View
254
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
case
Citation preview
7/17/2019 Case Alin Interna
1/49
CASE REPORT
Perempuan 55 tahun dengan CHF NYHA IV
VERTEBRA LUMBALISDiajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Ayu Lintang Putri, S.Ked
J500100084
KEPANITERAAN KINIK IMU PEN!AKIT DAAM
FAKUTAS KED"KTERAN
UNI#ERSITAS MU$AMMADI!A$ SURAKARTA%&'(
7/17/2019 Case Alin Interna
2/49
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur ` : 55 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Alamat : Bling !"! kutrej#anggal $%S : &' Januari &'(5
#anggal Pemeriksaan : &( Januari &'(5
N. %$ : '')(*+++
7/17/2019 Case Alin Interna
3/49
ANAMNESIS
7/17/2019 Case Alin Interna
4/49
Riwayat PenyakitSekarang
7/17/2019 Case Alin Interna
5/49
Riwayat Penyakit Sekarang
7/17/2019 Case Alin Interna
6/49
%iwayat penyakit hipertensi : ,iakui -( tahun%iwayat penyakit jantung : ,isangkal
%iwayat penyakit $ : ,isangkal
%iwayat merkk : ,isangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
7/17/2019 Case Alin Interna
7/49
%iwayat keluhan serupa : ,isangkal
%iwayat penyakit hipertensi : ,isangkal
%iwayat penyakit jantung : ,isangkal
%iwayat penyakit $ : ,isangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
7/17/2019 Case Alin Interna
8/49
Riwayat Kebiasaan
/ %iwayat ,iet : Pasien makan ,an minum ti,ak pilih0
pilih1 makan ,an minum apa saja yang ,ise,iakan.
/ %iwayat merkk : ,isangkal
/ %iwayat alkhl : ,isangkal
/ %iwayat 2erlahraga : Pasien jarang 2erlahraga
7/17/2019 Case Alin Interna
9/49
%iwayat 3ingkungan
/ %umah pasien 2erlantai keramik ,an
2er,in,ing tem2k.
/ 4entilasi u,ara ,isetiap kamar a,a1 ,an
ahaya 2isa masuk ke ,alam rumah.
/ Pasien tinggal 2ersama suami ,an
anaknya
7/17/2019 Case Alin Interna
10/49
Pe,igree
Keterangan :
pasien
perempuan
3aki0laki
7/17/2019 Case Alin Interna
11/49
ANA$N6SIS SIS#6$Sistem )ere*ros+inal ,elisah -./0 emah -./0 Demam -./
Sistem
)ardiovas1ular
Akral han2at -3/0 Sianosis -./0 Anemis -./
Sistem Res+iratorius 4atuk -3/0 Sesak Na+as -3/
Sistem
,enitourinarius
4AK -3/ normal
Sistem
,astrointestinal
Perut se*ah -./0 Nyeri +erut -./0 mual -./0 muntah
-./0 4A4 -3/
Sistem
Mus1ulos1eletal
4adan terasa lemes -3/0 ekstremitas udem -353/0
Sistem
Inte2umentum
Peru*ahan 6arna kulit -./0 Sikatriks -./0 tanda
+enyakit kulit -./
7/17/2019 Case Alin Interna
12/49
Pemeriksaan 7isik
/ Kea,aan Umum : Tampak sesak/ Status gi8i : Berle2ih
/ Kesa,aran : 9mps $entis1 9S: 6!45$*/ #B : - (*'m
/ BB : -;' kg IMT : 25, !"#ese grade $%
7/17/2019 Case Alin Interna
13/49
Pemeriksaan khusus
/ Pemer&ksaan 'epa(a
Kepala : $essepal1 simetris
$ata : 9njungti/ Pemer&ksaan )eher
Inspeksi : 2entuk nrmal1
pem2esaran kelenjar tiri, =0>.
