Dott.ssa Brembati Federica Studio AbilMente · La letteratura scientifica indica come spesso...

Dott.ssa Brembati Federica

Studio AbilMente

Distribuzione dei Sottotipi Clinici del DSM-IV

50-75%

20-30%

Tipo Combinato

Prevalentemente Iperattivo / Impulsivo

Prevalentemente Inattentivo

•Adattato dall’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000. •Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112

Prevalentemente Inattentivo:

• Facilmente distraibile

• Ma non eccessivamente iperattivo /

impulsivo

Prevalentemente Iperattivo / Impulsivo:

• Estremamamente Iperattivo / Impulsivo

• Può non avere sintomi di inattenzione

• Frequentemente bambini piccoli

Sottotipo Combinato:

• Maggioranza dei pazienti

• Presenti tutte e tre i sintomi cardini

(Inattenzione, Iperattività/Impulsività)

DISATTENZIONE I bambini disattenti presentano una difficoltà

evidente a rimanere attenti o a lavorare su uno stesso compito per un periodo di tempo sufficientemente prolungato

Molti autori sostengono che la disattenzione sia il sintomo principale

L’attenzione è un costrutto multidimensionale Attenzione sostenuta: consente di mantenere uno sforzo

attentivo prolungato nel tempo

(ascoltare l’insegnante che legge)

Attenzione selettiva: è la capacità di discriminare solo gli aspetti rilevanti di un compito o di una situazione

(ascoltare l’insegnante che spiega

ignorando i compagni che parlano)

Attenzione divisa: mantenere contemporaneamente l’attenzione su due categorie di stimoli

(ascoltare l’insegnante e prendere appunti)

Shift: consiste nello spostare il focus attentivo da uno stimolo all’altro

(risolvere gli esercizi e rispondere alla richiesta di suggerimento dei compagni)

Attenzione focalizzata: l’attenzione viene diretta in modo specifico su un singolo bersaglio

(risolvere il problema di matematica)

I bambini con ADHD incontrano difficoltà a mantenere l’interesse nei confronti del lavoro scolastico

ATTIVITA’ BREVI E VOLOCI

Di solito preferiscono orientare l’attenzione verso attività immediatamente gratificanti

Questo porta alla ricerca di stimoli nuovi, interessanti e divertenti

ATTIVITA’ VARIE E STIMOLANTI

Incontrano marcate difficoltà ad inibire le risposte automatiche cioè quelle che tendenzialmente tendiamo a mettere in atto prima di riflettere su quale sia la migliore

Incontrano difficoltà nel ritardare la gratificazioni

RICOMPENSE TEMPESTIVE

Secondo molti autori il problema principale nell’ADHD è il mantenimento dell’attenzione (attenzione sostenuta) soprattutto durante le attività ripetitive e noiose

Queste difficoltà si evidenziano anche in situazioni ludiche: il bambino passa frequentemente da un gioco all’altro

Esistono però situazioni in cui i bambini ADHD non incontrano problemi

SPAZIO D’INTERVENTO

Studi recenti Pongono l’accento sulla difficoltà di autoregolazione,

ovvero sull’incapacità di regolare autonomamente il proprio comportamento, inclusa l’attenzione

Il bambino con ADHD Avrebbe una buona capacità di comportamento

eteroregolato, cioè e in grado di regolare il rproprio comportamento quando viene regolato da altri soprattutto nella relazione a due adulto bambino

Numerose implicazione educative

IPERATTIVITA’ Spesso i bambini con ADHD manifestano continua

agitazione, difficoltà a rimanere seduti al proprio posto, fermi: sono sempre in movimento

Il livello di attività di ogni singolo individuo si può porre all’interno di un continuum che va dal polo calmo-ben organizzato al polo irrequieto-inattento: i bambini con ADHD occupano una posizione estrema

