Guías GOLD 2013

Guías GOLD 2013Carlos E. Salgado T., MD

Unidad de NeumologíaCentro Médico Imbanaco

Cali

CentroMédicoImbanaco

EPOC: Manejo

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

www.goldcopd.org

Contenido general

Definición

Diagnóstico

Recursos

EPOC Estable

Exacerbaciones

Comorbilidades

1

2

3

4

5

6

Humo de Cigarrillo

Químicos Ocupacionales

Polución Externa

Polución Interna

EPOC

CompromisoSistémico

Respuesta Inflamatoria

EPOC: Definición

Respiratorio

Sistémico

Insulto

Inflamación pulmonar

Exacerbaciones

Inflamación sistémica

Comorbilidades

Disnea

Calidad de vida

Capacidad ejercicio

Muerte

EPOC: ESCENARIO GENERAL

M. Inflamación

Imágenes

VEF1 - VR

DisneaCalidad de VidaExacerbaciones

Respuesta Expresión

Bioquímica

Anatómica

Fisiológica

Clínica

Insulto

EPOC: ESCENARIO GENERAL

M. Inflamación

Imágenes

VEF1 - VR

DisneaCalidad de VidaExacerbaciones

Respuesta Expresión

Bioquímica

Anatómica

Fisiológica

Clínica

Insulto

EPOC: ESCENARIO GENERAL

M. Inflamación

Imágenes

VEF1 - VR

Disnea

Exacerbaciones

Respuesta Expresión

Bioquímica

Anatómica

Fisiológica

Clínica

Insulto

EPOC: ESCENARIO GENERAL

M. Inflamación

Imágenes

VEF1 - VR

Disnea

Exacerbaciones

Respuesta Expresión

Bioquímica

Anatómica

Fisiológica

Clínica

Insulto

EPOC: ESCENARIO GENERAL

EPOC: ESCENARIO GENERAL

Exacerbador

VEF1

Comorbilidades

Sintomático

EPOC: ESCENARIO GENERAL

Exacerbador

VEF1

Comorbilidades

Sintomático

EPOC: ESCENARIO GENERAL

E O

SC

Atributo(s) que describe(n) diferencias entre pacientes con EPOC relacionados con desenlaces clínicamente significativos (síntomas, exacerbaciones, respuesta a terapia, progesión de la enfermedad o muerte).

FENOTIPO EN EPOC

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp598-604, 2010

M. Inflamación

Imágenes

VEF1 - VR

DisneaCalidad de VidaExacerbaciones

Bioquímica

Anatómica

Fisiológica

Clínica

Detección

CalificaciónPlan Terapéutico

Seguimiento

EPOC: Etapas de Manejo

Detección y Calificación

Detección deEnfermedad

Severidad de Obstrucción

Severidad de Síntomas

Riesgo de Exacerbación

Clínica y Espirometría

Espirometría (VEF1)

mMRC

CAT

Hx. Exbn’s

Gr. GOLD

Diagnóstico Calificación

Detección y Calificación

Detección deEnfermedad

Severidad de Obstrucción

Severidad de Síntomas

Riesgo de Exacerbación

Clínica y Espirometría

Espirometría (VEF1)

mMRC

CAT

Hx. Exbn’s

Gr. GOLD

Diagnóstico Calificación

Grado

Síntomas

0 No disnea, excepto durante ejercicio intenso

1 Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves.

2 Debe caminar más despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno plano

3 Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o después de pocos minutos en terreno plano.

4 Disnea le impide salir de casa. Disnea al vestirse/desvestirse.

Cuestionario Modificado del Medical Research Council

Detección y Calificación

Detección y Calificación

«Riesgo» en EPOC: Datos de los brazos placebo de estudios TORCH, Uplift y Eclipse

GOLD Exacerbaciones (por año)

Hospitalizaciones (por año)

Mortalidad a 3 años

GOLD 1 Leve

? ? ?