Palpasi :pem2esaran lim?n,i=0>
*PV 5+
7/17/2019 Case Alin Interna
14/49
Pemerisaan !"#ra$
Pu%m#
Ins+eksi 7 Simetris0 ketin22alan 2erak -.5./0 retraksi -.5./8
Pal+asi7 Fremitus kanan kiri sama
Perkusi 7 Sonor -353/
Auskultasi 7 Suara dasar vesikuler -353/ normal0 R4K -353/06hee9in2 -.5./
r
*antung
Inspeksi: itus r,is ti,ak tampakPalpasi : itus r,is tera2a ,i SI9 4 ( m me,ial 3$9 sinistra 1 ti,ak kuat
angkat1 thrill =0>
Perkusi : Batas jantung kanan atas ,i SI9 II 3inea sternalis ,e+tra
Batas jantung kanan 2awah ,i SI9 I4 3inea sternalis ,e+tra.
Batas jantung kiri atas ,i SI9 II 3inea Parasternalis Sinistra.
Batas jantung kiri 2awah ,i SI9 4 ( m me,ial 3$9SKesan : 2atas jantung ti,ak mele2ar.
Auskultasi : BJ I"II reguler murni1 2ising =0>
7/17/2019 Case Alin Interna
15/49
Pemerisaan A'd#menIns+eksi 7 terlihat distended -3/0 masa -./
Auskultasi 7 Peristaltik usus -3/Pal+asi 7 Distended -3/0 nyeri tekan -./ Asites -3/0 +ekak alih -3/
Perkusi 7 A*d 7 Redu+
$e+ar 7 sulit dinilai
7/17/2019 Case Alin Interna
16/49
(KS!R()I!AS
Pemer&ksaan Ekstrem&tas
Superir et in?erir
Akral hangat1 U,em =@"@>1 siansis =0"0>
7/17/2019 Case Alin Interna
17/49
%esume anamnesis
Pasien mengeluh sesak na?as sejak ) tahun yang lalu1
keluhan ,irasakan terutama untuk 2erakti
7/17/2019 Case Alin Interna
18/49
7/17/2019 Case Alin Interna
19/49
Pemeriksaan Penunjang
-arah rut&n dan '&m&a darah !./$2/2.$0%2 : (! =(&0(* g>3euksit : C1&D +(')mm) =5'''0(''''"mm)>6ritrsit : &1C! juta"mm)=!1'051' juta"mm)>
$94 : ;(1(3 ?3$9 : &C1( pg$99 : )51( 3 g",3ematkrit : )D1D S : ;5 mg",lAl2umin : &1( mg",l9reatinin :(1*! mg",lUreum :*)1* mg",l
7/17/2019 Case Alin Interna
20/49
6K : Sinus 2ra,ikar,i
7/17/2019 Case Alin Interna
21/49
7/17/2019 Case Alin Interna
22/49
RENCANA Terapi
7/17/2019 Case Alin Interna
23/49
Prgnsis
/ 7ungsinam : a, malam
/ 4itam : a, malam
/ Sanam : ,u2ia a, malam
I
7/17/2019 Case Alin Interna
24/49
!angga% *#%%#+ U !erai atau !indaan
%'.&'.%&'(
2 : D1D3euksit : C1&D +(')
6ritrsit : &1C! g",3ematkrit : )D1D =?5m
RR 7 ;%?5m S 7 ;@0@o
Ke+ala 7
)onjun2tiva Anemis -.5./, Sklera Ikterik -.5./,Pu+il isokor
eher 7
#P -./0 Pem*esaran K,4 -./
Thora?
Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/
)or 7 4 I.II murni0 intesitas re2uler0 *isin2 -./
A*domen .