IMPULSIVITA’ Secondo alcuni autori l’impulsività è la caratteristica

principale dei bambini con ADHD Difficoltà : a inibire una risposta A inibire un comportamento inappropriato Ad attendere una gratificazione Impazienti Intraprendono azioni pericolose Rispondono velocemente Interrompono gli altri quando parlano È una caratteristica che rimane abbastanza stabile nello

sviluppo

Caratteristiche primarie Caratteristiche secondarie

Deficit di attenzione sostenuta

Deficit di memoria a breve termine

Deficit di pianificazione e autoregolazione

Iperattività

Impulsività

Difficoltà scolastiche

Difficoltà di socializzazione

Bassa autostima

Funzioni esecutive Sono controllate dalle zone frontali del nostro cervello

Sono indispensabile per attivare, inibire o coordinare i comportamenti finalizzati al raggiungimento di uno scopo e per lo svolgimento di attività cognitive complesse

Assicurano flessibilità al nostro comportamento

Permettono di distribuire le risorse attentive in modo adeguato

Difficoltà comportamentali

Disturbi associati all’ADHD

La letteratura scientifica indica come spesso l’ADHD si associ ad altri disturbi neuropsichiatrici tra cui i più comuni sono:

• Disturbo oppositivo provocatorio e Disturbo della

condotta

• Disturbo d’ansia e Disturbo dell’umore

• Disturbo dell’apprendimento

Kelsey D.K. et al. Pediatrics 2004, 1141-8

Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

QUADRO CLINICO Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale

Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività

Comorbidità psichiatriche

Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e di umore

Portano a +

Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2)

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze a scuola

E’ proprio in un ambiente come quello della classe, dove ci si aspetta che gli studenti prestino attenzione alle lezioni, stiano seduti al loro banco e completino i loro compiti, in cui disattenzione, iperattività e impulsività si rendono più evidenti pur essendo costantemente presenti durante l’intera giornata.

Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze a casa • A casa l’impatto dell’ADHD si ripercuote su tutta la famiglia.

• I genitori pensano di non esser capaci di svolgere il loro compito

in quanto il loro figlio non rispetta le regole familiari e non si comporta in maniera adeguata.

• Fratelli e/o sorelle del bambino/adolescente con ADHD soffrono per il comportamento dirompente e spesso vengono trascurati dai genitori.

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze in situazioni sociali

I bambini e gli adolescenti con ADHD :

Vengono costantemente ripresi e/o puniti per i loro comportamenti,

Possono avere difficoltà a legare con i coetanei.

Tendono ad essere distruttivi o aggressivi,

Sono rifiutati dai compagni di gioco e dai coetanei.

Vengono così isolati e/o emarginati

L’intera famiglia soffre a causa del disturbo del figlio perché non più coinvolta nelle attività sociali con amici e parenti.

Le alterazioni funzionali e le conseguenze su se stessi

• L’autostima dei bambini/adolescenti con ADHD è compromessa dal giudizio negativo degli insegnanti, della famiglia e dei coetanei.

• Gli individui con ADHD, si sentono spesso rifiutati e non amati.

• Si vedono come poco intelligenti e non hanno fiducia in se stessi.

• Spesso, la mancanza di autostima porta ad un comportamento di autodistruzione.

INTERVENTO MULTIMODALE

ambiente

familiare

allargato

operatori

dei Servizi

educator

i/ambient

e sociale

Medico

genitori scuola

INTERVENTI

Sul paziente

Sui genitori

Sulla scuola

Terapia cognitivo-comportamentale

Psicofarmacoterapia

Psicoeducazione

Interventi comportamentali

Parent training

Psicoeducazione

La scelta della disposizione dei banchi • Dalla cattedra si vede Alberto?

• E’ facilmente raggiungibile?

• E’ favorito lo scambio di sguardi insegnante-bambino?

• Ha compagni vicino a lui?

• Se sì, sono compagni tranquilli o piuttosto agitati?

• Se Alberto si alza per qualche motivo, quanti bambini possono essere disturbati o coinvolti?

• Guarda direttamente fuori dalla finestra?

• Quanti bambini osserva dal suo posto?

Sono presenti vicino al suo posto i seguenti potenziali distrattori?

