Ficha Inscripcion Padron Socios

“Student Scientific Association OfMining Engineering (SSASEM)”

REGISTRO DE PADRON DE ASOCIADOS

ASOCIACION DE ESTUDIANTES DE INGENIERIA DE MINAS DE LA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Nº de Integrante: ……….

INFORMACIÓN DEL ASOCIADO

Apellidos Escobedo Ledesma Nombres Kevin Eduardo

Fecha Nacimiento 15/04/95NUMERO

MATRICULA1033400112 DNI 70839346

Dirección Av. , Calle, Pasaje

Nº / Mza. / Lote Mz B49 Lote 19

Urb./ Asoc./ Coop Manuel Arévalo II Etapa Distrito La Esperanza

Provincia Trujillo Departamento La Libertad

Estado Civil Soltero Teléfono fijo 325783 Celular 949054353

Correos electrónicos keeledu@hotmail.com

CENTRO DE TRABAJO UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Dirección Av. Juan Pablo II s/n - Ciudad Universitaria

Distrito Trujillo Provincia Trujillo

Teléfono 221321 Anexo

COMPROMISOEl ASOCIADO que suscribe se somete a lo dispuesto en el Art. 31º y 33º y normas concordantes del Estatuto de la Organización (SSASEM) y lo que establezca la Dirección de Presidencia, Fundadores y el Comité de la Junta Directiva.

OBSERVACIONES:

Nota: La Presente ficha carece de valor de no contar con el sello Nº y Numeración, de La Dirección de Secretaria General (SSASEM).

Firma del Asociado

HUELLA DIGITAL