Distended -3/ 0 NT -./0 Asites -3/0 +ekak alih -3/
0Peristaltik normal0 NT -./
E?tremitas 7
Edema -353/0 akral han2at0 lesi di ekstremitas kiri8
A -
.)$F N!$A I#
P -
Bedrest total dudukDiet albuin
Balan!e !airan ne"ati#$% & l'In# RL %( t'In) *uroseid +a'- )aIn) .e#tria/on +a' +%
)aS'ironola!ton 0/+Di"o/in +/+
I
I
7/17/2019 Case Alin Interna
25/49
!angga% *#%%#+ U !erai atau !indaan
%%.'.%&'(
Balan!e !airan Total -
-2100
S - Pasien men2eluh sesak na:as *erkuran20 +asien masih ter+asan2 oksi2en0 *en2kak
diseluruh tu*uh8-3/0 +usin2 -./0 *atuk *erkuran28 lemas -3/8
O -
KU 7 tam+ak sesak< Kes7 )om+os mentis
TD 7 '&&5C& $R 7 @&?5m
RR 7 %=?5m S 7 ;@0@o
Ke+ala 7
)onjun2tiva Anemis -.5./, Sklera Ikterik -.5./,Pu+il isokor
eher 7
#P -./0 Pem*esaran K,4 -./
Thora?
Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/
)or 7 4 I.II murni0 intesitas re2uler0 *isin2 -./
A*domen 7
Distended -3/ 0 NT -./0 Asites -3/0 +ekak alih -3/
0Peristaltik normal0 NT -./
E?tremitas 7
Edema -353/0 akral han2at0 lesi di ekstremitas kiri8
A -
.)$F N!$A I#
P -
Bedrest total dudukDiet albuin
Balan!e !airan ne"ati#$% & l'In# RL %( t'In) *uroseid +a'- )aIn) .e#tria/on +a' +%
)aS'ironola!ton 0/+Di"o/in +/+Konsul Beda1
I
I
7/17/2019 Case Alin Interna
26/49
!angga% *#%%#+ U !erai atau !indaan
%;.'.%&'(
Balan!e !airan Total =
-2200
S -Pasien men2eluh sesak na:as *erkuran20 +asien sudah men2eluh sesak saat tidak
men22unakan oksi2en8 4atuk *erkuran20 *en2kak diseluruh tu*uh -3/ teta+i menurut
+asien keljuhan *erkuran28 Pusin2 -./
O -
KU 7 1uku+ Kes7 )om+os mentis
TD 7 '@&5'&& $R 7 C%?5m
RR 7 %?5m S 7 ;@0=
Ke+ala 7
)onjun2tiva Anemis -.5./, Sklera Ikterik -.5./,Pu+il isokor
eher 7
#P -./0 Pem*esaran K,4 -./
Thora?
Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/
)or 7 4 I.II murni0 intesitas re2uler0 *isin2 -./
A*domen .
Distended -3/ 0 NT -./0 Asites -3/0 +ekak alih -3/
0Peristaltik normal0 NT -./
E?tremitas 7
Edema -353/0 akral han2at0 lesi di ekstremitas kiri8
A -
.)$F N!$A I#
P -
Bedrest total dudukDiet albuin
Balan!e !airan ne"ati#$% & l'In# RL %( t'In) *uroseid +a'- )aIn) .e#tria/on +a' +%
)aS'ironola!ton 0/+Di"o/in +/+.a'to'ril %&" 0/+Alodi'in +(" +/+
I
I
7/17/2019 Case Alin Interna
27/49
!angga% *#%%#+ U !erai atau !indaan
%.'.%&'(
4alan1e 1airan Total /550
S -Pasien men2eluh sesak na:as *erkuran20 +asien sudah men2eluh sesak saat tidak
men22unakan oksi2en8 4atuk *erkuran20 *en2kak diseluruh tu*uh -3/ teta+i menurut
+asien keljuhan *erkuran28 Pusin2 -./
O -
KU 7 1uku+ Kes7 )om+os mentis
TD 7 '(&5'&& $R 7 C@?5m
RR 7 %?5m S 7 ;@0C
Ke+ala 7
)onjun2tiva Anemis -.5./, Sklera Ikterik -.5./,Pu+il isokor
eher 7
#P -./0 Pem*esaran K,4 -./
Thora?
Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/
)or 7 4 I.II murni0 intesitas re2uler0 *isin2 -./
A*domen .
