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AlphaCare of New York, Inc.H9122_DSNPSBD090914 CMS Accepted 09/09/14
AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQUBronx - Kings - New York - QueensEnero 1, 2015 a Diciembre 31, 2015
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AlphaCare Total (HMO SNP)
AlphaCare Total (HMO SNP) 2015
4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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AlphaCare Total (HMO SNP)
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AlphaCare Total (HMO SNP)
7UVGF�RWGFG�GUEQIGT�GPVTG�FKUVKPVCU�QREKQPGU�RCTC�QDVGPGT�UWU�DGPGƂEKQU�FG�/GFKECTG�
• Una es a través de Original Medicare (Medicare con tarifa por cada servicio). Original Medicare es gestionado directamente por el Gobierno Federal.
• 1VTC�QREKÏP�GU�C�VTCXÅU�FG�UW�CƂNKCEKÏP�C�WP�RNCP�FG�UCNWF�Medicare (como AlphaCare Total (HMO SNP).
5WIGTGPEKCU�RCTC�EQORCTCT�UWU�QREKQPGU�FG�/GFKECTG�
'UVG�HQNNGVQ�FG�4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU�NG�FCT½�WP�TGUWOGP�FG�NQ�SWG�EWDTG�GN�RNCP�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502��[�NQ�SWG�WUVGF�RCIC�
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, solicite a NQU�FGO½U�RNCPGU�NQU�HQNNGVQU�EQP�NQU�4GUÖOGPGU�FG�$GPGƂEKQU��1�DKGP��WVKNKEG�el Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov.
• 5K�FGUGC�UCDGT�O½U�UQDTG�NC�EQDGTVWTC�[�EQUVQU�FG�1TKIKPCN�/GFKECTG��EQPUWNVG�UW� OCPWCN�p/GFKECTG�[�7UVGFq�CEVWCN��2WGFG�EQPUWNVCTNQ�GP�NÉPGC�GP�NC�R½IKPC� http://www.medicare.gov o solicitar una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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AlphaCare Total (HMO SNP)
5GEEKQPGU�GP�GUVG�HQNNGVQ• .Q�SWG�WUVGF�FGDGTÉC�UCDGT�UQDTG�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
• 2TKOC�OGPUWCN��FGFWEKDNGU��[�NÉOKVGU�C�NQ�SWG�WUVGF�RCIC�RQT�NQU�UGTXKEKQU�EWDKGTVQU
• $GPGƂEKQU�OÅFKEQU�[�JQURKVCNCTKQU�EWDKGTVQU
• $GPGƂEKQU�FG�OGFKECOGPVQU�EQP�TGEGVC
'UVG�FQEWOGPVQ�GUV½�FKURQPKDNG�GP�QVTQU�HQTOCVQU��VCNGU�EQOQ�$TCKNNG�[�NGVTC�ITCPFG�
'UVG�FQEWOGPVQ�RWGFG�GUVCT�FKURQPKDNG�GP�KFKQOCU�SWG�PQ�UQP�GN�KPINÅU��5K�PGEGUKVC�KPHQTOCEKÏP�CFKEKQPCN��NN½OGPQU�CN�����������������
Este documento podría estar disponible en otros formatos, tales como Braille, letra grande u otros formatos distintos. Este documento podría estar disponible en otros idiomas, aparte del inglés. 2CTC�QDVGPGT�O½U�KPHQTOCEKÏP��NNCOG�C�PWGUVTQ�&GRCTVCOGPVQ�FG�#VGPEKÏP�CN�%NKGPVG�CN�PÖOGTQ�SWG�aparece arriba.
.Q�SWG�WUVGF�FGDGTÉC�UCDGT�UQDTG�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�*QTCTKQU�FG�CVGPEKÏPDel 1º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Este.
&GN����FG�HGDTGTQ�CN����FG�UGRVKGODTG��RWGFG�NNCOCTPQU�FG�NWPGU�C�XKGTPGU�FG������C�O��C������R�O��Hora del Este.
5GEEKÏP�+���+PVTQFWEEKÏP�CN�4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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AlphaCare Total (HMO SNP)
0ÖOGTQU�VGNGHÏPKEQU�[�R½IKPC�YGD�FG�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�• 5K�GUV½�CƂNKCFQ�C�GUVG�RNCP��NNCOG�C�PWGUVTQ�PÖOGTQ�ITCVWKVQ�����������������
• 5K�PQ�GUV½�CƂNKCFQ�C�GUVG�RNCP��NNCOG�C�PWGUVTQ�PÖOGTQ�ITCVWKVQ�����������������
• 0WGUVTC�R½IKPC�YGD��YYY�CNRJCECTG�EQO�
�3WKÅP�RWGFG�CƂNKCTUG!2CTC�CƂNKCTUG�C�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502���WUVGF�FGDG�VGPGT�FGTGEJQ�C�NC�RCTVG�#�FGN�RNCP�/GFKECTG��GUVCT�KPUETKVQ�GP�NC�RCTVG�$�FG�FKEJQ�RNCP��[�XKXKT�GP�PWGUVTC�½TGC�FG�UGTXKEKQ�
0WGUVTC�½TGC�FG�UGTXKEKQ�KPENW[G�NQU�UKIWKGPVGU�EQPFCFQU�FG�0WGXC�;QTM��$TQPZ��-KPIU��0WGXC�;QTM�[�3WGGPU�
�3WÅ�OÅFKEQU��JQURKVCNGU�[�HCTOCEKCU�RWGFQ�WVKNK\CT!AlphaCare Total (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted WVKNK\C�RTQXGGFQTGU�SWG�PQ�GUVÅP�GP�PWGUVTC�TGF��GU�RQUKDNG�SWG�GN�RNCP�PQ�RCIWG�RQT�GUQU�UGTXKEKQU�
