Dr. Ahmad Rasyid, SpPD-KP, FINASIM

Bandung Integrated Respiratory Care IV | 16–18 September 2016

Dr. Ahmad Rasyid, SpPD-KP, FINASIM

Pekerjaan : Kepala Divisi Pulmonologi

Bag.IPD FK UNSRI /RSMH

Palembang

Jabatan : Ketua PERPARI Cab Sumsel

2006- sekarang

DIAGNOSTIC APPROACH

OF COPD IN

THE ABSENCE OF SPIROMETRY

Ahmad Rasyid , dr, SpPD, K-P, FINASIM

Sub. Bagian Pulmonologi FK UNSRI/RSMH

Palembang

ATLAS ID 364896 / April 2017

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Definisi PPOK 2014

PPOK, penyakit umum yang dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh keterbatasan aliran udara yang menetap yang biasanya progresif dan berkaitan dengan respons peradangan yang meningkat di jalan napas dan paru-paru terhadap partikel atau gas-gas berbahaya.

Eksaserbasi dan komorbiditas berperan dalam derajat keparahan seorang pasien secara keseluruhan

© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Differential Diagnosis: COPD and Asthma

COPD ASTHMA

• Onset in mid-life

• Symptoms slowly

progressive

• Long smoking history

• Dyspnea during exercise

• Largely irreversible airflow

limitation

• Onset early in life (often

childhood)

• Symptoms vary from day to day

• Symptoms at night/early morning

• Allergy, rhinitis, and/or eczema

also present

• Family history of asthma

• Largely reversible airflow

limitation

Penyakit pada saluran napas

kecil

Inflamasi pada saluran napas

Fibrosis pada saluran napas,

luminal plugs

Peningkatan hambatan udara

Kerusakan Parenkim

• Kehilangan ikatan alveolar

• Penurunan elastisitas recoil

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Mekanisme yang Mendasari Pembatasan

Aliran Udara pada PPOK

Pembatasan Aliran Udara© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Genes

Infections

Socio-economic

status

Aging Populations© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Faktor Risiko untuk PPOK

GEJALA

batuk kronis

sesak napas

PAPARAN DARI FAKTOR

RISIKO

tembakau

pekerjaan

Polusi indoor/outdoor

SPIROMETRY: Dibutuhkan untukmenegakkan diagnosis

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Diagnosis PPOK

è

sputum

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Diagnosis of COPD

Assessment of symtoms and signs

Measurement of airflow limitation

Assessment of severity

Differential diagnosis

Symtomps

Chronic cough

Chronic sputum production

Dyspnea; progressive & persistent

History of exposure to risk factor

Additional symptoms in severe disease:

– Weight loss

– Anorexia

– Hemoptysis

– Cough syncope

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik

3. Sarana bantu : - foto toraks / CT scan

- uji faal paru

- laboratorium dan EKG

1. Anamnesis : - Batuk berdahak, khronik, berulang

- Sesak, progresif dan persisten

- Riwayat terpapar dg faktor2 Resiko

→ Perokok, polusi udara

Physical Examination

Inspection

– Central cyanosis

– Barrel shaped chest

– Pursed lip breathing

– Resting respiratory rate more than 20 breaths

– Ankle and leg edema

Palpation and percussion

– Difficult to detection of heart apex

– Downward displacement of the liver

Auscultation

– Reduced breath sounds

– Wheezing

– Inspiratory crackles

2.

Pemeriksaan Fisik :

I - Tanda2 hyperinflasi paru

- Peningkatan kerja otot pernafasan

P - Apeks jantung sulit diraba

P - Hypersonor

Batas paru hati bertambah

A - Suara nafas pokok menurun

- Suara nafas tambahan : ronkhi kering

wheezing

- Contoh ekstrim COPD :

- Pink Puffer (Emfisema dominan)

- Blue Bloater (Bronkhitis khronik dominan)

