Curriculum VitaeCurriculum Vitae Nama : Prof. Rahajuningsih Dharma, dr. SpPK(K), DSc, FACT Lahir :...

Curriculum VitaeNama : Prof. Rahajuningsih Dharma, dr. SpPK(K), DSc, FACTLahir : Parakan 12 Juni 1947Riwayat pendidikan :

1973 lulus S 1 dari FKUI1981 lulus Spesialis Patologi Klinik dari FKUI1986 lulus Doctor of Medical Science dari Kobe University1992 course on Bleeding Disorders di Bangkok1996 International Hemophilia Training Centre di Sheffield, UK2003 Fellow of the International Academy of Clinical and Applied

Thrombosis/Hemostasis2007 Konsultan Hematologi dan Kardiovaskuler

Riwayat pekerjaan1975 – 2017 staf pengajar di Dept. Patologi Klinik FKUI2005 Guru besar Tetap FKUI2009 – sekarang Konsultan di Prodia PRN2017 – pensiun dari FKUI2017 - sekarang Staf Pengajar FK Untar

The Role of D dimer and Procalcitonin in Patients

Hospitalized with COVID.19

Rahajuningsih DharmaPDS PatKLIn

Webinar Patelki 12 Juli 2020

Outline• Pendahuluan• D dimer : struktur, pembentukan, metode

pemeriksaan • D dimer: aplikasi klinis • D dimer pada Covid.19• Procalcitonin : sintesis, pemeriksaan, aplikasi

klinis• Procalcitonin pada Covid.19

Pendahuluan• COVID.19 pertama kali diidentifikasi di Wuhan pada

Desember 2019. • Di seluruh dunia jumlah kasus yang terinfeksi meningkat

secara eksponensial, sehingga melampaui kapasitas tenaga medik, rumah sakit maupun sarana pendukung kesehatan.

• Gambaran klinis dapat berupa demam, batuk kering, sakit kepala, sesak nafas, gangguan berbagai fungsi organ

• Pada pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai penurunan jumlah limfosit, peningkatan NL ratio, peningkatan kadar D dimer, peningkatan CRP, PCT, Ferritin, cTNT, AST, ALT, LDH, creatinin, CK.

D dimer• Hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin• Dipakai sebagai penanda aktivasi koagulasi dan

fibrinolisis.• Waktu paruh 9-10 jam menggunakan radiolabel D

dimer. Pada label-free kinetic study waktu paruh 15,8 (13,1-23,1)jam

• Clearance oleh mononuclear phagocyte di hati dan limpa

• D dimer dapat didegradasi oleh elastase leukosit

Fibrinogenolysis

Single fragmentsPlasmin cleavages of fibrinogen and fibrin

D

D

DD

E

X

Y

Fibrinogen

E

X-oligomer

D-dimer E

D-Dimer

Cross-linked fibrin

Fibrinolysis

Plasmin

Thrombin

Fibrinolisis dan FibrinogenolisisFibrinogen

Cross-linked Fibrin

D dimer

Fragmen D

Fragmen DFragmen E

Fragmen E

Kaskade koagulasi dan fibrinolisis

Pemeriksaan kadar D-dimer

• Ada berbagai cara :– Aglutinasi lateks – ELISA– ELFA– Turbidimetri– Darah lengkap (Simplired)

• Sensitivitas : 0,25 mg/L – 0,5 mg/L• CV bervariasi

aglutinasi latex

• Kualitatif - semi kuantitatif

• Batas deteksi 500 ng/mL FEU

(fibrinogen equivalent unit)

• Hasil diperoleh dalam 180 – 200 detik

• Sensitivitas 51-77%, NPV 47 – 56%

• Spesifisitas 63 – 90%, PPV 82 – 93%

ELISA

• Kuantiatif• Terbukti dapat menyingkirkan DVT• Sensitivitas 100%, NPV 100%• Spesifisitas 36%, PPV 62%• Waktu lama (2 jam)• Batch-analysis

Automated turbidimetry

• Latex-based• Dapat dilakukan pada regular coagulometer• Sensitivitas mendekati ELISA• Turn around time << ELISA

Perbedaan hasil dari berbagai D dimer assay

• Perbedaan spesifisitas karena perbedaan epitop yang dipakai untuk membuat antibodi monoklonal

• Bahan pemeriksaan merupakan campuran fragmen, bukan homogen, jadi ada yang fragmen BM tinggi ada yang BM rendah