7UVGF�FGDG�WVKNK\CT��RQT�TGINC�IGPGTCN��NCU�HCTOCEKCU�FG�NC�TGF�RCTC�NNGPCT�UWU�TGEGVCU�FG�OGFKECOGPVQU�de la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan y el de nuestras farmacias en nuestra R½IKPC�YGD��YYY�CNRJCECTG�EQO 1�NN½OGPQU�[�NG�GPXKCTGOQU�WPC�EQRKC�FG�CODQU�FKTGEVQTKQU�
5GEEKÏP�+���+PVTQFWEEKÏP�CN�4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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AlphaCare Total (HMO SNP)
�3WÅ�EWDTKOQU!%QOQ�VQFQU�NQU�RNCPGU�FG�UCNWF�/GFKECTG��EWDTKOQU�VQFQ�CSWGNNQ�SWG�EWDTG�1TKIKPCN�/GFKECTG��[�O½U�
• .QU�CƂNKCFQU�C�PWGUVTQ�RNCP�TGEKDGP�VQFQU�NQU�DGPGƂEKQU�FG�1TKIKPCN�/GFKECTG��'U�RQUKDNG�SWG�WUVGF�RCIWG�O½U�RQT�CNIWPQU�FG�FKEJQU�DGPGƂEKQU�GP�PWGUVTQ�RNCP�FG�NQ�SWG�RCICTÉC�GP�1TKIKPCN�/GFKECTG��2QT�QVTQU��RQFTÉC�RCICT�OGPQU�
• .QU�CƂNKCFQU�C�PWGUVTQ�RNCP�VCODKÅP�TGEKDGP�O½U�FG�NQ�SWG�EWDTG�1TKIKPCN�/GFKECTG��'P�GUVG�HQNNGVQ��UG�FGUETKDGP�CNIWPQU�FG�NQU�DGPGƂEKQU�CFKEKQPCNGU�
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adicionalmente, cubrimos los medicamentos de la Parte B, VCNGU�EQOQ�SWKOKQVGTCRKC�[�CNIWPQU�OGFKECOGPVQU�CFOKPKUVTCFQU�RQT�UW�RTQXGGFQT�
• Puede consultar el formulario del plan (la lista de los medicamentos con receta de NC�2CTVG�&��[�EWCNGUSWKGTC�TGUVTKEEKQPGU�GP�R½IKPC�YGD��YYY�CNRJCECTG�EQO�
• 1�NN½OGPQU�[�NG�GPXKCTGOQU�WPC�EQRKC�FGN�OKUOQ�
�%ÏOQ�RQFTÅ�FGVGTOKPCT�GN�EQUVQ�FG�OKU�OGFKECOGPVQU!0WGUVTQ�RNCP�ENCUKƂEC�ECFC�OGFKECOGPVQ�FGPVTQ�FG�WPQ�FG�EKPEQ�pPKXGNGU�q�&GDGT½�WUCT�UW�HQTOWNCTKQ�RCTC�NQECNK\CT�GP�SWÅ�PKXGN�UG�GPEWGPVTC�UW�OGFKECOGPVQ�RCTC�FGVGTOKPCT�EW½PVQ�NG�XC�C�EQUVCT��'N�OQPVQ�SWG�RCICT½�FGRGPFGT½�FGN�PKXGN�FGN�OGFKECOGPVQ�[�NC�GVCRC�SWG�WUVGF�JC[C�CNECP\CFQ�FGPVTQ�FGN�DGPGƂEKQ��'PEQPVTCT½�FGVCNNGU�FG�NCU�HCUGU�FG�DGPGƂEKQU�O½U�CFGNCPVG�GP�GUVG�FQEWOGPVQ��%QDGTVWTC�KPKEKCN��$TGEJC�FG�EQDGTVWTC�[�%QDGTVWTC�ECVCUVTÏƂEC�
5GEEKÏP�+���+PVTQFWEEKÏP�CN�4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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AlphaCare Total (HMO SNP)
5K�VKGPG�CNIWPC�RTGIWPVC�CEGTEC�FG�NQU�DGPGƂEKQU�Q�EQUVQU�FG�GUVG�RNCP��EQOWPÉSWGUG�EQP�#NRJC%CTG�QH�0GY�;QTM��+PE��RCTC�QDVGPGT�O½U�FGVCNNGU�
24+/#5�/'057#.'5��&'&7%+$.'5�;�.©/+6'5�#�.1�37'�756'&�2#)#�214�.15�5'48+%+15�%7$+'4615
�%W½PVQ�EWGUVC�NC�RTKOC�OGPUWCN!
�������CN�OGU��#FKEKQPCNOGPVG��FGDGT½�EQPVKPWCT�RCICPFQ�UW�RTKOC�FG�NC�2CTVG�$�FG�/GFKECTG�
�%W½PVQ�GU�GN�FGFWEKDNG! Este plan no tiene deducible.
�'ZKUVG�WP�NÉOKVG�RCTC�NQ�SWG�[Q�RCICTÅ�RQT�NQU�UGTXKEKQU�EWDKGTVQU!
5É��#N�KIWCN�SWG�VQFQU�NQU�RNCPGU�FG�UCNWF�/GFKECTG��PWGUVTQ�RNCP�NG�RTQVGIG�RQTSWG�VKGPG�NÉOKVGU�anuales en los gastos de su propio bolsillo en cuidados médicos y hospitalarios.
Su límite anual en este plan es:• �������RQT�UGTXKEKQU�SWG�TGEKDC�FG�NQU�RTQXGGFQTGU�FG�PWGUVTC�TGF�
5K�CNECP\C�GN�NÉOKVG�FG�ICUVQU�FG�UW�RTQRKQ�DQNUKNNQ��EQPVKPWCT½�TGEKDKGPFQ�NQU�UGTXKEKQU�OÅFKEQU�[�hospitalarios, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año.
2QT�HCXQT��VGPIC�RTGUGPVG�SWG�WUVGF�VGPFT½�SWG�EQPVKPWCT�RCICPFQ�UWU�RTKOCU�OGPUWCNGU�[�compartir los costos de los medicamentos con receta de la Parte D.
�'ZKUVG�WP�NÉOKVG�CN�OQPVQ�SWG�RCICT½�GN�RNCP!
0WGUVTQ�RNCP�VKGPG�WP�NÉOKVG�FG�EQDGTVWTC�ECFC�CÍQ�RCTC�EKGTVQU�DGPGƂEKQU�FGPVTQ�FG�NC�TGF��%QOWPÉSWGUG�EQP�PQUQVTQU�RCTC�GZRNKECTNG�NQU�UGTXKEKQU�SWG�CRNKECP�
#NRJC%CTG�QH�0GY�;QTM��+PE��GU�WP�RNCP�FG�NC�1TICPK\CEKÏP�RCTC�GN�/CPVGPKOKGPVQ�FG�NC�5CNWF� (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato Medicare. .C�KPUETKREKÏP�GP�#NRJC%CTG�QH�0GY�;QTM��+PE��FGRGPFG�FG�WPC�TGPQXCEKÏP�FG�EQPVTCVQ�
5GEEKÏP�++���4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
016#�• LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1�21&4©#0�4'37'4+4�#7614+<#%+¯0�24'8+#�• LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2�21&4©#0�4'37'4+4�37'�.1�4'(+'4#�57�/¥&+%1�
%WKFCFQ�[�UGTXKEKQU�CODWNCVQTKQU�
#EWRWPVWTC�[�QVTCU� VGTCRKCU�CNVGTPCVKXCU
0Q�GUV½P�EWDKGTVCU
#ODWNCPEKC1 5K�WUVGF�GU�KPVGTPCFQ�GP�GN�JQURKVCN��PQ�VGPFT½�SWG�RCICT�NQU�servicios de ambulancia.