Gambar 1.Tampilan bentuk fisik pink puffer dan blue

boater

BLUE BLOATER

KOR PULMONAL

TIPE BRONKITIS

KRONIS

PROSES PROGRESIF

reaksi terhadap CO2

sudah tumpul,

hipertensi pulmonal

lebih cepat timbul dan

lebih parah

Sering jatuh dalam

gagal jantung kanan

sianosis, oedema,

hepatomegali

PINK PUFFER

KOR PULMONAL

TIPE

EMPHYSEMA

PROSES LAMBAT

reaksi terhadap CO2

masih baik, tampak

sesak dan tidak

dijumpai sianosis

jarang gagal jantung

kanan,

hanya pada fase

terminal

BARREL CHEST

3.Sarana bantu / pem. Tambahan :

a. Foto toraks, PA dan lateral :

- Hiperlusensi regional

- Corakan pembuluh darah

- Overinflasi paru dan bulla

b. Uji / tes faal paru

- Volume ekspirasi paksa detik pertama

(VEP1) menurun

- Perbandingan VEP1 / KVP menurun

Foto toraks COPD tipe

emphisemaGambar

Gambaran radiologis emfisema paru

Gambaran radiologis Bronkitis Kronis

Pulmonary function test

Spirometry should be performed for patients who have chronic cough and sputum production

Gold standard for diagnosis and monitoring progression of COPD

Spirometry should measure FVC, FEV1 and ratio FEV1 / FVC

FEV1 < 80% predicted and FEV1 / FVC < 70 % confirms of airway limitation

22

Assess and Monitor COPD:

Spirometry

Spirometry should be performed after the

administration of an adequate dose of a short-

acting inhaled bronchodilator to minimize variability.

A post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 confirms the

presence of airflow limitation that is not fully reversible.

Where possible, values should be compared to age-

related normal values to avoid overdiagnosis of COPD

in the elderly.

Spirometry: Normal and

Patients with COPD

Spirometry: Penyakit Obstruktif

Vo

lum

e,

lite

rs

Time, seconds

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6

FEV1 = 1.8L

FVC = 3.2L

FEV1/FVC = 0.56

Normal

Obstructive

© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

FEV1

FVC

Setelah pemberian bronkodilator didapatkan nilai FEV1/FVC <0,70

→ menegaskan adanya keterbatasan aliran udara.

c. Laboratorium :

- Polisitemia sekunder

- Analisa gas darah

- Kadar alpha1 antitripsin serum

EKG : pembesaran atrium kanan

yang menjurus kearah Kor Pulmonal

PEMERIKSAAN FUNGSI PARU

PFM (Peak Flow Meter) hanya dapat

mengukur peak expiratory flow (PEF) atau

APE (Arus Puncak Ekspirasi)

Spirometer dapat mengukur FEV1(VEP1)

dan FVC(KVP)

TEST BRONKODILATOR

Dengan Spirometry, irreversibel inkomplit ditegakkan bila

tes bronkodilator negatiif, yaitu :

VEP1 meningkat < 15% (dan 200 ml) setelah pemberianshort acting beta-2 agonis. (B²Agonist/salbutamol 400mcg dengan MDI + spacer atau 2,5 mgr dengan nebulzer ).

Bila tidak ada spirometer, kita pakai Peak Flow Meter, yaitumengukur Peak Flow Rate atau APE ( Arus PuncakEkspirasi)

Spirometer lebih diutamakan dibanding PFM :

APE tidak sensitif dibanding FEV1

APE mengukur terutama Saluran Nafas

besar

PFM dibuat untuk pemantauan dan bukan alat

diagnostik

APE digunakan untuk penderita yang tidak

dapat melakukan pemeriksaan FEV1

DIAGNOSA REVERSIBEL

INKOMPLIT

Menghitung % variabilitas APE :

Persentase amplitudo terbaik :

(Nilai tertinggi – Nilai terendah)/Nilai tertinggi x 100%.

APE tertinggi : 250 ml/menit.

APE terendah : 220 ml/menit.

Amplitudo : 250 ml/menit – 220 ml/menit = 30 ml/menit.

Persentase APE variabilitas : (250-220)/250 x 100% = 12%.

KOMBINASI 3 ITEM

Riwayat merokok > 55 pack pertahun

Wheezing pada auskultasi

Pasien sendiri mengeluhkan adanya wheezing

→ hampir dapat dipastikan akan adanya

obstruksi saluran napas

Bila tidak ada satupun dari 3 item →

menyingkirkan adanya obstruksi saluran napas