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Frédéric LapostolleUrgences - SAMU 93, UF RechercheHôpital Avicenne & Université Paris 13, Bobigny

Disclosures• ConferencesAstra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Medtronic,

Merck-Serono, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Serb, Teleflex• Investigator – ResearshAstra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim,Merck-Serono, Mundipharma, Novartis, Teleflex

De Tokyo à la Syrie La trajectoire meurtrière du sarin

Suzuki, Lancet, 1995

Schrader, Ambros, Rüdiger & Van der LINdeLaboratoire IG Farben dans la RuhrRecherche sur les pesticides

Schrader, Ambros, Rüdiger & Van der LINdeLaboratoire IG Farben dans la RuhrRecherche sur les pesticides en 1939

SchraderLaboratoire IG Recherche sur les pesticides en 1939

Suzuki, Lancet, 1995

! Structure (& effets) proches organophosphorés

Grob, J Clin Invest, 1958Suzuki, Lancet, 1995

! Structure (& effets) proches organophosphorés

! Température ambiante : liquide, incolore, inodore

! S'évapore rapidement à air, lumière

! Soluble dans eau et (plupart) liquides biologiques

Grob, J Clin Invest, 1958Suzuki, Lancet, 1995

Mécanismes de toxicité & expression clinique

http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/cholinesterase_inhibitors_-_medical_use_wmdhttp://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/cholinesterase_inhibitors_-_medical_use_wmd

Schrader, Ambros, Rüdiger & Van der LINdeLaboratoire IG Farben dans la RuhrRecherche sur les pesticides en 1939

SchraderLaboratoire IG Recherche sur les pesticides en 1939

Suzuki, Lancet, 1995

• 1950 : neurotoxique ‘’officiel’’ de l’OTAN Production ‘’industrielle’’ URSS et surtout USA

• 1950 : neurotoxique ‘’officiel’’ de l’OTAN Production ‘’industrielle’’ URSS et surtout USA• 1953 : décès de Ronald Maddison lors de tests de la Royal Air Force

• 1956 : arrêt production USA• 1991 : bombes au sarin (ou cyclosarin) larguées d’hélicoptères

lors de l'insurrection en Irak par les forces irakiennes• 2004 : engin explosif improvisé en Irak

• 1991 : résolution 687 du conseil de sécurité de l’ONUSarin : arme de destruction massive. Production et possessioninterdites• 1993 : Chemical Weapons Convention (CWC ) signée par 162membres : tous agents chimiques listés détruits avant Avril 2007

! 1994 : attentat au gaz sarin à Matsumoto, par la secte japonaise Aum Shinriky! : 8 morts et 200 blessés

! 1995 : attentat du métro de Tokyo : 12 morts et 5.500 blessés

Attaque dans cinq wagons

Aum Shinriky!

Conséquences sur la médecine d’urgence

! Gestion de victimes d’attentat! Gestion de victimes d’attentat chimique

! Doctrine d’origine (médecine) militaire

Médecine de catastrophe

! Médecine militaire : médecine du frontMédecine de catastrophe

Médecine de catastrophe

Tokyo1995

AZF2001

Nice2016

Tokyo1995

AZF2001

Nice2016

< 25%

Conséquences sur la médecine d’urgence

! Afflux de victimes d’attentat! Afflux de victimes d’attentat chimique

St Luke

Okumura, Ann Emer Med, 1996

• 07:55 : attentat

• 08:16 : alerte par centre secours : explosion + gaz

• 08:28 : premier patient ambulatoire : troubles visuels

• 08:43 : première ambulance

• 500 patients en 1 heure dont trois en arrêt cardiaque

• 09:20 : ‘plan blanc’ : 100 médecins + 300 infirmières

Okumura, Acad Emerg Med, 1998

Okumura, Ann Emer Med, 1996

Haug, NEJM, 2016

Okumura, Ann Emer Med, 1996 & Acad Emerg Med, 1998

Ambulance : 7%Vecteurs non dédiés ou ambulatoires : 93%

Okumura, Ann Emer Med, 1996

Sévère=> support ventilatoireIntermédiaire=> faiblesse, gêne respiratoire, fasciculations, convulsions Légère=> troubles de la vision, myosis

Okumura, Ann Emer Med, 1996

Recensement & qualification des victimes

! 5.000 victimes! 4.000 vus à hôpital mais considérés

comme non exposés Woodall, Lancet, 1995

• 12 morts• 17 intoxications critiques• 37 intoxications sévères

Suzuki, Lancet, 1995

36 patients : 4 intoxications sévères + 28 modérées

• Sans bradycardie (mais tachycardie), aucune sécrétion

• Diminution cholinestérase dans intoxications sévères :

174+85 vs 492+105 IU/L ; p<001 ; (N=348-680 IU/L)

36%

! Exposition ‘’directe’’Toxicité locale Toxicité systémique

! Exposition ‘’directe’’=> Toxicité locale

! Inhalation=> Toxicité systémique

Effet systémique=> Myosis constant

Pas de myosis : => Pas d’effet systémique

Traitement • Atropine mal tolérée • Collyre pour myosis !• Efficacité pralidoxime dans intoxications sévères

Suzuki, Lancet, 1995

Masuda, Lancet, 1995

Teishin Hospital

Diminution activité cholinestérasique12 (17%) patientsIntra-érythrocytaire34 (48%) patients

71 patients (43 hospitalisés) dont 39 (55%) soignants !!!

Pas de tenues de protectionPas de décontamination (sur site)

Okurama, Acad Emerg Med, 1998 & Okurama, Crit Care, 2005

Pompiers : 10% (N=135)

Police : idem

Hôpital Saint Lucke : 23%

07:55 : attentat

Nozaki, Intens Care Med, 1995

• 09:05 : premier patient : sueurs, coma, convulsions, apnée, cyanose, pupille punctiformes : évoquent OP

• 09:40 : second patient : arrêt cardiaque

• RCP : 13 des 15 médecins ont troubles de vision, rhinorrhée, toux, gêne thoracique, dyspnée…

Okumura, Acad Emerg Med, 1998

Conséquences sur la médecine d’urgence

! Afflux de victimes d’attentat! Afflux de victimes d’attentat chimique

Tokuda, Resuscitation, 2006

Avril 2018

Conséquences sur la médecine d’urgence

! Afflux de victimes d’attentat! Afflux de victimes d’attentat chimique

Richards, Ann Emerg Med, 1999

! : clinique > analytique " : symptomatique & antidotique

• Protection (réanimation)• Prévention contamination => décontamination

De Tokyo à la Syrie La trajectoire meurtrière du sarin