���Q�����FGN�EQUVQ
#VGPEKÏP�FGN�SWKTQRT½EVKEQ2
/CPKRWNCEKÏP�FG�NC�EQNWOPC�RCTC�EQTTGIKT�WPC�UWDNWZCEKÏP EWCPFQ�WPQ�Q�O½U�FG�NQU�JWGUQU�FG�UW�EQNWOPC�UG�UCNGP�FG� su posición):
%QPUWNVC�FG�TWVKPC�CN�SWKTQRT½EVKEQ�JCUVC���ECFC�VTGU�OGUGU��
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
5GTXKEKQU�QFQPVQNÏIKEQU Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios TGNCEKQPCFQU�EQP�GN�EWKFCFQ��VTCVCOKGPVQ��QDVWTCEKÏP��GZVTCEEKÏP� Q�TGGORNC\Q�FG�FKGPVGU���
Servicios odontológicos preventivos:• .KORKG\C�JCUVC���ECFC�UGKU�OGUGU���• Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada seis meses): • 6TCVCOKGPVQU�EQP�ƃÖQT�JCUVC���ECFC�UGKU�OGUGU����• 'ZCOGP�QTCN�JCUVC���ECFC�UGKU�OGUGU���
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
5GEEKÏP�++���4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
+PUWOQU�[�UGTXKEKQU�RCTC�NC�FKCDGVGU���
Insumos de monitoreo de la diabetes: Entrenamiento de autogestión de la diabetes: %CN\CFQ�VGTCRÅWVKEQ�Q�RNCPVKNNCU��
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
'Z½OGPGU�FG�FKCIPÏUVKEQ��UGTXKEKQU�FG�NCDQTCVQTKQ�[�TCFKQNQIÉC��[�TCFKQITCHÉCU1
5GTXKEKQU�FG�FKCIPÏUVKEQ�TCFKQNÏIKEQ�VCNGU�EQOQ�KO½IGPGU�RQT�TGUQPCPEKC�OCIPÅVKEC��VQOQITCHÉCU�EQORWVCTK\CFCU���'Z½OGPGU�[�RTQEGFKOKGPVQU�FG�FKCIPÏUVKEQ��Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica: VCNGU�EQOQ�VTCVCOKGPVQ�FG�TCFKCEKÏP�EQPVTC�GN�E½PEGT����
���Q�����FGN�EQUVQ7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
���Q�����FGN�EQUVQ
%QPUWNVCU�OÅFKECU2 Consulta médica de cuidados primarios: Consulta con un especialista:
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
'SWKRQ�OÅFKEQ�FWTCFGTQKPENW[G�UKNNCU�FG�TWGFCU��QZÉIGPQ��GVE��1
5K�WUVGF�CEWFG�C�WP�RTQXGGFQT�RTGHGTKFQ��UW�EQUVQ�RQFT½�UGT�OGPQT��%QOWPÉSWGUG�EQP�PQUQVTQU�[�NG�UWOKPKUVTCTGOQU�WPC�NKUVC�de los proveedores preferidos.
���Q�����FGN�EQUVQ
%WKFCFQU�FG�GOGTIGPEKC 5K�WUVGF�GU�KPVGTPCFQ�GP�GN�JQURKVCN�FGPVTQ�FG����JQTCU��PQ�VGPFT½�SWG�RCICT�NC�RCTVG�FGN�EQUVQ�SWG�NG�EQTTGURQPFG�C�WUVGF�RQT�NQU�cuidados de emergencia. Consulte la sección “Cuidado para el RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQq�FG�GUVG�HQNNGVQ�RCTC�KPHQTOCEKÏP�UQDTG�otros costos. El plan cubre los costos de emergencia cuando éstos UG�JCP�TGEKDKFQ�HWGTC�FG�NQU�'UVCFQU�7PKFQU��JCUVC�WP�O½ZKOQ�FG���������RQT�CÍQ�
���Q�����FGN�EQUVQ
5GEEKÏP�++���4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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AlphaCare Total (HMO SNP)
$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
%WKFCFQ�FG�NQU�RKGU�UGTXKEKQU�FG�RQFKCVTÉC�2
'Z½OGPGU�[�VTCVCOKGPVQ�FG�NQU�RKGU�UK�WUVGF�VKGPG�FCÍQU� a los nervios relacionados con la diabetes y/o satisface ciertas condiciones:
Cuidado rutinario de los pies (hasta 1 consulta cada tres meses):
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
5GTXKEKQU�FG�CWFKEKÏP 'ZCOGP�RCTC�FKCIPQUVKECT�[�VTCVCT�RTQDNGOCU�FG�CWFKEKÏP�[�GSWKNKDTKQ��'ZCOGP�TWVKPCTKQ�FG�NC�CWFKEKÏP�JCUVC���ECFC�CÍQ����Colocación o evaluación de aparatos auditivos (hasta 1 cada año): Aparatos auditivos: 0WGUVTQ�RNCP�RCIC�JCUVC��������ECFC�VTGU�CÍQU�RQT�CRCTCVQU�CWFKVKXQU�
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
%WKFCFQ�FG�UCNWF�C�FQOKEKNKQ1
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
%WKFCFQU�FG�NC�UCNWF�OGPVCN���
Consulta de paciente internado:0WGUVTQ�RNCP�EWDTG�WP�PÖOGTQ�KNKOKVCFQ�FG�FÉCU�FG�JQURKVCNK\CEKÏP�para un paciente ingresado.
