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Dissection aortique aiguDissection aortique aiguëë type type I rI réévvéélant une coarctation de lant une coarctation de
l'aorte chez un adulte l'aorte chez un adulte
A. SIWANE; N.TOUIL; N.CHIKHAOUIA. SIWANE; N.TOUIL; N.CHIKHAOUIService de Radiologie des Urgences Service de Radiologie des Urgences CHU Ibn CHU Ibn RochdRochd; Casablanca;Mar; Casablanca;Marococ
ObjectifObjectif
� Rapporter un cas rare de coarctation de l'aorte révélée par une dissection aortique aiguë type I diagnostiquée à l’âge adulte.
� Préciser l'apport de l'imagerie en coupe TDM et IRM dans le diagnostic positif et complications.
ObservationObservation
� Patient de sexe masculin, âgé de 47 ans � Sans antécédents pathologiques connus� Présente brutalement une douleur rétrosternale
intense, migratrice, provoquée par l'effort, avec abolition des pouls fémoraux.
� Une dissection de l’aorte a été suspectée.� Un angioscanner a été demandé.
RRéésultatssultats
� Examen réalisé par un scanner double barrettes après injection de PDC intra veineux en mode spiralé avec reconstructions axiales et obliques en MIP
� Mise en évidence d'une dissection de l'aorte de type I étendue aux coronaires avec infiltration péri-crosse aortique associée à une coarctation de l'aorte au dessous de la naissance de l'artère sous-clavière gauche visible sur les reconstructions sagittales et coronales en MIP.
ÉÉvolutionvolution et prise en chargeet prise en charge
• L’indication chirurgicale a été posée • Une thoracotomie latérale gauche a été faite• Le patient est décédé en per opératoire
DDééfinitionfinition� L’étymologie du mot « coarctation » dérive du latin
coarctatio, qui détermine l’action de presser, de serrer.
� Appliqué à l’arche aortique, ce terme désigne une striction suffisante de la lumière aortique pour gêner le passage sanguin.
� C’est une malformation fréquente, remarquable par la variété de ses formes et la gravité des complications qu’elle peut engendrer
� La coarctation aortique consiste en une atrésie congénitale de la crosse aortique
� 7 % des malformations cardiaques congénitales� Prévalence : 1/5000 nnés� Sex ratio : 4/1� Pathologies associées :◦ Bicuspidie aortique (27 à 46% des cas)◦ Anévrysme dystrophique de l’aorte ascendante◦ Insuffisance mitrale
EpidEpidéémiologiemiologie
� La topographie de loin la plus fréquente de la coarctation est la région de l’isthme
� Dans cette entité qui regroupe plus de 95 % des Coarctations, deux formes sont le plus souvent distinguées:◦ la forme préductale, où la sténose se situe avant
l’abouchement du canal artériel, présente habituellement des symptômes dès la naissance
◦ la forme postductale, où la sténose se situe après l’abouchement du canal artériel de découverte plus tardive.
Formes TopographiquesFormes Topographiques
2 Formes anatomiques2 Formes anatomiques
� Sténose courtes 80 à90% des cas
� Sténose longue, hypoplasie sur plusieurs cm, 10 à20% des cas
• En Diaphragme • En sablier
Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique
• Circonstances de découverte:– L’HTA +++ à l’occasion d’une complication– Abolition des pouls fémoraux– Souffle systolique parasternal irradiant dans le
dos– Circulation collatérale
� But de l’imagerie :◦ Confirmer le diagnostic◦ Établir un bilan lésionnel suffisamment précis pour
guider l’intervention chirurgicale◦ Surveiller l’évolution.
Diagnostic radiologiqueDiagnostic radiologique
Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique
� l'encoche séparant la portion proximale de l'ASC gauche et la dilatation poststénotique de l'aorte descendante dessine le classique signe du « 3 »
� Ce signe correspond sur le transit œsophagien au signe du « 3 inversé »
� Les encoches costales traduisent le développement d'une circulation collatérale, visibles surtout le long des premières côtes, elles sont habituellement bilatérales.
Angiographie Angiographie
� Technique de référence � Autorise un bilan morphologique (siège, type,
collatérales, lésions cardiaques associées) et hémodynamique.
