Chirurgische Therapieoptionen bei neurogener ... · Plastik der Skrotalhaut. Indikation...

WERNER WICKER KLINIKKlinik für Neuro-Urologie Dr. med. M. Nehiba

Chirurgische Therapieoptionen bei neurogener Chirurgische Therapieoptionen bei neurogener HarnblasenfunktionsstHarnblasenfunktionsstöörung infolge MMCrung infolge MMC

Indikationen, Komplikationen und SpIndikationen, Komplikationen und Späätfolgentfolgen

TherapiezieleTherapieziele

Schutz des oberen HarntraktsErhalt der NierenfunktionVerbesserung der KontinenzVerbesserung der Funktion des unteren HarntraktsVerbesserung der Lebensqualität

Zeitpunkt der operativen TherapieZeitpunkt der operativen Therapie

• wenn weniger invasive Maßnahmen erfolglos waren oder erscheinen

• frühzeitig• Cave: kein Zusammenhang zwischen

Ausmaß der neuropath. Symptome und Schwere der NBFS

LeitlinienLeitlinien

•EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction

(European Urology 56 (2009) 81-88)

•Konsensusempfehlungen des AK Kinderurologie (Urologe 46 (2007) 1620-1642)

Operative Therapie der Operative Therapie der DetrusorhyperaktivitDetrusorhyperaktivitäätt

• Injektion von Botulinumtoxin A in die Harnblase

• Ileumaugmentation der Harnblase• Sphinkterotomie• Autoaugmentation• Sakrale Deafferentation mit Implantation eines

Vorderwurzelstimulators• Sakrale Neuromodulation

Neurogene DetrusorhyperaktivitNeurogene Detrusorhyperaktivitäätt

Injektion von BotulinumtoxinInjektion von Botulinumtoxin

Prinzip: Blockade der Acetylcholin-Ausschüttung in den

synaptischen Spalt

schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur

Atonie glatter Muskeln

Volumen: 5 ml / 100 AEPro Injektionspunkt: 0,5 ml

ErgebnisseErgebnisse• 63 Zentren in Europa, Nord-u. Südamerika,

Südafrika u. Asien• 295 Patienten (traumat. QSL, MS)• 92 Pat.: Placebo• 92 Pat.: Botox 200AE• 91 Pat.: Botox 300 AECruz F., Herschorn S., Aliotta P. (2011) Efficacy and Safety of

ErgebnisseErgebnisse Botox IIBotox II

• Steigerung der max. Blasenkapazität• Senkung des max. Detrusordrucks• Reduktion der Inkontinenzepisoden• Verbesserung der Lebensqualität• Wirkdauer: 42 Wochen• Keine klin. relevanten Unterschiede

zwischen 200 u. 300 AE

ErgebnisseErgebnisse Botox IIIBotox III

• Keine strukturellen Veränderungen der Harnblase

Haferkamp A.,Schurch B., Reitz A.,et al. Lack of ultrastructural detrusor changes following endoscopic injection of botulinum toxin type A in overactive neurogenic bladder. Eur Urol 2004;46:784.791

• Mehrfache Injektionen führen im zeitlichen Verlauf nicht zu einer Wirkabschwächung

Grosse J., Kramer G.,Stöhrer M. Sucess of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol 2005;47:653-659

NebenwirkungenNebenwirkungen

• Harnwegsinfektionen• Restharnbildung• Hämaturie• Muskuläre Schwäche

Linsenmeyer T.A. Use of botulinumtoxin in individuals with neurogenic detrusor overactivity:state of the art review.J Spinal Cord Med 2013 Sept. 36(5)402-419

Low compliance

IleumaugmentationIleumaugmentation

• Offen operative Therapie (Laparotomie)• Resektion des überaktiven oder

strukturell geschädigten Detrusors• Bildung eines Niederdruckreservoirs

durch Ersatz mittels ca. 40 cm Ileum• Ggfs. anschließende

Sphinkterimplantation

Postoperatives ErgebnisPostoperatives Ergebnis

IleumaugmentationIleumaugmentation

• Komplikationsraten 20-36 %• Implantation eines artefiziellen Sphinkters bei

zusätzlich inkompetentem Sphinktermechanismus • Alternativ: Blasenhalsverschluß mit Anlage eines

kontinenten Stomas• Alternativ: Inkontinente Harnableitung bei grav.

Niereninsuffizienz oder Stauungsnieren

Stein R.,Schröder A.,Beetz R. Urologische Erkrankungen bei Patienten mit Meningomyelocele. Diagnostik und Management Urologe 2007(46):1620-1642

Ergebnisse Ergebnisse IleumaugmentationIleumaugmentation

• Signifikante Verbesserung von Blasenkapazität, Detrusorhyperaktivität und Compliance

• 80% der Pat. wurden kontinent• Bei 16 von 19 Pat. verschwand der VUR

Mitsui T.,Tanaka H.,Matsuda M. et al. Outcomes of lower urinary and bowelfunction in meningomyelocele patients with augmentation enteroplasty Spinal Cord 2008;46(6):432-437

MitrofanoffstomaMitrofanoffstoma

Das Das MitrofanoffprinzipMitrofanoffprinzip

Das Das YangYang--MontiMonti StomaStoma

IleumIleum--ConduitConduit ColonColon--ConduitConduit

Urostoma

gestern heute

GraviditGraviditäät und Harnableitungt und Harnableitung

• Keine Kontraindikation für eine Gravidität• Komplikationen: rez. Harnwegsinfekte,