• %QRCIQ�FG������RQT�FÉC del día 1 al 7• 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC�RQT�FÉC del día 8 al 90• 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC�RQT�FÉC del día 91 en adelante
Consulta de terapia de grupo ambulatoria: Consulta de terapia individual ambulatoria:
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
5GEEKÏP�++���4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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AlphaCare Total (HMO SNP)
$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
4GJCDKNKVCEKÏP�CODWNCVQTKC1 5GTXKEKQU�FG�TGJCDKNKVCEKÏP�ECTFÉCEC�EQTC\ÏP��RQT�WP�O½ZKOQ� de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas): Consulta de terapia ocupacional: Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje:
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
6GTCRKC�CODWNCVQTKC�RCTC�VTCVCT�GN�CDWUQ�FG�UWUVCPEKCU��
Consulta de terapia de grupo: Consulta de terapia individual:
���Q�����FGN�EQUVQ���Q�����FGN�EQUVQ
%KTWIÉC�CODWNCVQTKC1 %GPVTQ�SWKTÖTIKEQ�CODWNCVQTKQ��Hospital para pacientes ambulatorios:
���Q�����FGN�EQUVQ���Q�����FGN�EQUVQ
#TVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG 8KUKVG�PWGUVTC�R½IKPC�YGD�RCTC�EQPUWNVCT�PWGUVTC�NKUVC�FG�CTVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG�EWDKGTVQU�
'N�RNCP�EWDTG�JCUVC�����OGPUWCNGU�GP�CTVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG��%WCNSWKGT�OQPVQ�PQ�WVKNK\CFQ�PQ�RQFT½�UGT�VTCPUHGTKFQ�FG�WP�OGU�CN�UKIWKGPVG�
.QU�CTVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG�16%��UG�RWGFGP�CFSWKTKT�UÏNQ�RCTC�GN�CƂNKCFQ�
#RCTCVQU�RTQVÅUKEQU�CRCTCVQU�QTVQRÅFKEQU��OKGODTQU�CTVKƂEKCNGU��GVE��1
Aparatos protésicos: Insumos médicos relacionados:
���Q�����FGN�EQUVQ���Q�����FGN�EQUVQ
&K½NKUKU�TGPCN1 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
6TCPURQTVG El plan cubre cada año hasta 8 viajes de un sólo sentido, a lugares CRTQDCFQU�RQT�GN�RNCP��'N�RNCP�EWDTKT½�GN�VTCPURQTVG�TGIWNCT�WVKNK\CFQ�EQP�ƂPGU�OÅFKEQU��DKGP�UGC�GP�CWVQDÖU��OGVTQ��HWTIQPGVC�o transporte médico.
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
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AlphaCare Total (HMO SNP)
$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
%WKFCFQ�WTIGPVG 5K�WUVGF�GU�CFOKVKFQ�CN�JQURKVCN�FGPVTQ�FG�NCU����JQTCU��PQ�VGPFT½�SWG�RCICT�NC�RCTVG�FGN�EQUVQ�SWG�NG�EQTTGURQPFG�C�WUVGF�RQT�NQU�cuidados de emergencia. Consulte la sección “Cuidado para el RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQq�FG�GUVG�HQNNGVQ�RCTC�KPHQTOCEKÏP�UQDTG�otros costos.
%QRCIQ�FG����Q���
5GTXKEKQU�FG�NC�XKUVC 'ZCOGP�RCTC�FKCIPQUVKECT�[�VTCVCT�GPHGTOGFCFGU�[�VTCUVQTPQU� del ojo (incluyendo una evaluación anual para el diagnóstico de glaucoma): 'ZCOGP�TWVKPCTKQ�FG�NC�XKUVC�JCUVC���ECFC�CÍQ��Lentes de contacto (hasta 1 cada año):Lentes (monturas y lentes) (hasta 1 cada año):Lentes o lentes de contacto después de una operación de cataratas:
Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años para lentes de contacto y lentes (monturas y lentes).
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
5GEEKÏP�++���4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
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AlphaCare Total (HMO SNP)
$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
%WKFCFQ�RTGXGPVKXQ Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: • Evaluación de aneurisma aórtico abdominal• Asesoramiento para el abuso de alcohol• Medición de la densidad ósea• &GVGEEKÏP�UGNGEVKXC�FG�E½PEGT�FG�OCOC�OCOQITCHÉC�• Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)• Evaluaciones cardiovasculares• &GVGEEKÏP�UGNGEVKXC�FG�E½PEGT�FGN�EWGNNQ�WVGTKPQ�[�FG�NC�XCIKPC• Colonoscopia• &GVGEEKÏP�UGNGEVKXC�FG�E½PEGT�EQNQTTGEVCN• Detección selectiva de depresión• Detección selectiva de diabetes• Detección selectiva de sangre oculta en heces• 5KIOQKFQUEQRKC�ƃGZKDNG• Detección selectiva de VIH• Servicios de terapia médica nutricional• Evaluación y asesoramiento de la obesidad• &GVGEEKÏP�UGNGEVKXC�FGN�CPVÉIGPQ�RTQUV½VKEQ�
GURGEÉƂEQ�25#��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�• Detección selectiva de infecciones de transmisión
UGZWCN�[�CUGUQTCOKGPVQ�EQTTGURQPFKGPVG• Asesoramiento para dejar de fumar
(asesoramiento para personas con enfermedades PQ�TGNCEKQPCFCU�EQP�GN�VCDCSWKUOQ�
• 8CEWPCU��KPENW[GPFQ�XCEWPCU�EQPVTC�NC�KPƃWGP\C��contra la hepatitis B, la vacuna neumocócica
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
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AlphaCare Total (HMO SNP)
$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
%WKFCFQ�RTGXGPVKXQ�EQPVKPWCEKÏP�
• %QPUWNVC�RTGXGPVKXC�FG�p$KGPXGPKFC�C�/GFKECTGq�WPC�ÖPKEC�XG\�• Consulta anual de “Bienestar”
5G�EWDTKT½�EWCNSWKGT�UGTXKEKQ�RTGXGPVKXQ�CFKEKQPCN�CRTQDCFQ�RQT�Medicare durante el año contratado.