• Belum ada standard internasional atau kalibrator• Perbedaan satuan D dimer unit atau fibrinogen

equivalent unit (FEU)• Membandingkan D dimer assay harus berdasarkan

clinical performance, jangan berdasarkan analytical performance

1. Untuk menyingkirkan diagnosis Venous thromboembolism (VTE) yaitu DVT dan PE jika kadar D dimer tidak meningkat

2. Peningkatan D dimer untuk membuat diagnosis DIC (disseminated intravascular coagulation)

3. Untuk mendeteksi hyperfibrinolisis pada kondisi thrombohemorrhagic

Aplikasi D-dimer pada hematologi

Apakah D dimer yang sangat tinggi dapat meramalkan trombosis

• Dari 21 sampel dengan kadar D dimer > 100 x batas atas ternyata :– 9 mengalami trombosis– 3 dengan perdarahan berat– 2 sepsis dengan DIC– 1 dengan HELPP syndrome– 3 dengan cardiac arrest setelah cardiopulmonary

resuscitation– 1 dengan multipel trauma– 1 mendapat terapi trombolitik

D dimer untuk prediksi VTE berulang

• Pada pasien VTE setelah obat antikoagulan dihentikan, D dimer dapat memprediksi terjadinya VTE berulang.

• Jika pada 3 bulan setelah penghentian antikoagulan D dimer tinggi maka 27% mengalami VTE berulang

Berbagai kondisi dengan peningkatan D dimer

• Trombosis vena• DIC• Infark miokard• Inflamasi• Sepsis• Kanker • Kehamilan• Pasca operasi

• Trauma• Luka bakar • Perdarahan • Stroke• Usia lanjut• Sindroma nefrotik• Cirrhosis hati

D dimer pada penyakit jantung• D dimer meningkat pada Acute Myocard Infarction• D dimer normal dapat menyingkirkan AMI pada pasien

dengan nyeri dada • D dimer dapat memprediksi iskemi miokard sebelum

terjadi nekrosis• Trombolitik meningkatkan D dimer, tetapi antikoagulan

menurunkan D dimer.• 2 bulan setelah AMI kadar D dimer yang tinggi dapat

meramalkan recurrent coronary event• D dimer dapat memprediksi mortalitas pada UA dan high

probability non Q wave MI

Peningkatan D dimer pada inflamasi

InflamasiAktivasi

koagulasiPembentuk

an fibrin D dimer

meningkat

D dimer pada pasca operasi

• Pasca operasi D dimer mencapai puncak pd. hari 7• Operasi tipe I (tidak membuka rongga abdomen): D

dimer meningkat tidak melewati rentang rujukan• Operasi tipe II (intra abdominal) : D dimer meningkat

sampai 1500 ng/mL dan kembali pd hari 25• Operasi tipe III (retroperitoneal/liver) puncak 4000

ng/mL dan normal dalam 38 hari

Dindo et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2009;20(5):347-52

Peningkatan D dimer pada kanker

Aktivasi koagulasi

Cedera endotel

Kemo

terapi

TF, CP, Sitokin

D dimer

Peningkatan D-dimer pada kehamilan

InnovanceR

Panjaitan et al.

NycocardR

Panjaitan et al.

Kovac et al automated latex –based agglutination

Kline et al MDA immunoturbidimetric

1st trimester 27% 0 16% 50%

2nd trimester

87% 12% 67% 78%

3rd trimester

100% 20% 99% 100%

Peningkatan D dimer pada kehamilan

TF, Fibrinogen,

vWF, F VIII

Fibrinolisis

Stasis aliran

darah

Risiko trombosis

D dimer pada usia lanjut

• Pada usia lanjut kadar D dimer meningkat• Mungkin berkaitan dengan inflamasi kronik, karena D

dimer berkorelasi dengan IL-6 dan keterbatasan mobilitas pada usia lanjut

• Diatas 50 tahun, ditentukan age-adjusted cut-off: umur x 10 ng/mL

• Jika umur 76 maka cutoff 76 x 10 ng/mL = 760 ng/mL.• Dengan age-adjusted spesifisitas D dimer untuk

menyingkirkan VTE pada usia lanjut meningkat

D dimer pada sindroma nefrotik

• Pada sindroma nefrotik terjadi keadaan hiperkoagulabel karena AT sebab terbuang lewat ginjal

• D dimer meningkat meskipun tidak mengalami trombosis

• D dimer berbanding lurus dengan umur, protein-kreatinin ratio, tetapi berbanding terbalik dengan albumin serum

Sexton et al. AmJ Nephrol 2012;36:554-60

Bagaimana D dimer pada Covid.19 ?

• Tujuan : meneliti perbedaan antara parameter koagulasi pada pasien Sar-Cov-2 dan kontrol.