- Cartelloni

- Cestino

- Porta

- Finestre

- Orologio

- Compagni vivaci

- Armadi/librerie

- Tavoli con attrezzature particolari (materiale pittorico…)

Tutte le scuole hanno un regolamento ma nessun bambino con ADHD lo conosce

• LE REGOLE

• devono essere proposizioni positive e non divieti

• devono essere semplici e chiare

• Devono essere poche

• Devono descrivere le azioni in modo operativo

• Dovrebbero utilizzare simboli

La difficoltà nello stimare la difficoltà di un compito e il tempo necessario per svolgerlo

Il materiale scolastico: dov’è? Impostare un lavoro di collaborazione con la famiglia,

senza delegare

Coinvolgere tutta la classe

Organizzare brevi momenti di attività strutturate

Attività pianificate nel tempo libero o nei momenti di transizione Durante l’intervallo......

Tempo libero dopo la mensa: la “banca dei giochi”

Gli interventi sulle conseguenze sono STRATEGIE che mirano a

migliorare il comportamento attraverso l’applicazione di

conseguenze positive o negative

positive aumentano la frequenza,

l’intensità e/o la durata di un comportamento

Conseguenze

negative diminuiscono

la frequenza, l’intensità e/o la

durata di un comportamento

Interventi basati sulle conseguenze POSITIVE

Le conseguenze POSITIVE che sono in grado di modificare il modo più efficace il comportamento di un bambino devono avere queste caratteristiche:

Immediate

Salienti e varie

frequenti

Per individuare i rinforzi positivi:

OSSERVARE IL BAMBINO

I RINFORZI POSITIVI VARIANO DA BAMBINO A BAMBINO

Errori più frequenti nell’uso del rinforzo Offrire enormi ricompense per un grande

miglioramento

“mettere il carro di fronte ai buoi”, ossia rinforzare il comportamento prima che sia avvenuto

Promettere al bambino una ricompensa per far cessare un comportamento oppositizo

Gli “errori” … “Se ti comporti bene per due settimane andremo a

Gardaland”- grande ricompensa per un grande miglioramento

“Ti lascio giocare a calcio all’intervallo se poi prometti di impegnarti nel lavoro di geografia”

“ se smetti di fare domande e inizi a lavorare poi potrai fare un disegno”

Interventi basate sulle conseguenze NEGATIVA

Punti critici emersa dall’analisi funzionale del comportamento Quando Alberto si comporta male l’insegnante gli

dedica molta attenzione, cerca di capire perché si sta comportando così e cerca di attivare strategie per aiutarlo a cambiare comportamento.

Tutta questa attenzione rischia di rinforzare il comportamento!!!

Va rinforzato ed elogiato il comportamento specifico (non “sei stato bravo” ma…..)

“Alberto, è stato bello che durante la lezione di matematica sei stato attento”

“Alberto, sono contenta che oggi ti sei alzato poche volte durante la verifica”

Alcune conseguenze negativa 1. ignorare il comportamento inadeguato

2. Il rimproverare

3. Le conseguenze logiche

4. Il costo della risposta

Pro memoria per un uso efficace delle conseguenze Il feedback deve essere IMMEDIATO

Le conseguenze devono essere proposte più frequentemente rispetto ai compagni, perché i suoi tempi di lavoro sono più brevi

Gli incentivi (conseguenze positive) devono essere ricchi e allettanti e devono variare per evitare l’abitudine

Le conseguenze positive devono essere applicate PRIMA delle conseguenze negative e MOLTO Più SPESSO

Le conseguenze negative NON devono mai essere applicate da sole

Un sistema a punti strutturato Si focalizza su 4 comportamenti scolastici:

1. Seguire le regole di classe

2. Eseguire le attività o partecipare attivamente aal lezione

3. Svolgere i compiti a casa

4. Interagire positivamente con i compagni astenendosi dal manifestare aggressività fisica o verbale

Il programma si focalizza sul conseguimento di gratificazioni, piuttosto che sull’evitamento di punizioni