Katheterisierungsprobleme, Harnabflusstörungen

• Entbindung i.d.R. per primärer Sectio

Kennedy, W.A. et al.: Pregnancy after orthotopic continent urinary diversion. Surg Gynecol Obstset. 177 (1993) 405

NeoplasieentwicklungNeoplasieentwicklung bei bei HarnableitungHarnableitung

• retrospektive deutsche Multicenterstudie• 44 Kliniken• Harnableitungen 1970-2007

Kälble T., Hofmann I., Thüroff J. W. et al. (2012) Sekundärmalignome in Harnableitungen Urologe 51:500-506

SekundSekundäärmalignomermalignome in in HarnableitungeHarnableitungen

• 17.758 PatientenIleum- oder Colonconduit, Neoblase, Pouch, Zystoplastiken, Ureterocutaneo- und sigmoideostomien32 sekundäre Tumore ( 0,18%)

SekundSekundäärmalignomermalignome in in Harnableitungen IIHarnableitungen II

• Tumorrisiko bei kontinentenHarnableitungen (0,13%) ist höher als bei inkontinenten Harnableitungen ( 0,03%)

• Tumorrisiko bei Colonverwendung höher als bei Ileum

• Ureterosigmoideostomien (22 fach) u. Zystoplastiken (13 fach) sign. höheres Tumorrisiko als andere kontinente Harnabl.

SekundSekundäärmalignomermalignome nach nach IleozystoplastikIleozystoplastik

• 4 Tumore bei 233 Patienten (1,71%)

Geringe FallzahlLange LatenzzeitEinfluß der Op-Indikation auf die Malignomhäufigkeit

• Diarrhoe• Vit B12 Mangel• Urolithiasis• Hyperchlorämische Azidose• Schleimbildung• Kumulation renal eliminierter Pharmaka

SpSpäätfolgen von Harnableitungen unter tfolgen von Harnableitungen unter Verwendung von DarmsegmentenVerwendung von Darmsegmenten

Operative Therapie der Operative Therapie der SphinkterinsuffizienzSphinkterinsuffizienz

• Implantation eines artefiziellen Sphinkters• Suburethrale Schlingen

• Verbesserung des Inkontinenzmanagements durch Schwellkörperimplantat oder VY-Plastik der Skrotalhaut

IndikationIndikationArtefizieller SphinkterArtefizieller Sphinkter

• Insuffizienz der Blasenhalsfunktion• Neurogene Akontraktilität des Detrusors• oder wiederhergestellte Reservoirfunktion

der Harnblase

33

ArtefiziellerArtefizieller Sphinkter

ScottScott--SphincterSphincterbei Areflexie und BHbei Areflexie und BH--InsuffizienzInsuffizienz

Praeop 2000 Postop 2001

Ergebnisse artefizieller SphinkterErgebnisse artefizieller Sphinkter

• 51 querschnittgelähmte Männer• 16 Spina bifida• 35 traumatische QSL• 74% vollständig oder zufriedenstellend kontinent• 19% postop Morbidität• 1 TodesfallChartier Kastler E.,Genevois S.,Game X. et al.Treatment of neurogenic male

urinary incontinence related to intrinsic sphincter insufficiency with an artificial urinary sphincter: a French retrospective multicentre study.BJU Int 2011;107(3):426-432

ImplantatinfektImplantatinfekt

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Management der InkontinenzManagement der Inkontinenz

• Problem der Penisretraktion z. B. bei AdipositasAblöseprobleme des KondomurinalsTherapieziel:Verlängerung des Penisschaftes

VYVY--Plastik der SkrotalhautPlastik der Skrotalhaut

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SchwellkSchwellköörperimplantat AMS 700rperimplantat AMS 700

KomplikationenKomplikationen

• Infektion (ca. 1-3%)• Frühinfekt in den ersten Wochen postop

(gramneg. Bakterien)• Spätinfekt bis zu 2 Jahre nach Implantation

(Staphylococcus epidermidis)• Perforation

Perforation Perforation SchwellkorperimplantatSchwellkorperimplantat

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Suburethrale Bänder

Suburethrale BSuburethrale Bäändernder

• Nicht zufriedenstellende Ergebnisse bei querschnittgelähmten Patienten

• Wenig Erfahrungen• 9 Frauen, 4 Para- u. 5 Tetraplegikerinnen• Nur 3 Pat. postop. kontinent

Pannek J.,Bartel P., Göcking K. clinical usefullness of the transobturator sub-urethral tape in the treatment of stress urinary incontinence in female patients with spinal cord lesion J Spinal Cord Med 2012;35(2):102-106

Therapie der DSD durch Therapie der DSD durch SphinkterotomieSphinkterotomie

Prinzip• Aufhebung der

Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie

• Inzision des äußeren Schließmuskels

• Inkontinenz unverändert

Methodik• 60 Männer • Tetraplegie: • Paraplegie:• Zeit QSL - Op.:• Follow-up:

45 Jahre (23 – 71 J.)30 Männer30 Männer9,1 Jahre (0 – 38 J.)8,2 Jahre (1 – 22 J.)

Ergebnisse• Rezidiveingriffe: 58%

• Resphinkterotomie: 24 (40%)

• Harnröhrenstent: 6 (10%)

• TUR Blasenhals: 3 (5%)

• IC / Vesikostomie: 2 (3%)

ErgebnisseLPP < 40 cm H2O : 75 %

Restharn < 50 ml : 86 %

Protektion oberer Harntrakt

98 %