Format MR Dr. Tini

Laporan Jaga Ruangan MelatiTanggal : 9 Desember 2015

DM. Jaga : 1. DM ARIS2. DM LUSI

dr. Konsulen : dr. Sukartini, Sp. A

dr. Jaga : dr. Yusuf

Resume

• Pasien 1 : AN/1 tahun 11 bln/ GEA dehidrasi ringan sedang

• Pasien 2 : YRF/1 thn/ obs vomiting + dehidrasi ringan sedang + R hircsprung + tutup colostomy

Identitas Pasien 1

• Nama : An. AN• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 1 tahun 11 bulan • Tanggal Masuk : 26 desember 2015

Anamnesis

• Keluhan Utama : mencret

• Riwayat Penyakit Sekarang :

– Datang dengan keluhan mencret ± 20 kali sejak 1 hari yang

lalu, warna kuning, sedikit setiap bab , tidak ada darah dan

lendir di tinja.

– Pasien juga muntah 1x dan demam naik turun sejak kemarin

– Nafsu makan menurun, tampak lemas

– Keluhan lain tidak ada, BAK dalam batas normal

• Riwayat Penyakit Dahulu– Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya,

riwayat MRS (-)• Riwayat Penyakit Keluarga– Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa

• Riwayat Kehamilan– Selama hamil ibu pasien kontrol ke dr spesialis kandungan

dan dinyatakan tidak memiliki penyakit selama kehamilan.• Riwayat Kelahiran– Pasien lahir spontan di bidan dengan usia kehamilan cukup

bulan dan berat lahir 2700 gram, PB 50. • Riwayat Imunisasi– Lengkap

Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak

BB Lahir : 2,7 Kg PB Lahir : 50 Cm BB Sekarang : 9,5 Kg

Gigi Keluar : 4 Bln Duduk : 6 Bln Merangkak: 8 Bln Berdiri 10 Bln

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : CM, GCS E4V5M6• Tanda Vital : Frekuensi Nadi : 98x / menit

(kuat angkat) Frekuensi Napas: 26x / menit Suhu Badan : 36,7 OC (axillar)

• Antropometri– BB : 9,5 kg– PB : - cm

• Kepala / Leher– anemis -/-, ikterik -/-, lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil

membesar (-), mukosa bibir basah, pembesaran KGB (-), mata cowong (+)(+)

• Thorax– CorInspeksi : iktus kordis terlihatPalpasi : iktus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistraPerkusi: DBNAuskultasi : S1S2 tungal regular, murmur (-), gallop (-)– PulmoInspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)Palpasi : fremitus raba dextra = sinistraPerkusi: sonorAuskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-,

• Abdomen– Inspeksi : distended– Palpasi : soefl, splenomegali (-) hepatomegali (-)– Perkusi : timpani– Auskultasi : bising usus (+) kesan meningkat

• Turgor : kurang• Ekstremitas– akral hangat, CRT > 2 detik.

Pemeriksaan Penunjang• Lab. Darah Lengkap– WBC : 8400– Hb : 11,7– Hct : 35,2– Plt : 308.000– MCV : 80,5– MCH : 26,8– MCHC : 33,3– GDS :74– Na 137; K 3,8 ; Cl 108

Diagnosis• Diagnosis IGD : GEA dehidrasi ringan

sedang

• Diagnosis DM : Gea dehidrasi ringan sedang

• Terapi– Rehidrasi 70 cc/Kg/ 2 jam,

lanjutkan maintenance– Lactobacilus B 2x1 sach– Zink kid 20 mg 1x1

Terapi DM Jika anak dehidrasi sedang/ringan, beri

pengobatan dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkin .

Jika timbul tanda dehidrasi berat,Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan cara: beri cairan intravena secepatnya. Beri-kan 70 ml/kg BB cairan Ringer Laktat atau Ringer asetat

UMUR Pemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan) 5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun) 2½ jam Tablet zink

Identitas Pasien 2nd

• Nama : An. YRF• Jenis Kelamin : Perempuan• Usia : 1 tahun• Tanggal Masuk : 6 Desember 2015

Anamnesis• Keluhan Utama : muntah

• Riwayat Penyakit Sekarang :

– muntah 1x pagi hari SMRS

– Lemas dan keringat dingin ± 1 hari SMRS

– kembung

– Diare 3 hari SMRS, terakhir bab cair pagi 1x. saat ini sudah

tidak ada bab cair lagi

– Nafsu makan menurun

• Riwayat Penyakit Dahulu– Riwayat hircsprung dan penutupan colostomi pada usia 1 minggu.

Riwayat muntah hijau ketika baru lahir + , Bab sering sejak kecil , rutin periksa ke dokter bedah anak.

• Riwayat Penyakit Keluarga– Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa

• Riwayat Kehamilan– Selama hamil ibu pasien kontrol ke dokter dan riwayat operasi

appendisitis saat kehamilan• Riwayat Kelahiran– Pasien lahir spontan di rumah sakit dengan usia kehamilan cukup

bulan dan berat lahir 2600 gram panjang badan 51 cm• Riwayat Imunisasi– lengkap

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : CM, GCS E4V5M6• Tanda Vital : Frekuensi Nadi : 130x / menit (kuat angkat)

Frekuensi Napas : 38x / menitSuhu Badan : 36,7OC (axillar)

• Antropometri

– BB : 6,5 kg– PB : 70 cm– Status gizi : -1 sampai -2 (Bb/TB)

Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak

BB Lahir : 2,6 Kg PB Lahir : 51 Cm BB Sekarang : 6,5 Kg Asi : 0-1 bulan Susu formula : SGM

Duduk : 8 Bln Merangkak: 8 Bln Berdiri: 9 Bln Berjalan : belum

• Kepala / Leher– anemis -/-, ikterik -/-, lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil

membesar (-), mukosa bibir basah, pembesaran KGB (-).– Mata cowong (+)

• Thorax– Cor

Inspeksi : iktus kordis terlihatPalpasi : iktus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistraPerkusi : dbnAuskultasi : S1S2 tungal regular, murmur (-), gallop (-)– Pulmo

Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)Palpasi : fremitus raba dextra = sinistraPerkusi : sonorAuskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-,

• Abdomen– Inspeksi : distended– Palpasi : soefl, hepatosplenomegali (-)– Perkusi : timpani– Auskultasi : bising usus (+) kesan meningkat– Turgor kulit : menurun

• Ekstremitas– akral hangat, CRT > 2 detik.

Pemeriksaan Penunjang• Lab. Darah Lengkap– WBC : 14000– Hb : 13,4– Hct : 41– Plt : 799000– GDS : 92– Na 136, K 4,0 cl 103

• Usulan Pemeriksaan Penunjang– Cek SE per hari

Terapi

• Terapi IGD– Rehidrasi RL 25 cc/kg/2,5

jam , lanjutkan maintenance

– Cotrimoxazole 2x30 mg– Domperidone 3 x cth 1/2

Terapi DM Jika anak dehidrasi sedang/ringan, beri

pengobatan dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu Jika timbul tanda dehidrasi berat,

Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan cara: beri cairan intravena secepatnya.

RL/Ringer asetat :

UMUR Pemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan) 5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun) 2½ jam Antibiotik spektrum luas domperidone

Diagnosis• Diagnosis IGD : obs vomiting + dehidrasi

ringan sedang + R hircsprung + tutup colostomy

• Diagnosis DM : obs vomiting + dehidrasi ringan sedang + R hircsprung + post colostomy