• Metode: 94 pasien terkonfirmasi SARS-Cov-2 di Renmin Hospital, Wuhan University dari January 31 sampai February 10, 2020 dan 40 kontrol sehat. Berdasarkan beratnya kelompok SARS-Cov-2 dibagi atas 3 subgroup.

• Parameter koagulasi : APTT, PT.act, INR, TT, D dimer, FDP, dan AT

Hasil • D dimer, FDP, dan fibrinogen lebih tinggi bermakna,

tetapi AT lebih rendah pada SARS-Cov-2 dari pada kelompok kontrol.

• Peningkatan kadar D dimer dan FDP menunjukkan perkembangan penyakit makin berat

• Tidak ada perbedaan bermakna pada hasil APTT, PT, danTT antara pasien SARS-Cov-2 dan kelompok kontrol

• Tujuan untuk mendapatkan karakteristik epidemiologi dan klinis pada NCP

• Desain: retrospective, single-centered case series melibatkan 138 pasien NCIP yang dirawat di Zhongnan Hospital, of Wuhan University dari January 1 sampai January 28, 2020. Hari terakhir follow up February 3,2020

• 102 pasien dirawat di bangsal isolasi, sedang 36 pasien dipindahkan ke ICU karena disfungsi organ

Hasil pemeriksaan laboratorium • Penurunan hitung limfosit • Peningkatan D dimer • Peningkatan Procalcitonin• Peningkatan Blood Urea Nitrogen• Peningkatan Total bilirubin• Peningkatan ALT• Penngkatan AST• Peningkatan LDH• Increased Troponin• Increased CK • Increased CK MB

Kesimpulan • Hasil laboratorium menunjukkan kadar D

dimer lebih tinggi dan disfungsi multi organ (liver, ginjal, jantung) ditemukan pada pasien yang lebih berat yang ditransfer ke ICU

Subjek: 191 pasien COVID.19 dewasa dari Jinyintan Hospital dan Wuhan Pulmonary Hospital , 137 telah sembuh dan 54 meninggalHasil: Multivariable regression analysis menunjukkan ada 3 faktor risiko kematian selama perawatan yaituUsia lanjut OR 1,1 (1,03 – 1,17) 0<0,0043SOFA score tinggi OR 5,65 (2,61 – 12,63) p<0,0001Kadar D dimer saat masuk > 1g/mL OR 18,42 (2,64-128,55)P<0,0033Viral shedding median 20 hari (IQR 17-24) pada yang sembuh.

Lancet 2020; 395: 1054-62

Hasil

• Lebih dari 50% pasien COVID.19 mengalami sepsis. • Pada pasien COVID.19 yang berat juga dijumpai

peningkatan IL-6, troponin, LDH, dan lymphopenia• Faktor risiko terjadinya kematian pada COVID.19

adalah : usia lanjut, D dimer > 1 g/mL saat masuk rumah sakit dan SOFA score yang tinggi

• Jumlah subjek: 183 pasien NCP yang dikonfirmasi dg PCR

• Tempat : Tongji Hospital of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan.

• Waktu: January 1 - February 3, 2020• Outcome klinis dimonitor sampai February 13, 2020• Parameter koagulasi : PT, APTT, Fibrinogen, D dimer, FDP,

dan Antithrombin diperiksa saat masuk RS dan selama dirawat (hari 1 – hari 14) memakai STA-R Max (Diagnostica STAGO)

Journal of Thrombosis and Haemostasis February 202

Hasil

• Pada kebanyakan pasien NCP yang meninggal, ditemukan kelainan parameter koagulasi khususnya peningkatan D dimer dan FDP.

• Kadar D dimer yang tinggi waktu masuk rumah sakit dan peningkatan yang sangat tinggi selama dirawat di rumah sakit (3-4 x) dihubungkan dengan kematian .

VTE pada COVID.19• Wang et al. yang melakukan penilaian risiko TEV

pada 1026 pasien COVID.19, ternyata 40% mempunyai risiko tinggi VTE dengan score PADUA > 4, selanjutnya 11% dari yang berisiko tinggi mengalami DVT

• Middeldorp et al. mendapatkan insidens TEV sebesar 17% dari 198 pasien COVID.19 yang dirawat di Amsterdam. Insidens VTE lebih besar pada pasien yang dirawat di ICU (25%) dari pada yang dirawat di bangsal (6,5%).

