FORELÆSNING OM SEPSIS. EFTERÅRET...

FORELÆSNING OM SEPSIS. EFTERÅRET 2002

Professor, overlæge dr. med. Niels Høiby, IMMI & Klin. Mikrobiol. afd. på Rigshospitalet

Indlæggelsesdiagnose: sepsis

• Symptomer: Medtaget AT, evt. shock, kulderystelser, springende temperatur

Indgangsporte for infektion og udskillelse af bakterier fra inficerede

1. Adhæsion vhj. af pili

2. Multiplika-tion og penetration vhj. af enzymer, lysiner og andre extracellu-lære toxiner

3. Multiplika-tion og penetration vhj. af enzymer, lysiner og andre extracellu-lære toxiner

4. Spredning af infektionen via interstialvæsken og lymfesystemet, de lokale og regionale lymfeknuder

Lymfeknu-dernes filterfunktion, det innate og erhvervede immunfor-svar starter

Lymfeknu-dernes filterfunktion, det innate og erhvervede immunfor-svar starter

ANAMNESE & OBJEKTIVT & FOCUSJAGT

• URINVEJSINFEKTION? CANCER INTESTINALIS?•• CHOLECYSTITIS? PNEUMONI? SALPINGITIS?

FURUNCEL?

• ULCUS? ERYSIPELAS? ENDOCARDITIS? MENINGITIS? I.V. DROP INFEKTION? POSTOPERATIVT? FØDSEL?

• GRANULOCYTOPENI? IMMUNDEFEKT? PETECCHIER?

• UDENLANDSREJSE?

HØIBY 2002

The sepsis syndrome - 500,000 patients/year in Europe

• Bacteremia• Systemic inflammatory response to infection:

Fever or hypothermiaTachycardia and tachypnoeaLeucocytosis or leucopenia or > 10% band forms

• Evidence of severe systemic toxicity such as:Shock, coagulation abnormalities or D.I.C.Multiorgan failure: adult respiratory distress syndrome, acute renal or hepatic failure, or altered mental status

HØIBY 2002

Det lokale og systemiske inflammationsrespons på bakterielle infektioner

LPS bindes til LPS-bindende protein I serum (LBP) og derfra til CD14 og TLR på monocytter/makrofager/endothelceller

TLR = Toll-like-receptor

Superantigener aktiverer en stor del af T-cellerne og dermed makrofagerne til produktion af cytokiner = inflammation

Typisk gammel patient med sepsis på intensiv afdeling - her behøver bakterierne ikke at have særlige virulensfaktorer, apatogene hjælpes ind i legemet

Ung tidligere rask patient med tyfus - hos ham skal bakterierne have alle deres virulensfaktorer for at give sepsis

Laboratorieundersøgelser

• Bloddyrkninger• L+D+HB (evt. crp, pct)• Serumkreatinin• Elektrolytter• Focusjagt:Rtg. Af thorax, st.c, splinters o.l.,

podning fra furunkler, ulcera, urin dyrkning, sputum M+D, i.v. dropspids dyrkes, lumbalpkt., osv.

S. aureus hudinfektion som focus

Udbredte hudinfektioner (furunkler) med S. aureus hos diabetiker

Subconjuntivale petecchier fra endocarditis med S. mutans

Kateter á demeure som fokus for urosepsis

Bakteriæmisk pneumokokpneumoni

Galdevejs-fokus: Cholecystitis

Spidsen af i.v. kateter med phlebitis klippes sterilt af og sendes til mikrobiologisk undersøgelse

INCIDENCE OF TRANSIENT BACTEREMIA AFTER VARIOUS PROCEDURES

• EXTRACTION OF TEETH 82%• PERIODONTAL SURGERY 88%• BRUSHING TEETH 40%• TONSILLECTOMY 38%• CATHETER REMOVAL AFTER UROLOGIC SURGERY 50%• PROSTATECTOMY (STERILE UJRINE) 11%• PROSTATECTOMY (INFECTED URINE) 57%• NORMAL DELIVERY 4-11%• DIAGNOSTIC PROCEDURES: BRONCHOSCOPY 15%

BARIUM ENEMA 11%LIVER BIOPSY 10%UPPER GI ENDOSCOPY 8%SIGMOIDOSCOPY 9%COLONOSCOPY 2%

HØIBY 2002

Prøvetagning til bloddyrkning - foregår nu i lukkede vacuum systemer

Bloddyrkningsflaskerne jodes x 2 før tilsåning

Blodet udsås i bloddyrknings-flaskerne

Der inkuberes ved 37 grader C i 7 dage

Bloddyrkningsflaskerne aflæses maskinelt eller visuelt hver dag

3 flasker uden vækst 3 flasker med vækst, proppen er nu erstattet med vat

Materiale fra bloddyrkningsflasken med vækst udtages til mikroskopi og dyrkning på fast substrat

Fund af Gram-negative stave i bloddyrkningsflasken

Vækst af E. coli fra bloddyrk-ningsfla-sken

Resistensbe-stemmelse af E. coli fra bloddyrknings-flasken

Bloddyrkningsresultater

• Optimal teknik: 10 ml blod på aerob, anaerob og svampeflasker (totalt 30 ml), dyrkes 7 døgn ved 35 gr. C, med automatisk aflæsning på maskine.

