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ENFERMEDAD DE CROHNLINFOMA Y
RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA
Francisco Gallardo Sánchez
UGC Ap. Digestivo
Hospital de Poniente. El Ejido
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ente CASO CLÍNICO
Paciente de 42 años sin AMC. Fumador 2-3 cig/día.
Diagnóstico de Enfermedad de Crohn Ileo-cecal patrón mixto (estenosante/penetrante) en 1999.
2001: Fístula perianal compleja. Drenaje absceso perianal.
Criterios de corticodependencia. Inicio Azatioprina en 2002.
Respuesta a Azatioprina hasta 2007, presentando posteriormente brotes deactividad que requieren tratamiento con Prednisona.
Inicio suplementos enterales y Adalimumab 40 mg sc/15 días en 2008.
Respuesta incompleta a anti-TNF con crisis suboclusivas, elevación de RFA ydrenaje de absceso perianal.
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ente CASO CLÍNICO
Tumefacción dolorosa región parotídea derecha (Enero 2010).
Biopsia: Linfoma no Hodgkin células B tipo MALT (asociado a mucosas).
Estudio extensión PET/TAC negativo.
Inicio tratamiento quimioinmunoterapia tipo R-Cv (Marzo 2010):-Rituximab (Mab Thera®).-Ciclofosfamida.-Vincristina.
Crisis suboclusivas con RFA elevados y respuesta a corticoides.
Ac quimérico de origen murino, (similar a infliximab) dirigido contra el antígeno CD20, expresado en la superficie de células B.Uso en linfomas de células B,
En estudio parar enfermedades inflamatorias/autoinmunes
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¿Qué hacemos?
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ente TRATAMIENTO CRÓNICO CORTICOIDES
No eficaces en mantenimientode la remisión
Efectos secundarios
Respuesta clínica
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ente AZATIOPRINA
No repuesta previa
Asociación a enf. linfoproliferativas
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ente ANTI-TNF
Tto. Rituximab
No repuesta a Adalimumab
¿Asociado a Linfoma?
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ente CIRUGÍA
Cirugía Laparoscópica Programada (16/06/2010)
Resección de 10 cms de íleon afecto, ciego, colon derecho hastaÁngulo hepático y anastomosis íleo-cólica L-L
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ente EICI Y RIESGO DE ENF. LINFOPROLIFERATIVAS
Factores de riesgos establecidos:VIH.
Trasplante de órganos.Inmunosupresión.
Virus de Epstein-Barr.Enfermedades autoinmunes e inflamatorias: Sd. Sjöegren, AR, LES, ¿EICI?
Es difícil determinar el riesgo de Enfermedades Linfoproliferativas y la implicación de la propia EICI en las mismas, así como la
responsabilidad de los inmunosupresores
90 % LNH
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ente EICI Y RIESGO DE ENF. LINFOPROLIFERATIVAS
No se puede confirmar asociación entre EICI y enfermedades linfoproliferativas,en pacientes con EICI el riesgo de linfoma es superponible al de la población general.
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ente TIOPURINAS Y ENF. LINFOPROLIFERATIVAS
Metaanálisis publicado en 2005 agrupando 6 estudios
11 casos observados frente a 2,63 casos esperados: RR: 4,18.
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ente TIOPURINAS Y ENF. LINFOPROLIFERATIVAS
Estudio francés (CESAME) de cohortes prospectivo y observacional sobre 19.846 pacientes
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES
Edad > 65 años
Sexo masculino
Enfermedad de larga evolución
Tratamiento con tiopurinas
El tratamiento con tiopurinas aumenta x 5 el riesgo deenfermedades linfoproliferativas con respecto a la población general
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ente ANTI-TNF Y RIESGO DE LINFOMA
Dificultad asociación Anti-TNFen EICI y riesgo de linfomaLa mayoría de los pacientes son o han sido tratados con inmunomoduladores
La mayoría de los datos son extrapolaciones de pacientes con AR
RR respecto a población general: 3,23RR respecto a EC tratados únicamente con inmunomoduladores: 1,7
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ente ANTI-TNF Y RIESGO DE LINFOMA
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ente CASO CLÍNICO
Resección ileo-cólica 16/06/2010.
Alta con tratamiento médico:-Mesalazina 4 g/día.-Metronidazol 1.250 mg/día (peso: 61 kg).-Suplementos enterales.
Tratamiento QT con ciclos de Rituximab cada 3 meses.
Reingresa el día 06/07/2010 por cuadro de dolor abdominal en FID, con empastamiento a ese nivel y MEG.
ECO/TAC: engrosamiento en íleon preterminal e hiperatenuación de laraíz del mesenterio adyacente. No imágenes de abscesos.