GOLD 2 Moderado

0,7 – 0,9 0,11 – 0,20 11%

GOLD 3 Severo

1,1 – 1,3 0,25 – 0,30 15%

GOLD 4 Muy Severo

1,2 – 2,0 0,40 – 0,54 24%

VEF1/CVF VEF1

Síntomas

Riesgo de Exacerbación

Severidad de Obstrucción

Detección y Calificación

Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento

Recursos

Estrategia

Obstrucción

Síntomas

Exacerbaciones

Farmacológica

Terapia

CesaciónCigarrillo

Terapias NoFarmacológicas

Otros Tratamientos

Recursos

GOLD. Revisión 2013

CesaciónCigarrillo

Recursos

1. La dependencia al tabaco debe ser tratada hasta tener éxito

2. Consejería es efectiva y debe hacerse a todos los fumadores en todos los contactos.

3. Hay tratamientos efectivos que deben ser ofrecidos a todos los fumadores

4. La farmacoterapia debe ser considerada en ausencia de contraindicaciones.

GOLD. Revisión 2013

Farmacológica

Terapia

CesaciónCigarrillo

Recursosβ2 agonistas AC Vacunas

β2 agonistas AL 1 Antitrpsina

Anticolinérgicos AC Mucolíticos

Anticolinérgicos AL Antitusivos

Metilxantinas Vasodilatadores

Inhibidores de PD4 Narcóticos

Corticoides

GOLD. Revisión 2013

• Los medicamentos broncodilatadores son el eje del manejo sintomático.

• La vía inhalada es preferida.• La escogencia entre beta2-agonista,

anticolinérgico, teofilina o una combinación depende de su disponibilidad y la respuesta individual en términos de mejoría de síntomas y de efectos colaterales.

Recursos: broncodilatadores

GOLD. Revisión 2013

• Los broncodilatadores inhalados de larga acción son convenientes y más efectivos para mejorar síntomas de manera sostenida que los de corta acción.

• Combinar broncodilatadores de diferentes clases farmacológica puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos colaterales comparado con incrementar la dosis de un solo broncodilatador.

Recursos: broncodilatadores

GOLD. Revisión 2013

• No se recomienda beta2-agonista de acción corta a necesidad en altas dosis cuando se está recibiendo beta2-agonista de acción larga.

• Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vidao Frecuencia de Exacerbaciones

• Indacaterol mejora (Evidencia A): o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vida

Recursos: broncodilatadoresBeta2-Agonistas

GOLD. Revisión 2013

• Anticolinérgicos de corta acción tienen efecto broncodilatador de mayor duración que el de los beta2-agonistas de corta acción (hasta 8 horas).

• Tiotropium mejora (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vidao Frecuencia de Exacerbacioneso Frecuencia de Hospitalizacioneso Efectividad de Rehabilitación Pulmonar (Evidencia B)

Recursos: broncodilatadoresAnticolinérgicos

GOLD. Revisión 2013

• Son más efectivas en Función Pulmonar y Calidad de Vida que cada componente individual

Recursos: broncodilatadoresCombinaciones

GOLD. Revisión 2013

Farmacológica

Terapia

CesaciónCigarrillo

Terapias NoFarmacológicas

Recursosβ2 agonistas AC Vacunas

β2 agonistas AL 1 Antitrpsina

Anticolinérgicos AC Mucolíticos

Anticolinérgicos AL Antitusivos

Metilxantinas Vasodilatadores

Inhibidores de PD4 Narcóticos

Corticoides

Rehabilitación

• Ejercicio

• Consejería Nutricional

• Educación

GOLD. Revisión 2013

Mejora:• Capacidad de ejercicio• Severidad de disnea• Calidad de vida• Hospitalizaciones (# y duración)• Recuperación después de hospitalización• Depresión• Sobrevida (Evidencia B)• Efecto de b/dilatadores de larga acción

(Evidencia B)

Terapia No-FarmacológicaRehabilitación

GOLD. Revisión 2013

Farmacológica

Terapia

CesaciónCigarrillo

Terapias NoFarmacológicas

Otros Tratamientos

Recursosβ2 agonistas AC Vacunas

β2 agonistas AL 1 Antitrpsina

Anticolinérgicos AC Mucolíticos

Anticolinérgicos AL Antitusivos

Metilxantinas Vasodilatadores

Inhibidores de PD4 Narcóticos

Corticoides

Rehabilitación

• Ejercicio

• Consejería Nutricional

• Educación

• Oxigenoterapia

• VMNI

• Reducción de Volumen

• Trasplante Pulmonar

GOLD. Revisión 2013

Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento

Recursos

Estrategia

Estrategia:Manejo de EPOC Estable

Calidad de Vida

Edad(años)