#ƂNKCEKÏP�C�WP�ENWD�FG�UCNWF�[�Q�IKOPCUKQ���'N�RNCP�QHTGEG�WP�reembolso de hasta $60 por trimestre para pagos de las cuotas del ENWD�Q�FG�ENCUGU�GP�NQU�ENWDGU�Q�KPUVCNCEKQPGU�FG�UCNWF�CWVQTK\CFCU�GP�0WGXC�;QTM��#NIWPQU�UGTXKEKQU�KPENW[GP���'FWECEKÏP�RCTC�NC�UCNWF��clases de nutrición, clases de yoga y tai chi, clases de aeróbicos y <WODC��GPVTGPCOKGPVQU�FG�ECTFKQ�TGUKUVGPEKC��HWGT\C�[�RQVGPEKC���
Línea directa de enfermería 24 horas
7UVGF�PQ�RCIC�PCFC
4GUKFGPEKC�FG�RCEKGPVGU�ETÏPKEQU�VGTOKPCNGU
.QU�EWKFCFQU�RCNKCVKXQU�GP�TGUKFGPEKCU�FG�RCEKGPVGU�ETÏPKEQU�VGTOKPCNGU�EGTVKƂECFQU�RQT�/GFKECTG�PQ�UWRQPFT½P�ICUVQU�RCTC�WUVGF��'U�RQUKDNG�SWG�VGPIC�SWG�RCICT�RCTVG�FGN�EQUVQ�FG�OGFKECOGPVQU�[�CUKUVGPEKC�FG�CNKXKQ�
%WKFCFQU�RCTC�RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU
%WKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQ1
0WGUVTQ�RNCP�EWDTG�WP�PÖOGTQ�KNKOKVCFQ�FG�FÉCU�FG�JQURKVCNK\CEKÏP�RCTC�WP�RCEKGPVG�KPITGUCFQ�• %QRCIQ�FG����Q������RQT�FÉC� del día 1 al 6• 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC�RQT�FÉC del día 7 al 90• 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC�RQT�FÉC del día 91 en adelante
%WKFCFQU�FG�UCNWF�OGPVCN�RCTC�RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU
%QPUWNVG�EWKFCFQU�FG�UCNWF�OGPVCN�RCTC�RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU�GP�NC�UGEEKÏP�p%WKFCFQU�FG�salud mental” de este folleto.
5GEEKÏP�++���4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
15
AlphaCare Total (HMO SNP)
$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
%GPVTQU�FG�'PHGTOGTÉC�'URGEKCNK\CFC�50(��RQU�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.• %QRCIQ�FG����Q�����RQT�FÉC��FGN�FÉC���CN���• %QRCIQ�FG����Q������RQT�FÉC��FGN�FÉC����CN����
0Q�UG�TGSWKGTG�JQURKVCNK\CEKÏP�RTGXKC��
$GPGƂEKQU�FG�OGFKECOGPVQU�EQP�TGEGVC
�%W½PVQ�RCIQ�[Q! Por medicamentos de la Parte B tales como los medicamentos de SWKOKQVGTCRKC1: Otros medicamentos de la Parte B1: Su monto deducible de la Parte D es $0 o $66, dependiendo del PKXGN�FG�p#[WFC�'ZVTCq�SWG�WUVGF�TGEKDC�
���Q�����FGN�EQUVQ���Q�����FGN�EQUVQ
5GEEKÏP�++���4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
16
AlphaCare Total (HMO SNP)
$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615
%QDGTVWTC�KPKEKCN Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos con receta de la Parte D. &GRGPFKGPFQ�FG�UWU�KPITGUQU�[�UW�GUVCVWU�KPUVKVWEKQPCN��WUVGF�RCICT½�NQ�UKIWKGPVG��Por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca tratados como genéricos), puede ser:
• Copago de $0; o• Copago de $1.20; o• %QRCIQ�FG������
2QT�VQFQU�NQU�FGO½U�OGFKECOGPVQU��RWGFG�UGT�• Copago de $0; o• Copago de $3.60; o• Copago de $6.60
7UVGF�RQFT½�CFSWKTKT�UWU�OGFKECOGPVQU�GP�NCU�HCTOCEKCU�FG�NC�TGF�5K�WUVGF�TGUKFG�GP�WP�EGPVTQ�FG�EWKFCFQ�C�NCTIQ�RNC\Q��RCICT½�NQ�OKUOQ�SWG�GP�WPC�HCTOCEKC�7UVGF�RWGFG�CFSWKTKT�OGFKECOGPVQU�GP�NCU�HCTOCEKCU�HWGTC�FG�NC�TGF�CN�OKUOQ�EQUVQ�SWG�GP�WPC�de la red.
&GRGPFKGPFQ�FGN�PKXGN�FG�C[WFC�GZVTC�SWG�TGEKDC��WUVGF�RQFT½�VGPGT�SWG�RCICT�JCUVC�����FGN�costo de sus medicamentos en esta etapa de pago de medicamentos.
%QDGTVWTC�ECVCUVTÏƂEC #�RCTVKT�FGN�OQOGPVQ�GP�SWG�NQU�ICUVQU�FG�UW�RTQRKQ�DQNUKNNQ�GP�OGFKECOGPVQU�KPENW[GPFQ�NQU�OGFKECOGPVQU�CFSWKTKFQU�GP�UW�HCTOCEKC�Q�RQT�RGFKFQ�RQT�EQTTGQ��CNECPEGP���������WUVGF�FGLCT½�FG�RCICT�RQT�VQFQU�NQU�OGFKECOGPVQU�
&GRGPFKGPFQ�FGN�PKXGN�FG�C[WFC�GZVTC�SWG�TGEKDC��WUVGF�RQFT½�VGPGT�SWG�RCICT���DKGP�UGC���EQUGIWTQ�FGN����FGN�EQUVQ�FGN�OGFKECOGPVQ��Q���������RQT�OGFKECOGPVQU�IGPÅTKEQU�Q�NQU�FG�OCTEC�VTCVCFQU�EQOQ�IGPÅTKEQU�[�������RQT�todos los otros medicamentos durante esta etapa de pago de medicamentos.
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AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF�RCTC�GN�EQPVTCVQ�*������2NCP����/GFKECKF�EWDTG�NQU�DGPGƂEKQU�FGUETKVQU�C�EQPVKPWCEKÏP��/GFKECTG�EWDTG�NQU�DGPGƂEKQU�FGUETKVQU�GP�NC�UGEEKÏP�$GPGƂEKQU�OÅFKEQU�[�JQURKVCNCTKQU�EWDKGTVQU�FGN�4GUWOGP�FG�DGPGƂEKQU��2CTC�ECFC�WPQ�FG�NQU�DGPGƂEKQU�GPWOGTCFQU�C�EQPVKPWCEKÏP��RQFT½�XGT�NQ�SWG�EWDTG�/GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM�[�NQ�SWG�EWDTG�PWGUVTQ�RNCP�� .Q�SWG�WUVGF�RCIWG�RQT�NQU�UGTXKEKQU�EWDKGTVQU�RWGFG�FGRGPFGT�GP�UW�PKXGN�FG�GNGIKDKNKFCF�RCTC�/GFKECKF�
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
%WKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQ���KPENW[G�UGTXKEKQU�RQT�CDWUQ�FG� UWUVCPEKCU�[�TGJCDKNKVCEKÏP
%WKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQ���incluye servicios por abuso de sustancias y rehabilitación
0WGUVTQ�RNCP�EWDTG�WP�PÖOGTQ�KNKOKVCFQ�FG�FÉCU�FG�JQURKVCNK\CEKÏP�RCTC�WP�RCEKGPVG�KPITGUCFQ�
• %QRCIQ�FG����Q������RQT�FÉC�� del día 1 al 6
• Usted no paga nada por día, del día 7 al 90
• Usted no paga nada por día, a partir del día 91
%WKFCFQU�FG�UCNWF�OGPVCN�RCTC�RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Todos los servicios de salud mental para RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU��KPENW[GPFQ�NCU�admisiones voluntarias e involuntarias a dichos servicios por encima del límite de 190 días de por vida, establecidos por Medicare.