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¿Qué hacemos?
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ente CASO CLÍNICO
Ingreso hospitalario.
Metilprednisolona 60 mg/24 h iv.
Metronidazol 1,5 g/24 h iv.
Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Abandono hábito tabáquico.
Mesalazina 4 g/24 h.
Prednisona pauta descendente.
Ca-Vit D.
Metronidazol 1.250 mg/día durante 3 meses.
Alta Hospitalaria
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ente CASO CLÍNICO
.
Metotrexate jeringas precargadas 10 mg/ml
1 inyección im 25 mg/semana
16 semanas
1 inyección im 15 mg/semana
Tratamiento de mantenimiento
Suplementos Ácido Fólico 5 mg/semana
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ente CASO CLÍNICO
. Clínicamente asintomático
Revisión (10/05/2011)
PCR: 0,32 mg/dlOrosomucoide: 47 mg/dl
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ente RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA
El 75-80% de los pacientes con EC requerirán a lo largo de su vidaal menos una intervención quirúrgica
El 57% precisará una nueva cirugía en los siguientes 10 años
FACTORES ASOCIADOS AL RIESGO DE RECURRENCIA
Tabaco Tabaco
Fenotipo fistulizanteFenotipo fistulizante
Enfermedad perianalEnfermedad perianal
Afectación ileocólicaAfectación ileocólica
Sexo femeninoSexo femenino
Resección extensa IDResección extensa ID
Ausencia tratamiento profilácticoAusencia tratamiento profiláctico
Anastomosis T-TAnastomosis T-T
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ente TIPOS DE RECURRENCIA
HISTOLÓGICA: puede aparecer en la primera semana tras intervención
ENDOSCÓPICA: Ìndice de Rutgeerts. Ìndice de Rutgeerts. Precede a la recurrencia clínica
CLÍNICA: Índices clínicos artefactados por síntomas derivados de la cirugía
QUIRÚRGICA: Necesidad de una nueva cirugía
Sin tratamiento 90% al añoSin tratamiento 90% al año
40% al año40% al año
35% a los 5 años35% a los 5 años
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ente DIAGNÓSTICO DE RECURRENCIA
Los hallazgos endoscópicos son los que más se asocian aRecurrencia postquirúrgica (RPQ) sintomática al año de la cirugía
Se recomienda control endoscópico a los 6-12 meses de la cirugía
RPQ clínica < 10% 10 años
RPQ clínica 20% 10 años
RPQ clínica 50-100% 5 años
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ente PROFILAXIS RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA
ABANDONO TABACOFactor de riesgo modificable asociado de forma más consistente a RPQ
PROBIÓTICOSNo ha demostrado superioridad con respecto a placebo
RECURRENCIA CLÍNICA
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ente ANTIBIÓTICOS NITROMIDAZÓLICOS
METRONIDAZOL20 mg/kg/d durante 3 meses eficaz para prevención recurrencia clínica y endoscópica
RECURRENCIA CLÍNICA 1 AÑO
Uso prolongado limitado por alta tasa de efectos adversos(gastrointestinales y neurológicos)
RECURRENCIA ENDOSCÓPICA E MESES
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ente MESALAZINA
RECURRENCIA CLÍNICA 1 AÑO
Revisión Cochrane de los cinco estudios de mayor calidad (n:652) RR de la recurrencia clínica se redujo con la mesalamina comparada con el placebo 0,76.
El NNT para prevenir una sola recurrencia clínica fue 12.
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ente TIOPURINAS
RECURRENCIA CLÍNICA 1 AÑO
Declaración de la ECCO 8FEl uso de las tiopurinas azatioprina (AZA) y mercaptopurina (MP) se recomienda
ampliamente para reducir el riesgo de recurrencia postoperatoria tras la cirugía, en especial en la EC de alto riesgo.
RECURRENCIA ENDOSCÓPICA 1 AÑO
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ente ANTI-TNF
N: 24Resección ileo-cólica
IFX 5mg/kg/8 sem
Placebo
A considerar en pacientes conalto riesgo de recurrencia
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ente ALGORITMO RPQ
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ente METOTREXATE
Estudio prospectivo francés : riesgo de LNH no estaba aumentado con respecto a la población general (la mayoría asociados a infección por VEB)
Estudio prospectivo sobre 18572 pacientes con AR tratados con MTX el RR para linfoma era de 1,7En relación con aquellos que no estaban en tratamiento
(diferencias no significativas).
Datos de pacientes con AR tratados con MTX. No estudios bien diseñados en EICI
Prevención RPQ: No disponibles estudios a largo plazo
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