MATERIALI:

Scheda giornaliera dei punteggi

Menù delle ricompense scolastiche e domestiche

Tabella settimanale dei punti premio

L’allenamento al comportamento corrispondente Una della maggiori difficoltà dei bambini con ADHD è la

difficoltà ad interiorizzare alcune regole di comportamento

L’allenamento al COMPORTAMENTO CORRISPONDENTE è una strategia educativa per

migliorare l’autocontrollo

Fasi di lavoro: 1. ACCORDO COMPORTAMENTALE: si individua con

il bambino il comportamento da modificare

2. MONITORAGGIO: l’insegnante osserva sistematicamente il comportamento dell’alunno

3. RICOMPENSA: la scheda di osservazione viene esaminata insieme all’alunno e se l’obiettivo è raggiunto il bambino conquista la ricompensa

La strategia del time out Interrompere il comportamento problema

Aiuta a raggiungere una certa autodisciplina

Comportamenti di “Alberto” per i quali si ritiene utile il time out Lanciare oggetti

Fare cose pericolose

Lanciare il cibo quando è a tavola

Lamentarsi o fare richieste continue

Comportamenti di Alberto per i quali NON si ritiene utile il time out Distrarsi e fantasticare

Comportamento iperattivo

Tenere in disordine i quaderni

Analisi funzionale del comportamento Descrizione del comportamento problematico

Quando si è verificato? in che situazione?

Descrizione dell’intervento dell’insegnante

Descrizione della reazione dei compagni

Reazione di “ALBERTO”

Riflessione personale COSA E’ SUCCESSO?

COME TI SEI SENTITO?

COSA AVRESTI POTUTO FARE? (comportamento alternativo)

Strategie didattiche suggerite alle insegnanti Brevità e velocità

Varietà

struttura

Diminuire la lunghezza del compito.

1. Dividere il compito in parti più piccole che possano essere completate il diversi momenti.

2. Dare due compiti, facendo svolgere prima quello che piace di meno al bambino, e poi il suo preferito.

3. Far fare pochi esercizi alla volta.

4. Nel presentare il compito usare un linguaggio preciso e globale.

5. Parcellizzare il compito da memorizzare invece di presentarlo nella sua globalità.

Assicurarsi che i compiti coincidano con le capacità di apprendimento del bambino e con le sue attitudini. Accorgimenti per superare la difficoltà ad iniziare un compito: in generale aumentare la strutturazione e l'importanza delle parti più rilevanti di un compito o delle convenzioni sociali.

La scrittura Ortografia

Produzione

Grafia

OBIETTIVO: COMPRENDERE QUANTO OGNI RAGAZZO PERCEPISCE FATICOSI I COMPITI DI SCRITTURA.

QUALI SONO I COMPITI CHE TI CREANO MAGGIORE DIFFICOLTA’?

Esercizi di grammatica

Operazioni

Problemi

Rispondere a delle domande per iscritto

Studiare

Leggere

C’è qualcosa che accomuna queste attività?

-----------------------------------------------------------------------

QUALE E’ L’ ASPETTO PIU’ FATICOSO DI UN TEMA?

Pensare a cosa scrivere

Scriverlo

Rileggerlo

Correggerlo

Comprendere la traccia

QUALE E’ L’ASPETTO PIU’ FATICOSO DI UN PROBLEMA DI MATEMATICA?

Individuare le operazioni che servono per risolverlo

Svolgere i calcoli

Comprenderne il testo

Scriverlo

QUANTO E’ FATICOSO IN UNA SCALA DA UNO A CINQUE IL PROCESSO DI SCRITTURA?

Come scriviamo?

Obiettivo: individuare il carattere grafico e il tipo di rigatura più funzionali e condividere con il ragazzo il processo di scelta.

Consegna: ognuno di noi ha un carattere preferito che utilizza abitualmente per scrivere perché è più comodo, più veloce e più facile da rileggere, proviamo a individuare il tuo!

-Scrivere quanto il tuo insegnante ha deciso di dettarti. Utilizzare il carattere stampato maiuscolo e le righe della classe I/II/III.