Middeldorp S et al. doi:10 20944/preprints 202004.0345.v1

Wang et al. Lancet Hematol 2020, April 9. doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30109-5

Incidens VTE pada pasien Covid.19 yang dirawat di rumah sakit

Diantara 198 pasien Covid.19 yang dirawat di Amsterdam University Medical Center, Incidens VTE adalah 17% , meliputi

5,6% PE tanpa DVT 6,6% upper DVT4% distal DVT0,5% upper extremity DVT

Incidens VTE lebih tinggi di ICU (25%) dari pada yang dirawat di bangsal (6.5%)

Middeldorp S et al. doi:10.20944/preprints 202004.0345.v1

Emboli paru pada COVID.19• Bompard et al. yang melakukan pemeriksaan

Computerized Tomography (CT) pada 135 pasien COVID.19 di Paris, mendapatkan PE pada 37 pasien atau 24%.

• Hasil otopsi yang dilakukan oleh Wichman et al. pada 12 pasien COVID.19 yang meninggal di Hamburg Jerman, mendapatkan PE sebagai penyebab kematian pada 4 pasien dan DVT pada 7 pasien.

Wichmann et al. Ann Intern Med doi:10.7326/M20-2003

Bompard et al. Eur Respir J 2020; inpress.Doi.org/10.1183/13993003.01365-2020)

D dimer pada Covid.19• Kadar D dimer yang tinggi ditemukan pada 46,4%

pasien Covid.19 • Kadar D dimer lebih tinggi pada pasien Covid.19

yang non survivors (median 2,12 ug/ml) dibandingkan yang survivors (median 0,6 ug/mL)

• D dimer > 1 g/mL waktu masuk rumah sakit, dapat dipakai untuk meramalkan mortalitas pada Covid.19 (OR 18,4)

• Peningkatan D dimer pada Covid.19 dihubungkan dengan sepsis, DIC, dan VTE

Procalcitonin

Procalcitonin

• Prohormon dari calcitonin terdiri atas 116 asam amino dengan berat molekul 14,5 kDa

• Disintesis oleh sel C parafolikuler kelenjar tiroid dan jaringan neuroendokrin di paru dan usus.

• Pada inflamasi PCT dapat disintesis oleh berbagai organ diluar tiroid oleh pengaruh sitokin proinflamasi (IL-1b, IL-6, TNFa) dan endotoksin bakteri.

• Biomarker untuk sepsis, infeksi dan inflamasi berat• Kadar PCT dipakai untuk memandu pemberian

antibiotik pada infeksi di IGD maupun ICU

Produksi Procalcitonin

Terdeteksi 2-4 jam setelah stimulus, puncak 12 – 24 jam

Metode pemeriksaan PCT

Semua berdasarkan immunoassay• Manual luminometric immunoassay (BRAHMS PCT

LIA)• Automated (BRAHMS PCT Kryptor), lebih sensitif

dan lebih cepat.• Latex enhanced immunoturbidimetric assay

(Diazyme Laboratories, USA)• Immunochromatographic: POCT, hasil semikuantitatif

( < 0,5; 0,5 – 2,0; 2,0- 10; >10g/L)

Indikasi pemeriksaan procalcitonin

• Memastikan atau menyingkirkan diagnosis sepsis, sepsis berat dan septic shock.

• Menilai beratnya penyakit dan follow up inflamasi sistemik akibat infeksi bakteri

• Memandu terapi antibiotika

Interpretasi Kadar Procalcitonin

Kadar PCT Kondisi< 0,05 g/L Orang dewasa sehat> 0,05 – 0,5 g/L Bukan infeksi sistemik, mungkin

infeksi lokal>0,5 – 2 g/L Kemungkinan infeksi sistemik

periksa ulang 6 – 24 jam >2 – 10 g/L Infeksi sistemik> 10 g/L Sepsis berat, septic shock

Kapan PCT harus diulang

• 6-24 jam – Untuk DD/ sepsis jika kadar PCT < 2 g/L pada

pasien dengan tanda dan gejala klinis sepsis• Tiap 24 jam.