Distended -3/ 0 NT -./0 Asites -3/0 +ekak alih -3/
0Peristaltik normal0 NT -./
E?tremitas 7
Edema -353/0 akral han2at0 lesi di ekstremitas kiri8
A -
.)$F N!$A I#
P -
Bedrest total dudukDiet albuin
Balan!e !airan ne"ati#$% & l'In# RL %( t'In) *uroseid +a'- )aIn) .e#tria/on +a' +%
)aS'ironola!ton 0/+Di"o/in +/+.a'to'ril %&" 0/+Alodi'in +(" +/+
I
I
7/17/2019 Case Alin Interna
28/49
!angga% *#%%#+ U !erai atau !indaan
%(.'.%&'(
4alan1e 1airan Total 8/0
S -Pasien men2eluh sesak na:as *erkuran20 +asien sudah men2eluh sesak saat tidak
men22unakan oksi2en8 4atuk *erkuran20 *en2kak diseluruh tu*uh -3/ teta+i menurut
+asien keluhan *erkuran28 Pusin2 -./
O -
KU 7 1uku+ Kes7 )om+os mentis
TD 7 '(&5'&& $R 7 C@?5m
RR 7 %?5m S 7 ;@0(
Ke+ala 7
)onjun2tiva Anemis -.5./, Sklera Ikterik -.5./,Pu+il isokor
eher 7
#P -./0 Pem*esaran K,4 -./
Thora?
Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/
)or 7 4 I.II murni0 intesitas re2uler0 *isin2 -./
A*domen .
Distended -3/ 0 NT -./0 Asites -3/0 +ekak alih -3/
0Peristaltik normal0 NT -./
E?tremitas 7
Edema -353/0 akral han2at0 lesi di ekstremitas kiri8
A -
.)$F N!$A I#
P -
Bedrest total dudukDiet albuin
Balan!e !airan ne"ati#$% & l'In# RL %( t'In) *uroseid +a'- )aIn) .e#tria/on +a' +%
)aS'ironola!ton 0/+Di"o/in +/+.a'to'ril %&" 0/+Alodi'in +(" +/+
I
7/17/2019 Case Alin Interna
29/49
BAB II
P6$BAASAN
7/17/2019 Case Alin Interna
30/49
-e1&n&s& CHF
Keti,akmampuan jantung untuk memmpakan ,arah ,alam jumlah
yang mema,ai untuk memenuhi ke2utuhan meta2lik tu2uh.
Sin,rm klinis ,i mana a#n"rma(&tas struktur 1ungs&3antungmengaki2atkan keti,akmampuan jantungmemmpa ,arah pa,a tingkat yg menukupikeperluan meta2lisme jaringan
7/17/2019 Case Alin Interna
31/49
K3ASI7IKASI
/ 3w Eutput 7
ipertensi1
kar,imipati1
kelainan katup1perikar,
/ igh Eutput 7
Penurunan resistensi
7/17/2019 Case Alin Interna
32/49
/ agal Jantung sistlik
: Keti,akmampuan
kntraksi jantung
memmpa sehinggaurah jantung
menurun. Klinis : ?atik1
kelemahan1 ,an
gejala hipper?usi
/ agal Jantung
iasttik : angguan
relaksasi ,an
pengisian
7/17/2019 Case Alin Interna
33/49
4aga( *antung Akut
/ 9urah jantung menurun
seara men,a,ak
penurunan #
4aga( *antung 'r"n&s
/ 9nth pa,a
kar,imipati ,ilatasi
atau kelainan katup1kngesti peri?er terlihat
menlk1 # masih
terpelihara nrmal.