Tempo impiegato:______________ Numero di errori:_______________

Quanta fatica hai fatto in una scala da 1 a 5?

Quanto è leggibile ciò che hai scritto?

Per niente

Abbastanza

Stampato maiuscolo

Corsivo -Scrivere quanto il tuo insegnante ha deciso di dettarti. Utilizzare il carattere corsivo e le

righe della classe I/II/III.

Tempo impiegato:__________ Numero di errori:___________

Per niente

Abbastanza

Script -scrivere quanto il tuo insegnante ha deciso di dettarti. Utilizzare il carattere

script e le righe della classe I/II/III.

Quanta fatica hai fatto in una scala da 1 a 5? 1 2 3 4 5

Quanto è leggibile ciò che hai scritto? Per niente Poco Abbastanza Molto

Con quale carattere sei stato più veloce?_________________________

Con quale carattere hai commesso meno errori?___________________

Con quale carattere la tua scrittura è risultata essere maggiormente leggibile?____________________

Quale carattere ti sembra più efficace?__________________________

Riguarda il tuo elaborato e verifica se ci sono dei formati di riga sui quali hai scritto molto meglio. C’è qualche riga che ti facilita il compito della scrittura o che rende maggiormente leggibile la tua grafia?__________________________________________________________________________________________________________________

La mia grafia Obiettivo: consentire al ragazzo un’ analisi oggettiva, guidata e completa della propria

grafia per diventare maggiormente consapevole delle proprie difficoltà e per poter attivare le opportune modifiche e correzioni.

indicazioni: Prendere un quaderno del ragazzo e compilare insieme a lui la seguente check-list analizzando alcune pagine del quaderno.

Evidenzia gli errori che commetti più spesso:

Scrivi le lettere troppo piccole.

Scrivi le lettere troppo grandi.

Scrivi le lettere in modo sempre diverso: alcune troppo grandi e alcune troppo piccole.

Quando scrivi non rispetti la riga, alcune lettere sono appoggiate alla riga, alcune sono sopra e altre sono sotto.

Incontri difficoltà nello scrivere le lettere maiuscole.

Alcune lettere sono scritte in modo non chiaro. Quali? Come le scrivi? Come andrebbero scritte?_________________________________________________________________

Quando scrivi in corsivo fai fatica a legare tra loro alcune lettere. Quali? Come le scrivi? Come andrebbero scritte?__________________________________________________

Preparare un piano di recupero in base agli errori che il bambino commette più frequentemente e alle lettere che dovrebbe imparare a scrivere meglio.

Lotta agli errori! Obiettivo: analizzare gli errori ortografici commessi più di frequente.

Indicazioni: dettare al ragazzo un breve testo che contenga diverse difficoltà ortografiche e catalogare gli errori commessi.

Tipo di errore Esempio Numero di errori commessi

Scambio di grafemi f-v

…….

Omissione o aggiunta di lettere o sillabe

Pama al posto di palma

inversione li al posto di il

Errori nei suoni dolci e duri di: c e g

chasa al posto di casa gepardo al posto di ghepardo

Fuzioni e separazioni illegali

In sieme al posto di insieme Ilgatto al posto di il gatto

Difficoltà nell’uso dell’ h

Difficoltà nell’uso di cq-qq-c-q

Difficoltà nell’uso di gli

Difficoltà nell’uso di gn

Difficoltà nell’uso di sc-sch

Doppie

Accenti

Apostrofi

Come scriviamo?

Obiettivo: individuare il carattere grafico e il tipo di rigatura più funzionali e condividere con il ragazzo il processo di scelta.

Consegna: ognuno di noi ha un carattere preferito che utilizza abitualmente per scrivere perché è più comodo, più veloce e più facile da rileggere, proviamo a individuare il tuo!

Stampato maiuscolo -Scrivere quanto il tuo insegnante ha deciso di dettarti. Utilizzare il carattere stampato

maiuscolo e le righe della classe I/II/III.