• Antal positive: ca. 10%,• 1 bakterieart: ca. 95%, ≥2 arter: ca. 5% • Ca. 30 bakteriearter ialt

Bloddyrkningsresultater

• Antal dage før vækst:• 1: ≥50%, 2: 25%, 3: 13%, 4: 6%, 5: 5%, 6-

7: 2% • Antal flasker med vækst:

3-2: 50% patogene: 67%, kontamin: 29% 1: 50% patogene: 33%, kontamin: 71%

• Aerob fl.: 26%, anaerob: 12%, svampe: 7%

Bloddyrkningsresultater

• S. aureus 25%• E. coli 25%• Pneumokokker, meningokokker• Enterobacteriaceae, S. pyogenes, P. aeruginosa,

Enterokokker, Bacteroides, non-hæmolytiske streptokokker, Candida, og mange andre

• S. epidermidis hyppigst, ofte kontamination, altid relativt ufarlig

PROBABLE ETIOLOGY OF SEPSIS RELATED TO THE SITE OF A PRIMARY INFECTION (FOCUS)

Site of focus Most probable microorganism_________________________________________________________________Skin S. aureus, S. pyogenes gr. ABone S. aureus, S. epidermidisJoints S. aureusRespiratory tract S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Klebsiella

species, P. aeruginosa, AnaerobesG.I. Tract E. coli and other Enterobacteriaceae, anaerobes (B.

fragilis)Gynecological tract E. coli and other Enterobacteriaceae, anaerobes (B.

fragilis)Urinary tract E. coli and other EnterobacteriaceaeHeart valves S. viridans group, S. aureus, enterococci, HACEK

HØIBY 2002

NUMBERS OF EPISODES AND MORTALITY RATES OF GRAM-NEGATIVE BACTEREMIA

Species No. of episodes Mortality rate (%)_________________________________________________________________Escherichia coli 53 22Klebsiella pneumoniae 46 37Pseudomonas aeruginosa 32 41Bacteroides species 17 35Enterobacter species 14 21Haemophilus influenzae 10 10Proteus mirabilis 9 44Serratia species 9 56Salmonella species 5 40Stenotrophomonas maltophilia 2 100

The underlying condition of the patient rather than the bacterial species is determining for the outcome!

SEVEN FATAL CASES OF GRAM-NEGATIVE BACTEREMIA (UTI= Urinary Tract Infection)

Sex/Age Infection/disease Procedure related Focus Acquisitionto bacteremia of bacteremia

__________________________________________________________________M/73 Diabetes/UTI Indwelling cath. UTI In hospitalF/69 Pyelonephritis chr. None ? In hospitalF/80 Pyelonephritis chr. Indwelling cath. ? In hospitalM/79 Frac. Col.Fem/UTI Indwelling cath. UTI In hospitalF/62 Choledocholithi./ None Biliary In hospital

abscessus pancr. tractF/66 Cancer panc/ peri- None Periton. In community

tonitisF/78 Diabetes/UTI None Renal In community

abscess

TEN FATAL CASES OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS BACTEREMIA

Sex/Age Infection/disease Procedure related Focus Acquisit. ofto bacteremia bacteremia

__________________________________________________________________F/76 Pyeloneph. ac/nephopath. Nephrectomy Op.wnd. In hospitalM/69 Pneumonia None Lungs In hospitalF/73 Fract.col. femoris Osteosynthesis Op.wnd. In hospitalF/79 Pyarthrosis humeri None Joint In hospitalF/72 Hypernephroma None ? In hospitalM/67 Diabetes/osteom..metatars. None Bone In hospitalF/70 Nephropath. Acuta/anuria None ? In hospitalF/55 Strict. Oesophagi benign I.v. line I.v. line In hospitalM/76 Cancer prost./urethr. Suppur. Indwelling cath. Urethra In hospitalM/69 Alcoholism. Chron/pneumonia None ? In com-

munity

Antibiotikabehandling af sepsis

1. Kendt mikroorganisme med kendt følsomhed:

• Pn-kok, mg-kok,streptokok: G-penicillin (GAS toxic shock syndrome: + clindamycin og gammaglobulin)

• S. aureus: dicloxacillin/cefuroxim + fucidin• Gram-neg. stave: cefuroxim/piperacillin/meropenem +

netilmicin (eller + ciprofloxacin på intensiv afd.)• Candida albicans: liposomal Amfotericin B eller

fluconazol (dog ikke til granulocytopene). Ved symptomløs candidæmi behandles 14 dage, da der er risiko for sekundær endophthalmitis

Antibiotikabehandling af sepsis

• 2. Ukendt ætiologi, kendt fokus:• ø-n-h-lunger: G-penicillin• i.v. drop: cefuroxim + netilmicin• Galde-mave-tarm: meropenem + netilmicin (+

metronidazol)• Urinveje: cefuroxim + netilmicin• Gen. Int. fem.: cefuroxim + netilmicin +

metronidazol

• Salmonella: ciprofloxacin

Antibiotikabehandling af sepsis

• 3. Ukendt ætiologi, ukendt fokus:

• Cefuroxim + netilmicin (+ metronidazol)• Hos granulocytopene: piperacillin + netilmicin

• Hvis aminoglykosider er kontraindiceret (intensiv afd.) erstattes netilmicin med ciprofloxacin

• Ved penicillin/cefalosporin allergi gives meropenem i stedet for cefuroxim/piperacillin

ANTIBIOTISK SEPSIS PROFYLAKSE HOS GRANULOCYTOPENE (<0,5 MIA/L) PATIENTER

• Enten: Total decontaminering af floraen i mund og mave-tarm:Klorhexidin sugetabletter + orale non-absorberbare antibiotika fx. Ceftazidim + tobramycin + mycostatin p.o.

• Eller: partiel dekontaminering af den aerobe + fakultative flora i mund og mave-tarm fx. Ciprofloxacin p.o. (den anaerobe flora bevares som koloniseringsresistensfaktor)

HØIBY 2002