'N�OKUOQ�FGFWEKDNG�[�EQRCIQ�SWG�GP�EWKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQ�XGT�p%WKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQq��
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AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
%GPVTQU�FG�'PHGTOGTÉC�'URGEKCNK\CFC
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.• %QRCIQ�FG����Q�����RQT�FÉC��
del día 1 al 20• %QRCIQ�FG����Q������RQT�
día, del día 21 al 100
4GUKFGPEKC�FG�RCEKGPVGU� ETÏPKEQU�VGTOKPCNGU
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Debe obtener los cuidados en residencias FG�GPHGTOQU�ETÏPKEQU�VGTOKPCNGU�EGTVKƂECFCU� por Medicare.
Debe consultar su plan antes de seleccionar la residencia de enfermos crónicos terminales.
%QPUWNVCU�OÅFKECU Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Usted no paga nada por:• Consultas de cuidado primario• Consultas con especialistas
%QPUWNVCU�C�SWKTQRT½EVKEQU Medicaid cubre los deducibles, copagos [�EQUGIWTQU�FG�/GFKECTG��UÏNQ�3$/�[�3/$�2NWU��
Usted no paga nada por: • .CU�EQPUWNVCU�CN�SWKTQRT½EVKEQ�EWDKGTVCU�RQT�
Medicare son para manipulación manual de NC�EQNWOPC�C�ƂP�FG�EQTTGIKT�WPC�UWDNWZCEKÏP�WP�FGURNC\COKGPVQ�Q�OCN�CNKPGCOKGPVQ�de una articulación o parte corporal).
• %QPUWNVC�TWVKPCTKC�CN�SWKTQRT½EVKEQ�(hasta 1 cada tres meses)
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AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
5GTXKEKQU�FG�RQFKCVTÉC Medicaid cubre los deducibles, copagos [�EQUGIWTQU�FG�/GFKECTG��UÏNQ�3$/�[�3/$�2NWU��
Usted no paga nada por:• 'Z½OGPGU�[�VTCVCOKGPVQ�FG�NQU�RKGU�UK�WUVGF�
tiene daños a los nervios relacionados con la diabetes y/o satisface ciertas condiciones
• Cuidado rutinario de los pies (hasta 1 consulta cada tres meses)
%WKFCFQU�FG�UCNWF�OGPVCN�RCTC�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Medicaid cubre los servicios de cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios.
Usted no paga nada por:• Consultas de terapia individual
de pacientes ambulatorios• Consultas de terapia de grupo
de pacientes ambulatorios
%WKFCFQ�CODWNCVQTKQ�RCTC�CDWUQ�FG�UWUVCPEKCU
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Medicaid cubre los servicios de cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios.
7UVGF�RCIC����Q�����FGN�EQUVQ�RQT�• Consultas de terapia individual
de pacientes ambulatorios• Consultas de terapia de grupo
de pacientes ambulatorios
5GTXKEKQU�[�Q�EKTWIÉCU�C�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
7UVGF�RCIC����Q�����FGN�EQUVQ�RQT�• %GPVTQ�SWKTÖTIKEQ�CODWNCVQTKQ• Hospital para pacientes ambulatorios
5GTXKEKQU�FG�CODWNCPEKC Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
7UVGF�RCIC����Q�����FGN�EQUVQ�RQT��Servicios de ambulancia
20
AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
%WKFCFQU�FG�GOGTIGPEKC Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
7UVGF�RCIC����Q�����FGN�EQUVQ�RQT�XKUKVCU�C�NC�sala de emergencias.
El plan cubre los costos de emergencia cuando éstos se han recibido fuera de los Estados 7PKFQU��JCUVC�WP�O½ZKOQ�FG���������RQT�CÍQ�
#VGPEKÏP�FG�WTIGPEKCU Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
7UVGF�JCEG�WP�EQRCIQ�FG����Q����RQT��
Consultas de cuidados urgentes
5GTXKEKQU�FG�TGJCDKNKVCEKÏP�RCTC�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Usted no paga nada por: • Servicios de rehabilitación cardíaca (por un
O½ZKOQ�FG���UGUKQPGU�FG�WPC�JQTC�RQT�FÉC�por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas):
• Terapia Ocupacional• Terapia física • Consultas por patologías del
habla y del lenguaje.
'SWKRQ�OÅFKEQ�FWTCFGTQ Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
'SWKRQ�OÅFKEQ�FWTCFGTQ�EWDKGTVQ�por Medicaid, incluyendo aparatos y GSWKRQ�FKUVKPVQU�C�KPUWOQU�OÅFKEQU�[�Q�SWKTÖTIKEQU��HÏTOWNC�GPVGTCN��[�RTÏVGUKU
7UVGF�RCIC����Q�����FGN�EQUVQ�RQT�
'SWKRQ�OÅFKEQ�FWTCFGTQ�
7UVGF�RQFT½�RCICT�OGPQU�UK�EQORTC�GUVQU�artículos a los fabricantes/proveedores RTGHGTKFQU�CFJGTKFQU�CN�RNCP��%QOWPÉSWGUG�EQP�nosotros y le suministraremos una lista de los HCDTKECPVGU�RTQXGGFQTGU�RTGHGTKFQU�[�NQU�SWG�PQ�lo son.