4020 60 80

Normal

EPOC

0

Calidad de vida

Años de vida

Estrategia:Manejo de EPOC Estable

Calidad de Vida

Edad(años)

4020 60 80

Normal

EPOC

0

Síntomas

Riesgo

Estrategia:Manejo de EPOC Estable

Manejo de EPOC Estable

• Síntomas• Tolerancia al Ejercicio• Calidad de Vida

DISMINUIR SÍNTOMAS

DISMINUIR RIESGO• Prevenir progreso• Prevenir y tx. exacerbaciones• Reducir la mortalidad

Y

Metas de Tratamiento

GOLD. Revisión 2013

Riesgo

Síntomas

21 3 40

Historia Natural de EPOC

G O

L D

1

2

3

4

Exa

cerb

acio

nes

0

1

≥ 2

mMRC o Puntaje CAT

mMRC 0 – 1CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

Riesgo

Riesgo

Síntomas

EPOC: Calificación

A B

DC

GOLD. Revisión 2013

G O

L D

1

2

3

4

Exa

cerb

acio

nes

0

1

≥ 2

mMRC o Puntaje CAT

mMRC 0 – 1CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

Riesgo

Riesgo

Síntomas

• No Fumar• Actividad Física• Vacunación (2)

Manejo No Farmacológico

A B

DC

• No Fumar• Actividad Física• Vacunación (2)

• No Fumar• Actividad Física• Vacunación (2)

• No Fumar• Actividad Física• Vacunación (2)• Rehabilitación

• Rehabilitación• Rehabilitación

GOLD. Revisión 2013

G O

L D

1

2

3

4

Exa

cerb

acio

nes

0

1

≥ 2

mMRC o Puntaje CAT

mMRC 0 – 1CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

Riesgo

Riesgo

Síntomas

B/D AC (1)

B/D AL (1)

Cinh + B/D AL (1)

Cinh + B/D AL (1)

Manejo Farmacológico1ª Opción

A B

DC

GOLD. Revisión 2013

G O

L D

1

2

3

4

Exa

cerb

acio

nes

0

1

≥ 2

mMRC o Puntaje CAT

mMRC 0 – 1CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

Riesgo

Riesgo

Síntomas

B/D AL (1) o B/D AC (2)

B/D AL (2)

B/D AL (2)

B/D AL (1 o 2)+ Cinh

Manejo FarmacológicoOpción alternativa

A B

DC

GOLD. Revisión 2013

G O

L D

1

2

3

4

Exa

cerb

acio

nes

0

1

≥ 2

mMRC o Puntaje CAT

mMRC 0 – 1CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

Riesgo

Riesgo

Síntomas

Manejo FarmacológicoResumen

A B

DC

1 2

2 2 +Cinh

Manejo

VEF1/CVF < 0,7

Evitar Factores de riesgo – Vacunación vs Influenza y NeumococoB/dilatadores de acción corta a necesidad

Severidad

VEF1 ≥ 80%

Leve VEF1< 30%

Muy Severa

30%>VEF1< 50%

Severa

50%>VEF1< 80%

Moderada

Modificación: GOLD - 2010

• + B/D de acción larga permanentes • + Rehabilitación

• + Corticoides inhalados (Exacb. Frec.)• + Oxigenoterapia

• + Cirugía

Severidad de Síntomas - Exacerbaciones

Manejo General

ALAT: Recomendaciones Enero 2011

Evitar factores riesgo – Ejercicio – Vacunación – BD AC prn

Rehabilitación Respiratoria

LAMA/LABAó BD AC

LAMA

LABA

LAMA

LABA

Corticoides inhalados

L M G

Teofilina

OxígenoVMNI

Cirugía

Manejo General

Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento

1. Progreso de la Enfermedad ydesarrollo de Complicaciones

2. Cumplimiento de Terapia3. Hx. de Exacerbaciones4. Hx. de Comorbilidades

GRACIAS