7/17/2019 Case Alin Interna
34/49
6#IE3EI AA3 JAN#UN
/ Ater"sk(er"s&s k"r"ner/ angguan kntraksi mikar, e &skem&a&n1ark
/ )es& k"ngen&ta(katup, h&pertens& kr"n&k,anem&a, #er&/#er&, h&pert&r"&d/ Kerusakan mikar,ium karena #e#an hem"d&nam&k
K%ENIK
/ 'r&s&s h&pertens& akut, AM akut, PE mas&1/ $ikar,ium mungkin nrmal1 #e#an mekan&k A'6T
mele2ihi kapasitas/ 'ard&"m&"pat& dan m&"kard&t&s
/ A2nrmalitas PIME m&"kard&um
A% : arta regurgitasi1 $% : mitral regurgitasi1 P6 : pulmnary em2lism
7/17/2019 Case Alin Interna
35/49
erajat gagal jantung seara klinisKelas ?ungsinal I s.,. I4 menurut NGA
7/17/2019 Case Alin Interna
36/49
'e(as I
T&dak ada keter#atasan da(am akt&7&tas 1&s&k8 Akt&7&tas 1&s&k t&dakmen9e#a#kan sesak na1as, fatigue, atau pa(p&tas&8
'e(as II
Sed&k&t menga(am& keter#atasan da(am akt&7&tas 1&s&k8 Merasa n9aman saat
#er&st&rahat tetap& saat me(akukan akt&7&tas 1&s&k mu(a& merasakan sed&k&t
sesak, fatigue, dan pa(p&tas&
'e(as III
Menga(am& keter#atasan da(am akt&7&tas 1&s&k8 Merasa n9aman saat
&st&rahat namun ket&ka me(akukan akt&7&tas 1&s&k 9ang sed&k&t sa3a sudah
merasa sesak, fatigue, dan pa(p&tas&8
'e(as IV
T&dak #&sa me(akukan akt&7&tas 1&s&k8 Saat &st&rahat ge3a(a #&sa munu( dan
3&ka me(akukan akt&7&tas 1&s&k maka ge3a(a akan men&ngkat8
7/17/2019 Case Alin Interna
37/49
!. PA#E7ISIElEI
PJK
ipertensi
Aritmia
Kelainan katu2
igh ?lw
Akti
7/17/2019 Case Alin Interna
38/49
$6KANIS$6 KE$P6NSASI
7/17/2019 Case Alin Interna
39/49
7/17/2019 Case Alin Interna
40/49
AA3 JAN#UN KI%I
6,ema Pulm
ipsneu ,e e??rt
Ertpneu
PN
7/17/2019 Case Alin Interna
41/49
AA3 JAN#UN KANAN
Peningkatan JP4
epatmegali
Splenmegali
6,ema Peri?er
7/17/2019 Case Alin Interna
42/49
agal Jantung Kngesti?
7/17/2019 Case Alin Interna
43/49
Kriteria 7ramingham
( mayr @ & minr H 97/ PNPN
/ istensi
7/17/2019 Case Alin Interna
44/49
P6$6%IKSAAN
(. Pa,a kesan umum ,an tan,a0tan,a
7/17/2019 Case Alin Interna
45/49
!. Perut ,an ekstremitas
/ a. epatmegali
/ 2. Asites
/ . Ikterik
/ ,. Peripheral e,ema
/ #erja,i terutama ,i pergelangan
kaki ,an wilayah preti2ial
). Pemeriksaan jantung/ a. #itik impuls maksimum =P$I>
,apat 2erpin,ah ,an
2erkelanjutan =seperti pa,a
hipertensi> atau melemah1 seperti
,alam kar,imipati mem2esar
i,ipatik.
/ 2. $urmur regurgitasi mitral ,an
trikuspi, yang sering tampak pa,a
pasien ,engan gagal jantung
lanjut.
7/17/2019 Case Alin Interna
46/49
#6%API
/ Istirahat
/ %estriksi garam =F& g",>
/ 9airan =F (3",>
/ iuretik
/ Inhi2itr angitensin0n
/ Pengham2at reseptr 2eta =2eta 2lker>/ igitalis
7/17/2019 Case Alin Interna
47/49
#6%API
/ -&uret&k : kntrl kele2ihan airan =pre0la,>/ 7ursemi, : mulai !' mg",. ati hati K/ 9# : km2inasi1 2ila ,iperlukan/ Spirnlaktn : &5 mg",. al,stern. ati& K .
/ ACE &nh&t"r: terapi stan,ar awal 97. Selalu ,i2erikan.$emperpanjang sur
7/17/2019 Case Alin Interna
48/49
I9 : implanta2le ar,ia ,e?i2rillatr 9%# : ar,ia resynhrni8atin therapy
7/17/2019 Case Alin Interna
49/49
MATUR NUWUN
Recommended