezzi

• Barlow & Ortolani

• Pie equinovaro

Sistema Nervioso

• Postura:– Hiperestesian del cuello

• Simetría de extremidades• Exanimación motora:

– Reflejos, movimientos articulares, fuerza muscular

• Movimientos espontáneos• Expresiones faciales y simetría• Movimiento ocular y simetría• Exanimación sensorial

– Pares craneales

Sistema Nervioso

• Reflejos: – Rastreo: tocar labio rotación de cabeza al mismo lado

(32sdg a los 3-4 meses) – Agarre plantar: tocar planta y flexión de dedos (hasta los 9-

12m)– Agarre palmar: prensión al tocar palma (32sdg a 3-5m)– Moro: abducción de brazos y extensión de dedos (28sdg a

3-5m)– Galantz: tocar región paravertebral desde hombro a

región sacra, lateralización del tronco (3-5m)– Pérez: Dedo en sacro recorriendo hacia cabeza, extensión

de cabeza y flexión de espinazo. (2-3m)– De marcha: 4-5dias hasta 2-5m– Babinzki: reflejo plantar extensor (0s-1añ)

• http://www.youtube.com/watch?v=0nnnc1wJcjk

Escolar / infancia temprana / Adolecente

Tanner

Tanner

Laboratorios y Diagnostico

• Sobra explicarse

Bibliografías

• Martinez, G. (2009). Pediatria (2a ed.). Mexico: McGraw-Hill/Interamericana de Mexico.

• Seidel, H. M. (2004). Manual mosby de exploracion fisica. Barcelona: Oceano/Mosby.

• Swartz, M. H. (2010). Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th ed.). Barcelona: Elsevier.