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Dr López SánchezDiciembre 2004
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Asma Refractario
José Damián López Sánchez
H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia (España)
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Asma Refractario
►Update on glucocorticoid action andresistance. Enero 03
►American Thoracic Society. Workshop on Refractory asthma. Julio 00. Am J Respir Care Med
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Asma refractario
Aquel que no se controla con medicación adecuada = esteroides
= Asma resistente a esteroides
= Asma resistente a la terapia (ART)
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Sinónimos
► Asma fatal/casi fatal► Asma severo► Asma corticodependíente► Asma resistente► Asma de difícil control► Asma pobremente controlado► Asma lábil► Asma irreversible
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Asma refractario (ARC)
VEF1 no > 80%, tras 7-14 d de 20 mg/12 h de prednisona oral
Posibilidades.- No asmaMal cumplimiento
Asma complicadoARC
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Asma refractario (ARC)
gran variabilidad en PFE (asma lábil)obstrucción al flujo severa, y crónicapérdida de función pulmonar rápida y
progresivaproducción de moco desde ausente a
copiosarespuesta variable a corticoides
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ARC. Consenso ATS.►crit mayores
1 corticoides orales >50% días2 corticoides inhal a alta dosis
►crit menores1 necesidad de añadir β2L, o teofilina o antileuko2 β2C a diario, o casi3 VEF1 < 80%, variabilidad PFE >20%4 Una o más visitas urgentes por año5 Tres o más ciclos con E orales/año6 deterioro si 25% dosis en E oral/inhal7 asma casi fatal en el pasado
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ARC. Consenso ATS.
Uno o dos crit mayores, y dos menores
Qué se entiende por dosis alta de E inhal?DPB > 1260 µgr/d
Bud > 1200Flunisolide > 2000
Fluticasona > 880Triam > 2000
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ARC
En ARC se encuentran mayores niveles de activación inmune, los C no reducen la eosinofilia, ni la activación T, se detectan altos niveles de IL-2, IL-4, e IL-5 en la vía aérea
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Glucocorticoides. Mecanismo de acción
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Unión RGC-ADN
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GCR
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ARC. Porqué no responden?
RC tipo 1=adquirida, baja afinidad por el receptor, y por los lugares de unión con el DNA. Puede inducirse en céls T con IL-2, IL-4Desarrollan ef adversos
95% de los ARC
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ARC. Porqué no responden?
RC tipo 2=primaria, no ef adversos, bajo nº de receptores = “resistencia primaria al cortisol”, afecta a todos los tipos celulares
5% de los ARC
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ARC. Porqué no responden?
Lo más frecuente es que no respondan porque NO TOMAN LA MEDICACIÓN.
Si no existe respuesta pero tampoco efadversos, chequear el CS matutino, y comprobar respuesta a un esteroide depotim
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RGC. Gen.
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RGC. Estructura
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RGC. Activación transcripción
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Interacción RGC/Coactivadores/ADN
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Represión NF κB
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Mecanismos de Resistencia a GC
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ARC. Resumen.
Hay una serie de individuos que de forma primaria=tipo 2, o adquirida=tipo 1, no responden al Tto. con esteroides.
Tipo 1 existe un estado de activación inmune, con Hipersensibilidad frente a IL-2, e IL-4
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ARC. Tipo 1. Hechos.CS suprimido, Cushinguizaciónactivación Texpresión IL-2, IL-4
Fallo para inh la prolif T inducida por PHAFallo para producción de IL-2, IL-4, e IL-5Fallo para EosinofiliaFallo para secrección de monokinas en monocit, y
macrof (IL-8)Fallo para inh respuesta a tuberculinaDecremento de la capacidad unión GR-DNA en
mononuclearestranscripción de AP-1 en PBMCs
expresión GRβ en PBMCs y vía aérea
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ARC. Mecanismos.
Hiperexpresión de AP-1STAT-5GRβ
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GRβ = Marcador de ARC
asma fatalasma nocturnosinusitis cróncolitis ulcerosa
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ARC. Factores favorecedores
►predisposición genética (hiperproducciónIL-4)
►alergenos►superantígenos = enterotoxina B Staf ►neutrofilia
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Evaluación de ARC1 Confirmar obstrucción reversible, y cuantificar severidad.-
a. VEF1, PFE, curva flujo-vol antes y después de Tto. Bdb. Cap pulm total y Vol residualc. difusión CO
2 Considerar otros diagnósticos.-a. EPOCb. Fib quísticac. Disfunción cuerdas vocalesd. SASe. Churg-Straussf. insuf cardiacag. ABPA
3 Investigar problemas concomitantes.-a. Test cutáneosb. TAC senosc. pHmetría/Esofagogastroscopiad. Rx tórax (infiltrados/enfermedad intersticial/bullas)e. Hemograma, IgE antiaspergillus, IgE total
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ARC. Conclusiones.
Hay asmáticos que no responden a esteroides
son pac de alto riesgo en cuanto a mb, y mtatención a osteoporosis►maximizar resto tratamientos►valorar inmunosupresores
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