� Le jeune âge des patients et la nécessité de réaliser des contrôles postopératoires ont conduit àrechercher des méthodes diagnostiques moins invasives
EchographieEchographie� Double approche: morphologique (mode B) et
fonctionnelle (évaluation des gradients de pression d'après la mesure des vitesses maximales).
� La corrélation des gradients évalués par doppler aux mesures obtenues par cathétérisme est diversement appréciée (de 0,42 à 0,98).
� L'ETO semble apporter des renseignements plus précis grâce à une meilleure résolution et la possibilité de mieux adapter l'angle du tir doppler
TDMTDM
• De plus en plus performant avec l’innovation de nouveau appareil (TDM multi coupes 16, 32, 64 voir 256)
• Bilan morphologique précis grâce aux reconstructions multiplanar et rendu volumique
• Elle permet en général de bien visualiser la zone de coarctation, son étendue, la dilatation poststénotique à l’origine de l’aorte descendante.
IRMIRM� Permet un bilan lésionnel précis moyennant la
réalisation de coupes sagittales et sagittales obliques.
� Peut également fournir des mesures des flux aortiques grâce à la cartographie des flux, qui n'est, à la différence de l'échographie, limitée ni par des considérations anatomiques, ni par des vitesses élevées.
IRMIRM� La séquence anatomique en écho de spin en
coupes axiales complétées par des coupes obliques dans le plan de la crosse aortique (OAG), est adaptée à l’examen de l’aorte thoracique.
� Elle permet en général de bien visualiser la zone de coarctation, son étendue, la dilatation poststénotique à l’origine de l’aorte descendante.
IRMIRM� Des coupes fines de 5mm d’épaisseur entrelacées
et chevauchées sont souvent nécessaire lorsque l’aorte est tortueuse ou très fine (fréquent chez les patients ayant une coarctation) .
� Les coupes frontales sont aussi utiles pour dégager au mieux la zone de coarctation qui est évaluée en confrontant les résultats sur l’ensemble des plans de coupes.
IRMIRM
� Des séquences en écho de gradient multiphases, de vélocimétrie par contraste de phase (donnent accès aux vitesses, notamment au pic de vitesse maximale en regard de la zone de rétrécissement ) sont souvent nécessaires
� Une acquisition en ARM-3DGd permet également de visualiser la circulation collatérale.
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
� Les complications de la coarctation sont:� Anévrysmes qui peuvent concerner l’aorte ou
même parfois les artères intercostales� D’autres dues a l’HTA
Complications anComplications anéévrysmales vrysmales
Anévrysmes sacciformes (14%) jet systolique, développement médiastinal
Anévrysmes des artères intercostales
Anévrysmes dystrophiques
Autres complicationsAutres complications
� Dues à des complications de l’HTA:◦ Rupture d’anévrysme◦ Accidents cérébro méningés◦ Endocardite◦ Dissection aortique
TraitementTraitement
� Le traitement de référence est chirurgicale consistant en une thoracotomie postéro latérale gauche dans le 4ème espace intercostal pour effectuer une résection anastomose
� Le traitement endovasculaire constitue une nouvelle approche avec deux possibilités:◦ Une angioplastie simple ◦ Une angioplastie + stent
Conclusion Conclusion
• La coarctation de l’aorte est une malformation fréquente
• Remarquable par la variabilité de ses formes et des complications qu’elle peut engendrer
• Diagnostiquée souvent chez l’enfant, rarement àl’âge adulte à l’occasion d’une complication
• L’imagerie permet le diagnostic positif, le bilan lésionnel morphologique et fonctionnel ainsi que la surveillance de l’évolution
RRééfféérencesrences
1. Papavero R, Kastler B, Clair C et al. Coarctation de l'aorte thoracique : évaluation et suivi en IRM. J Radiol 2001;82(5):555-61.
2. Oshinski JN, Parks WJ, Markou CP et al. Improved measurements of pressure gradients in aortic coarctation by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 1996;28:1818-26.
3. Steffens JC, Bourne MW, Sakuma H, O'Sullivan M, Higgins CB. Quantification of collateral bloodflow in coarctation of the aorta by velocity encodedcine magnetic resonance imaging. Circulation 1994;90:937-43.
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