21
AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
#RCTCVQU�RTQVÅUKEQU Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
2TÏVGUKU��ÏTVGUKU�[�ECN\CFQ�QTVQRÅFKEQ�cubierto por Medicaid. La cobertura del ECN\CFQ�RQT�TGEGVC�UG�NKOKVC�CN�VTCVCOKGPVQ�FG�FKCDÅVKEQU�Q�EWCPFQ�WP�\CRCVQ�GU
7UVGF�RCIC����Q�����FGN�EQUVQ�RQT�• Aparatos protésicos• Insumos médicos relacionados
2TQITCOCU�G�KPUWOQU�RCTC� NC�FKCDGVGU
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Usted no paga nada por: • Entrenamiento de auto-gestión de la diabetes• Insumos de monitoreo de la diabetes• %CN\CFQ�VGTCRÅWVKEQ�Q�RNCPVKNNCU
'Z½OGPGU�FKCIPÏUVKEQU��TCFKQITCHÉCU��UGTXKEKQU�FG�NCDQTCVQTKQ�[�TCFKQNQIÉC
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Usted hace un copago de $0 por: • Servicios de laboratorio• 'Z½OGPGU�[�RTQEGFKOKGPVQU�FKCIPÏUVKEQU�• Radiografías ambulatorias
7UVGF�RCIC����Q�����FGN�EQUVQ�RQT�• Servicios de diagnóstico radiológico
VCNGU�EQOQ�KO½IGPGU�RQT�TGUQPCPEKC�OCIPÅVKEC���VQOQITCHÉCU�EQORWVCTK\CFCU�
• Servicios de radiología terapéutica
5GTXKEKQU�FG�TGJCDKNKVCEKÏP� ECTFÉCEC�[�RWNOQPCT
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Usted no paga nada por:Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar
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AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
5GTXKEKQU�RTGXGPVKXQU�[�RTQITCOCU�FG�DKGPGUVCT�[�GFWECEKÏP
Sin cobertura Usted hace un copago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a un costo compartido de cero.
El plan ofrece un reembolso de hasta $60 por VTKOGUVTG�RCTC�EWQVCU�FG�CƂNKCEKÏP�CN�ENWD�FG�salud y/o al pago de clases en el gimnasio. %QPUWNVG�GN�RNCP�RCTC�QDVGPGT�O½U�FGVCNNGU�
'PHGTOGFCFGU�[�CHGEEKQPGU�FGN�TKÍÏP
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Usted no paga nada por:• 5GTXKEKQU�FG�FK½NKUKU�TGPCN• Servicios de educación sobre
enfermedades renales.
/GFKECOGPVQU�EQP�TGEGVC�RCTC�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQUEQPVKPÖC�GP�NC�UKIWKGPVG�R½IKPC�
Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por el Aparte D o copagos.
$GPGƂEKQU�HCTOCEÅWVKEQU�FG�/GFKECKF�permitidos por la ley DE estado (seleccione categorías de medicamentos GZENWKFQU�FG�NQU�DGPGƂEKQU�FG�NC�2CTVG�$�de Medicare y ciertos insumos médicos y fórmulas enterales cuando no estén cubiertos por Medicare).
/GFKECOGPVQU�EWDKGTVQU�GP�GN�#RCTVG�$�FG�/GFKECTGNo hay deducible anual para los medicamentos de la Parte B de Medicare.
7UVGF�RCIC����Q�����FGN�EQUVQ�RQT�
/GFKECOGPVQU�RCTC�SWKOKQVGTCRKC�FG�NC�2CTVG�$�de Medicare y otros medicamentos de la Parte B.
EQPVKPÖC�GP�NC�UKIWKGPVG�R½IKPC�
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AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
/GFKECOGPVQU�EQP�TGEGVC�RCTC�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU�EQPVKPWCEKÏP�
/GFKECOGPVQU�FG�KPHWUKÏP��KPUWOQU�[�UGTXKEKQU�C�FQOKEKNKQUsted hace un copago de $0 para medicamentos FG�KPHWUKÏP�C�FQOKEKNKQ�SWG��PQTOCNOGPVG��estarían cubiertos por el Aparte D. Este monto FG�EQUVQ�EQORCTVKFQ�VCODKÅP�EWDTKT½�NQU�insumos y servicios asociados con la infusión a domicilio de estos medicamentos.
/GFKECOGPVQU�EWDKGTVQU�GP�GN�#RCTVG�&�FG�/GFKECTGDeducible de $0
%QDGTVWTC�KPKEKCNDependiendo de sus ingresos y su estatus KPUVKVWEKQPCN��WUVGF�RCICT½�NQ�UKIWKGPVG�
Por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca tratados como genéricos), puede ser:
• un copago de $0 o• un copago de $1.20 o• WP�EQRCIQ�FG������
2QT�VQFQU�NQU�FGO½U�OGFKECOGPVQU��RWGFG�UGT�• un copago de $0 o• un copago de $3.60 o• un copago de $6.60
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AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
5GTXKEKQU�QFQPVQNÏIKEQU Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Servicios odontológicos cubiertos por Medicaid, incluyendo cuidados preventivos PGEGUCTKQU��RTQƂNCZKU�[�QVTQU�EWKFCFQU�odontológicos rutinarios, servicios e insumos y prótesis odontológicos para aliviar afecciones serias a la salud. Los UGTXKEKQU�SWKTÖTIKEQU�QFQPVQNÏIKEQU�C�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU�W�JQURKVCNK\CFQU�GUV½P�UWLGVQU�C�CWVQTK\CEKÏP�RTGXKC�
7UVGF�JCEG�WP�EQRCIQ�FG����RQT�DGPGƂEKQU�QFQPVQNÏIKEQU�PGEGUCTKQU�RQT�TC\QPGU�OÅFKECU�
Usted hace un copago de $0 por los siguientes DGPGƂEKQU�RTGXGPVKXQU�
• *CUVC���GZCOGP�QTCN�ECFC�UGKU�OGUGU• *CUVC���NKORKG\C�ECFC�UGKU�OGUGU• *CUVC���VTCVCOKGPVQ�EQP�ƃÖQT�ECFC�UGKU�OGUGU• Hasta 1 radiografía dental cada seis meses
5GTXKEKQU�FG�CWFKEKÏP Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Servicios y productos de audición cuando RQT�TC\QPGU�OÅFKECU�UGC�PGEGUCTKQ�aliviar la discapacidad causada por la pérdida o deterioro de la audición. Los UGTXKEKQU�KPENW[GP�UGNGEEKÏP��ƂLCEKÏP�[�ajuste de aparatos auditivos; revisiones de los aparatos auditivos luego del ajuste, evaluaciones de conformidad y reparaciones de la audición, servicios de CWFKQNQIÉC�KPENW[GPFQ�GZ½OGPGU�[�RTWGDCU��evaluaciones de los aparatos auditivos y receta de los mismos, así como productos de ayuda auditiva incluyendo aparatos auditivos, moldes de orejas, accesorios especiales y partes de reposición.
Usted no paga nada por: • 'Z½OGPGU�FKCIPÏUVKEQU�FG�NC�CWFKEKÏP�• *CUVC���GZCOGP�TWVKPCTKQ�FG�
la audición cada año.• *CUVC���GZCOGP�TWVKPCTKQ�FG�
la audición cada año.• Hasta 1 audífono cada tres años.