– Pada pasien dengan risiko berkembang menjadi sepsis

– Ada disfungsi organ– Untuk evaluasi terapi pada sepsis

Peningkatan PCT bukan oleh infeksi• Neonatus 48-72 jam• Trauma, major surgery, luka bakar berat • Malaria, jamur tertentu• Prolonged severe cardiogenic shock • Terapi dengan obat yang merangsang sitokin

Kadar PCT tidak meningkat

• Infeksi virus• Kolonisasi bakteri• Infeksi lokal• Reaksi alergi• Penyakit otoimun• Reaksi transfusi

Kadar PCT < 0,5 g/L

Aplikasi Procalcitonin• Saat masuk rumah sakit PCT dapat menilai risiko

pasien– <0.5 g/L risiko rendah untuk infeksi bakteri– 0,5 g/L risiko tinggi koinfeksi bakteri

• Selama perawatan untuk monitor infeksi sekunder dan progresifitas infeksi bakteri– Kebanyakan pasien dengan infeksi ringan PCT

<0,25 g/L atau <0,1 g/L. – Jika >0,25 g/L mungkin infeksi bakteri dan

direkomendasikan untuk mulai antimikroba

Konsep ABS pada pasien IGD dg infeksi saluran pernafasan bawah • PCT < 0,1 g/L penggunaan AB ditentang sangat keras• PCT < 0,25 g/L pengggunaan AB ditentang kerasUntuk memulai AB empiris • PCT > 0,25 g/L dianjurkan pemberian AB • PCT > 0,5 g/L sangat dianjurkan pemberian AB Untuk monitor terapiPenurunan PCT sampai 0,25 g/L atau > 80% dari kadar puncak dipakai sebagai ambang untuk stop AB

Schuetz et al. Clin Chem Lab Med 2019; 57(9):1308-18

Dampak pemakaian PCT terhadap penggunaan AB pada infeksi respirasi

• Penggunaan antibiotika menurun dari 86% menjadi 72%

• Lamanya paparan terhadap antibiotik menurun dari 8,1 hari menjadi 5,7hari

• Efek samping AB dari 22,1% menjadi 16,3 %• Mortalitas dari 10% menjadi 8,6%

Schuetz et al. Clin Chem Lab Med 2019; 57(9):1308-18

Bagaimana kadar procalcitonin pada Covid.19

• Dari 138 pasien Covid.19 yang dirawat, 36 masuk ICU dan sisanya 102 dirawat di bangsal

• Peningkatan Procalcitonin > 0,05 ng/mL ditemukan pada 75% pasien yang dirawat di ICU dan hanya 21,6 % pada pasien yang dirawat di bangsal.

Wang et al, JAMA2020;323(11):1061-9

• Jumlah subjek 1099 pasien Covid.19 yang dirawat di berbagai rumah sakit di China

• Procalcitonin 0,5 ng/mL ditemukan pada 13,7% pasien Covid.19 yang berat, dan 3,7% pada pasien Covid.19 yang ringan. Beratnya penyakit dinilai saat masuk rumah sakit menurut guidelines Am. Thoracic Society untuk community acquired pneumonia.

• Procalcitonin 0,5 ng/mL ditemukan pada 24% yang masuk ICU atau memerlukan ventilator mekanik, dan hanya 3,9% pada pasien Covid.19 yang tidak masuk ICU atau memerlukan ventilator

Guan et al. NEJM 2020 April 23

• Jumlah subjek 96 pasien Covid.19 :– 62 kelompok sedang– 21 kelompok berat– 12 kelompok kritis termasuk 6 pasien meninggal– Pemeriksaan serial pada 38 pasien

• Kadar PCT dalam 3 hari setelah masuk rumah sakit– Kelompok sedang 0,05 0,05 ng/mL– Kelompok berat 0,23 0,26 ng/mL– Kelompok kritis 0,44 0,55 ng/mL

KesimpulanRerata PCT pada kelompok pasien berat 4 x rerata kelompok sedangRerata PCT pada kelompok kritis 8 x rerata kelompok sedangKadar PCT berkorelasi dengan beratnya penyakit mungkin berkaitan dengan koinfeksi bakteri Pada pemeriksaan serial 32 pasien sembuh dan 6 meninggal. Pada yang sembuh dan dipulangkan kadar PCT menurun, tetapi yang meninggal PCT makin tinggi dengan beratnya penyakit

Procalcitonin pada Covid.19

• Pada Covid.19, procalcitonin yang tinggi lebih sering ditemukan pada kasus berat dan kritis.

• Hal ini menunjukkan adanya koinfeksi bakteri yang bersifat sistemik memperberat manifestasi Covid.19

Ringkasan

• Peningkatan D dimer dan PCT lebih sering ditemukan pada kasus Covid.19 yang berat sehingga kedua parameter tsb. dapat dipakai sebagai prediktor beratnya penyakit

• Peningkatan D dimer menunjukkan telah terjadi aktivasi koagulasi, sedangkan PCT menunjukkan adanya koinfeksi bakteri.

• Peningkatan PCT hampir selalu diikuti peningkatan D dimer, tetapi sebaliknya peningkatan D dimer tidak selalu disertai peningkatan PCT

Terima kasih atas perhatiannya