*CUVC��������ECFC�VTGU�CÍQU�RQT�CRCTCVQU�CWFKVKXQU�
25
AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
5GTXKEKQU�FG�NC�XKUVC Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Servicios de optometristas, oftalmólogos y GPHGTOGTQU�QHV½NOKEQU�KPENW[GPFQ��NGPVGU��NGPVGU�FG�EQPVCEVQ�PGEGUCTKQU�RQT�TC\QPGU�médicas y lentes de policarbonato, ojos CTVKƂEKCNGU�FG�H½DTKEC�Q�JGEJQU�C�OGFKFC���ayudas para baja visión y servicios para baja visión.
La cobertura también incluye la reparación [�TGGORNC\Q�FG�NCU�RKG\CU��.C�EQDGTVWTC�VCODKÅP�KPENW[G�NQU�GZ½OGPGU�FG�diagnóstico y tratamiento de defectos visuales y/o enfermedades del ojo.
Usted no paga nada por: • *CUVC�WP�GZCOGP�TWVKPCTKQ�FGN�QLQ�ECFC�CÍQ• .QU�GZ½OGPGU�FG�FKCIPÏUVKEQ�KPENW[GP�
una evaluación anual para el diagnóstico de glaucoma para pacientes de riesgo.
• Hasta un par de lentes (marcos y lentes) cubiertos por Medicare o lentes de contacto después de una operación de cataratas.
• Hasta un par de lentes (marcos y lentes) y lentes de contacto cada año.
Un límite de cobertura de $200 para lentillas suplementarias cada dos años.
6TCPURQTVG�TWVKPC� 5GTXKEKQU�FG�VTCPURQTVG��SWG�PQ�UQP�FG�emergencia, cubiertos.
Usted no paga nada por:
Hasta 8 viajes de un sólo sentido a centros aprobados por el plan.
26
AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
5GTXKEKQU�CFKEKQPCNGU�EWDKGTVQU
#TVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG Medicaid cubre ciertos medicamentos de venta libre.
*CUVC�����RQT�OGU�RCTC�NC�EQORTC�FG�medicamentos sin receta de venta libre y artículos relacionados con la salud aprobados por AlphaCare en las farmacias participantes.
2QT�HCXQT��EQOWPÉSWGUG�EQP�GN�RNCP�RCTC�QDVGPGT�KPUVTWEEKQPGU�GURGEÉƂECU�UQDTG�EÏOQ�WVKNK\CT�GUVC�RTGUVCEKÏP�
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
5GTXKEKQU�GZENWUKXQU�FG�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
)WCTFKCU�FG�GPHGTOGTÉC�RTKXCFC La cobertura de Medicaid se proporciona para servicios de guardias de enfermería RTKXCFC�PGEGUCTKQU�RQT�TC\QPGU�OÅFKECU�UGIÖP�ÏTFGPGU�FGN�OÅFKEQ��CUKUVGPVG�OÅFKEQ�EGTVKƂECFQ�Q�WP�RNCP�FG�tratamiento redactado por un facultativo EGTVKƂECFQ�
Sin cobertura.
5GTXKEKQU�FG�RNCPKƂECEKÏP�HCOKNKCT�RTGUVCFQU�HWGTC�FG�NC�TGF�GP�XKTVWF�FG�FKURQUKEKQPGU�FG�CEEGUQ�FKTGEVQ�FGN�RTQITCOC�FGN�FQEWOGPVQ�FG�TGPWPEKC
Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
5GEEKÏP�++���4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU
27
AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
5GTXKEKQU�GZENWUKXQU�FG�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
5GTXKEKQU�FG�EWKFCFQ�RGTUQPCN Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
%KGTVQU�UGTXKEKQU�FG�UCNWF�OGPVCN La cobertura de Medicaid incluye:• Programas de tratamiento intensivo
FG�TGJCDKNKVCEKÏP�RUKSWK½VTKEC• Tratamiento diurno• Tratamiento diurno continuo• Gestión de casos para pacientes
mentales grave y persistentemente enfermos (patrocinado por unidades de salud mental estatales y locales)
• *QURKVCNK\CEKQPGU�RCTEKCNGU• Tratamiento Asertivo en
la Comunidad (ACT, por sus siglas en inglés)
• Servicios de Recuperación 2GTUQPCNK\CFQU�2415��RQT�sus siglas en inglés)
Sin cobertura.
2TQITCOCU�FG�VTCVCOKGPVQ�FG�OCPVGPKOKGPVQ�FG�OGVCFQPC� //62��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�
Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
28
AlphaCare Total (HMO SNP)
4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF
5GTXKEKQU�GZENWUKXQU�FG�/GFKECKF
%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�
5G�RTGUVCP�UGTXKEKQU�FG�TGJCDKNKVCEKÏP�C�RGTUQPCU�SWG�XKXGP�GP�4GUKFGPEKCU�EQOWPKVCTKCU�%4��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU��[�2TQITCOCU�FG�VTCVCOKGPVQ�DCUCFQU�GP�NC�HCOKNKC�CWVQTK\CFQU�RQT�NC�1ƂEKPC�FG�UCNWF�OGPVCN�1/*��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU��
Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
1ƂEKPC�FG�NCU�RGTUQPCU�EQP�FKUECRCEKFCFGU�FGN�FGUCTTQNNQ� 129&&��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�
Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
)GUVKÏP�KPVGITCN�FG�ECUQU�FG�/GFKECKF Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
6GTCRKC�FG�EQPVTQN�FKTGEVQ�RCTC�NC�6WDGTEWNQUKU
Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
#VGPEKÏP�OÅFKEC�FKWTPC�RCTC�CFWNVQU� EQP�5+&#
Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
#FOKPKUVTCEKÏP�FG�ECUQU�FGN�RTQITCOC�%1$4#�RCTC�RCEKGPVGU�EQP�8+*
Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
#VGPEKÏP�OÅFKEC�FKWTPC�RCTC�CFWNVQU Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
5GTXKEKQU�RGTUQPCNGU�FG�TGURWGUVC�CPVG�GOGTIGPEKCU�2'45��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�
Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.
AlphaCare of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare.La inscripción en AlphaCare of New York depende de la renovación del contrato.
Llamar1-855-OK-ALPHA(1-855-652-5742)TTY 711
Visitewww.alphacare.com
Las llamadas a este número son gratuitas. 8:00 AM - 8:00 PM, los 7 días de la semana.Los Servicios al Socio también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.
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